PBM模式在我国医疗行业中的应用研究

美国PBM药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴核心提示：PBM模式将在我国医保支付改革新机制中发挥重要作用，并面临良好的市场机遇。

本文结合我国医疗改革进程及中国医药集团构建中国PBM商业模式的实践，诠释了信息经济背景下，药品福利管理商业模式的创新以及企业合作共赢的经营理念。

作者：高红玉周利生美国PBM（药品福利管理Pharmacy Benefit Management ）模式有效遏制了医疗费用的快速上涨，获得了良好的社会效益与经济效益。

美国实行医疗保险与医疗机构市场化，运用纯商业的医药制衡机制，通过PBM等第三方服务制衡，降低医疗费用和维护医疗服务质量，供民众自由选择医疗机构与保险机构。

美国PBM 模式对我国医疗支付谈判机制改革具有重要的借鉴意义。

借鉴美国药品费用控制的体制和措施，创新构建中国的PBM商业模式，对解决我国的实际问题，探索实现“医药分开”各种方案提供了一个可行的实践模式。

一、美国PBM公司药品福利管理模式美国PBM模式是由以市场需求为导向的盈利性组织来提供各种中介业务。

发展至今，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。

通过规划，PBM能使服务对象把医疗成本降至最低。

这种PBM公司是专业化医药费用管理的第三方组织。

其业务渗透到医药产品流通的各个环节，将病人、药师（药店）和医生联系起来，协助他们在治疗过程中选择质量好、价格适宜的药物，以便实现既能控制整体用药费用，又不会降低医疗质量的目的，是基于供应链的全面健康质量管理公司，而不是单纯针对病患的健康管理公司。

（一）美国PBM公司的盈利模式药品流通模式是：“ 制药企业——（批发商）——医院（药店）——消费者”；资金链谈判机制是：“ 制药企业——批发商——医院（药店）——雇主/保险支付方——PBM ”，PBM的收费来源包括保险公司（企业）、医药企业折扣、患者差价和信息服务费。

PBM在中国市场空间有限PBM（药品福利管理）的全称是Pharmacy Benefit Managers，主要是指为药品的支付方提供服务和管理的机构。

其主要工具是建立药品目录、保单处理、药店网络管理、对药品折扣的谈判和管理，以及邮寄药品和特药的服务。

自从20世纪60年代以来，美国PBM逐渐在市场取得动能，在2003年后获得巨大的发展。

这主要是因为Medicare Modernization Act得以通过，针对药品的Medicare Part D（Medicare Prescription Drug Coverage）得以创立。

由于Medicare Part D具有较大的处方药体量，而且主要是商业保险公司在经营，PBM获得了很大的增量从而推动了自身市场较快的增长。

历经50多年的发展，PBM已经成为主导药品价格和市场规模的主要力量，这使得其对保险支付的药品成本、医疗网络、治疗可及性和病人治疗的效果都有巨大的影响力。

中国市场与美国市场有着明显的差别，医保一枝独大，商保只占整体赔付比例的4%，自费比例仍然较高。

由于医保拥有药品市场的绝对话语权，如果要发展PBM也主要是依托于医保，其他都难以形成气候。

但PBM在中国的发展并不容易，外资的PBM巨头早已进入中国市场，但大都未能获得市场空间。

内资的主要集中在医疗信息化公司，通过信息化手段来帮助各地政府在医保上进行处方审核以便控费。

但从总体上来看，基本还是概念大于实质，PBM在整体的业务贡献上始终非常小。

与美国相比，中国PBM市场本身受到较多的制约，未来的发展并不乐观，即使在支付方未来强势之后也只可能获得小规模的市场。

首先，以药养医制度是对PBM最大的制约。

PBM的核心是对医生处方进行审核并在保证疗效的前提下进行修改，通过使用价格较低的仿药或者类似的药品来替代处方中较为昂贵的药品，从而在整体上降低医疗费用。

在中国的以药养医的体系下，医生的很大一部分收入来自药品回扣，如果要修改处方势必会触动其核心利益。

2021年PBM医药行业分析报告【2021年9月】第 1 页一、药品福利管理的起源发展 1、药品福利管理的产生与变革上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了GDP的增速。

美国的药品支付体系采取的是第三方支付的方式，但仅仅依靠这种分层共付的方式不能很好地控制日益上升的药品费用，以市场为主导的美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控。

再加上大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。

在这种多重背景下，药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）模式开始出现。

PBM 的发展主要经历以下三个阶段：（1）20世纪60年代末至80年代PBM的出现是因为医保组织报销效率低下，急需信息化管理的需求。

代表企业如AdvancePCS（药品报销卡系统公司）。

在20 世纪70 年代，AdvancePCS 通过为患者提供医保身份认证卡来提高核实的效率，近而提高整个的药品报销系统效率。

从70 年代到80 年代，药品费用和保险费用的增长使得PBM 开始将控费作为公司发展的重点。

（2）20世纪90年代第 2 页网络技术令PBM 看到了网上零售的商机，并通过网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支。

仿制药企业快速兴起，PBM 通过赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费空间。

到了90 年代中后期，PBM的业务已经日趋成熟，由当初重点处理药品赔付申请发展为提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动的药品综合管理机构。

同时，PBM 通过构建电子信息系统，建立了详实的电子药品信息库，以此获得病人的各种数据，并在此基础上协调促进患者、医生、药剂师和支付方的沟通交流。

PBM 通过有效的管理，利用强大的中介作用（对制药企业的议价权）影响着药品的选择。

（3）2000年之后随着管理式医疗的普遍，医疗保健的全面质量管理已成为社会关注的焦点。

【药师心声】来自一位美国药师的分享：PBM公司药师的工作及其对医保行业的重要性药品福利管理即Pharmacy Benefit Management （以下简称PBM），于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。

PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长。

PBM是Pharmacy Benefit Management的缩写，国内有翻译为'药品福利管理'。

这个行业在国内发展时间很短，即使是在美国，从业的药师也只占整个药师队伍的很小一部分，像是我的同班同学中，只有不到5%的药师在PBM公司工作。

由于我国特殊的国情，PBM的发展更面临多重挑战，像是临床数据的搜集，标准化及共享；医院药房的强势地位；商业保险相对弱小的议价能力等等。

但是，伴着医药分开，医疗系统信息化的行业大潮，再加上诸多商业保险利好的政策出台，PBM的春天应该很快会到来。

海虹控股，万达信息，美德医，还有想做中国UHG 的平安保险，这些都是国内的PBM玩家，它们孰强孰劣我不得而知，作为一个在PBM工作的药师，我只想结合自己的经验，谈谈药师在医保这个行业的重要性。

没有哪个国家的医保敢说“不差钱”，也没有哪个保险公司不雇佣精算师天天算计着成本和支出来设计方案，美国的PBM公司愿意高薪雇佣药剂师，就是因为他们跟精算师一样，可为公司节省更多的钱，同时还降低整个社会的医疗成本。

2005年我从中国药科大学毕业后就来到了美国，因为父母是医生，从小在医院长大，原本我是想成为一名在医院工作的临床药师。

后来因缘际会，慢慢对Manage Care有了很大的兴趣，最后如愿进入了美国Top 3的医疗保险公司UnitedHealth Group （UHG）旗下的PBM公司Optum Rx。

指引，从而实现医保资金的利用效率。

海虹模式的期待海虹的业务始于2009年，当时，海虹控股集团与美国ESI集团共同出资成立了益虹国际，PBM业务主要由益虹国际在国内负责开展。

美国ESI集团是北美最大的综合性医药福利管理公司之一，其主要业务包括医疗卫生组织、医疗保险公司、第三方管理机构、雇主单位、工会福利计划、薪酬计划以及政府医疗项目等各方提供医疗管理和服务。

但为规避相关法规限制，今年7月23日，美国ESI集团将其持有益虹国际294万股以1美元的对价转让给海虹，从此，海虹控股持有益虹100%的股份。

据海虹公告，目前海虹还与全国8个地市政府签署试用协议，包括广西柳州、广东佛山等。

因为在美国的广泛应用以及前期较好的成效，海虹与杭州市医保局的本次合作受到整个健康行业人士的关注，毕竟医保资金的运作是促进整个行业发展的最有力源泉。

研究人士认为，如果杭州市医保局能够充分放权，海虹作为第三方服务方，其PBM业务的运营将是现有医院运营的一次“大地震”，医院从药品采购、医生处方、医疗检查、住院、报销等全面受到管制；医疗产品供应秩序同样也将重构。

“这主要取决于双方合作的深度。

”某保险公司广东公司负责人如是说。

也有学者测算认为，仅试点的杭州地区，一年就可减少社保支付10亿元以上。

海虹在公告中仅仅表示，双方正式开始通过合作共建方式完成医保基金智能管理平台的有关项目建设，此项目建设充分发挥公司医保基金智能管理平台中临床知识库的独特作用，不断提升医保机构审核的科学性，建立实时、全程、高效的医保审核体系。

但具体的业务模式医保局方面没有透露更多，海虹董秘办电话接待人士则透露平台尚在建设期，具体模式仍在商讨中。

不过暂时来看，医药企业方面对此尚没有太多担忧，九州通集团有关负责人接受记者采访时表示，尽管国内PBM业务对医药服务和产品供应系统会产生较大影响，但目前国内改革的环境下，海虹和杭州市医保局的合作暂时更可能先在服务平台的建设及维护等技术层面展开，但未来有可能深入。

ＰＢＭ模式在我国医疗行业中的应用研究章　政，才　华，冯　晓（中国银联电子支付研究院，上海　２０００００）［摘　要］我国医疗行业存在许多问题，以药养医机制的存在又加重了医保基金的支付压力，国家迫切希望控制医保费用的支出，避免卫生总费用的无效使用。

因此，文章对医疗福利管理（ＰＢＭ）模式进行研究及国内相关公司试点情况进行了分析，探索ＰＢＭ在国内发展存在的问题，总结ＰＢＭ模式对我国的借鉴意义，从而推动我国医疗健康行业的发展。

［关键词］医药福利管理；以药养医；医疗保险［ＤＯＩ］１０ １３９３９／ｊ ｃｎｋｉ ｚｇｓｃ ２０１７ １５ ０６７１　引　言２００９年，国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。

该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。

医药福利管理（ＰｈａｒｍａｃｙＢｅｎｅｆｉｔＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＰＢＭ）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。

医药福利管理起源于２０世纪６０年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。

它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行ＰＢＭ业务的实践情况及ＰＢＭ公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国ＰＢＭ模式对我国的借鉴意义。

pbm医学名词解释
嘿，你知道啥是 pbm 不？这可不是什么平平常常的医学名词哦！
pbm 啊，简单来说，就像是一个超级厉害的健康大管家！比如说吧，你家里有各种东西需要管理和安排吧，pbm 就像是身体这个大“家”里
的智慧管理者。

咱就想想，你要是身体不舒服了去医院，医生给你开了一堆药，你
知道哪种药性价比最高吗？你知道怎么合理用药才能既治好病又不浪
费钱吗？这时候 pbm 就登场啦！它会帮你去分析、去挑选，就像你买
东西时会货比三家一样，它要给你找到最合适的方案。

“哎呀，那这和我有啥关系呀？”你可能会这么问。

嘿，关系可大了
去了！pbm 能让你的医疗过程更高效、更省钱呢！它能避免一些不必
要的检查和用药，帮你把钱花在刀刃上。

我记得有一次，我朋友生病住院了，那费用蹭蹭往上涨。

后来才知道，如果有 pbm 介入的话，很多不必要的开支都能省下来呢。

这就好
像你原本要走一条弯弯绕绕的路，pbm 直接给你指了条笔直又省钱的
道儿。

pbm 可不只是管药哦，它还能对医疗资源进行合理分配呢！这就好
比一场比赛，pbm 就是那个公正的裁判，让每个选手都能在合适的位
置发挥作用。

总之呢，pbm 是医学领域里非常重要的一个概念，它能让我们的医疗变得更科学、更合理。

难道你不想深入了解一下它吗？
我的观点就是：pbm 对于现代医学的发展有着重要的推动作用，我们应该重视并积极探索它的更多可能性，让它更好地为我们的健康服务。

中国医保：何去何从？摘自中银证券《中国医保之路：敢问路在何方？》PBM（药品福利管理，Pharmacy Benefit Management）是医疗服务中的一种第三方服务。

其主要功能是在医院、药房、药品生产企业和保险机构（包括国家医保、商业保险和雇主医疗福利等）之间提供管理和协调工作，目的是对医疗服务进行有效监督、保障治疗效果同时达到控制医疗费用支出（即医保控费）。

海外的PBM行业主要有ESI模式、UNH模式、CVS模式，今天给大家讲的是ESI模式。

PBM企业会通过大量临床数据的搜集和患者的个人用药史来对医生开具的处方进行审核，在对医疗服务进行监管的同时，为保险公司在一定程度上控制了过度医疗、药品滥用的现象，进而降低了医疗费用的支出增速。

PBM具体涉及的管理环节包括：一、健康管理环节PBM对患者（或受保者）医疗行为的管理是基于对大量病例、处方、药典的大数据基础上的，这是起点。

而PBM业务在医疗结束之后又会通过数以千万的病例数据对每个个体患者定制独自的健康管理方案（尤其是慢性病的患者）。

二、医生诊疗和药品使用环节的监控PBM公司要对尽可能多的处方进行收集，再通过背后的大数据来分析，制定出医生临床诊疗的合理路径以及合理的药品使用规则。

PBM公司将这些使用规则的数据库做成监控软件嵌入到医院的信息化系统中，通过软件来监控医生治疗和药品处方环节，从而减少不必要的医疗开支。

而且这个环节是一个动态的环节：每年新上市的药品、新纳入诊疗指南中的方法层出不穷。

美国各大PBM公司合起来审核的处方高达数十亿张，而每多审核多一张的处方，数据库就会多一个病例，对下一张的审核又会产生影响，保证了PBM对处方的审核是一直处于最新最前沿的状态。

三、药品流通环节此环节是PBM公司盈利的主要方式之一。

在上述2个环节之后，PBM公司通过与各个连锁药房的合作（包括采购协议、入股连锁药房等方式），以及对医药工业企业进行采购议价，来掌控在医疗用药的流通环节（PBM 公司一方面向零售药店或者厂家采购药品，一方面配送药品到患者家中，因此PBM在流通业务中赚的钱既包括采购又包括配送）。

中国PBM业务模式分析PBM（Prescription Benefit Management）指处方福利管理，是指企业为员工提供的处方药福利计划管理服务。

PBM业务主要包括处方药采购、价格协商、药品配送、理赔管理、医药数据管理等内容。

随着医疗保健成本不断上涨，PBM行业风起云涌，成为医疗保健系统中不可或缺的一部分。

中国的PBM业务模式主要包括以下几个方面：1.处方药采购：PBM公司通过大宗采购和谈判，与药厂协商价格，为客户提供更为优惠的药品。

PBM公司可以利用自身的规模优势，在价格谈判中取得更大的优势。

2.药品配送：PBM公司与药房、医疗机构等建立合作关系，将所需药品直接送达客户手中，缩短了取药时间，提高了服务效率。

3.理赔管理：PBM公司与保险公司合作，帮助客户进行理赔操作，简化了理赔流程，提高了效率。

4.医药数据管理：PBM公司通过数据分析和挖掘，为客户提供更加个性化的服务，帮助他们更好地管理自己的健康。

然而，中国的PBM业务模式也存在一些挑战和问题：1.市场认可度不高：PBM业务相对比较新颖，市场认可度不高，客户对PBM模式的理解和接受程度有限。

因此，PBM公司需要加大宣传推广力度，提升品牌知名度。

2.行业规范不够：目前中国的PBM行业缺乏统一规范和监管，容易出现乱象。

PBM公司需要加强自律，确保服务质量和诚信经营。

3.数据安全和隐私保护：医疗数据属于个人隐私范围，PBM公司在数据管理和使用过程中需要加强数据安全和隐私保护措施，确保客户信息安全。

总的来说，中国的PBM业务模式未来发展潜力巨大，但需要面对一系列挑战和问题。

只有不断创新，加强规范管理，提升服务质量，才能在激烈的竞争中立足，为客户提供更好的医疗保健服务。

最终实现医疗保险成本的控制，提高全民健康水平。