长沙市康乃馨护理院护理部工作制度
1.1护理质量管理制度
1.成立由分管副院长、护理部主任（副主任、干事）、楼区主管、管家质控成员（楼
区管家骨干）组成护理质量管理委员会，负责呵护中心护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施督促与管理。
2.由护理质量管理委员会负责制定各项质量检查标准，经养老护理部审定后，组织
质量督促、检查, 发现问题及时纠正并反馈。
3.护理质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，
提出改进措施并反馈到全体管家及护理员。
4.实行护理部、楼区主管一级质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月
抽项查，每季全面查，并有记录。
5.护理质量管理委员会对各楼层，每月组织护理质量互查一次；检查结果在主管例
会上反馈，分析、提出整改意见并记录。
6.主管将每周自查、每月检查的整改意见反馈给各管家，对每周自查问题，进行自
纠、在晨会上讲评，记录备查。
7.当发生重大差错、事故或安全隐患时，护理质量管理委员会必须及时召开会议，
分析原因、讨论补救措施、提出处理意见；总结经验教训、制定新的预防措施。
8.护理工作质量检查结果作为各楼层进一步质量改进的参考和楼区主管考核的重
点。
9.检查内容包括：楼层布局设施、老人房间内的整洁度、老人的“三短六洁”（头
发、胡须、指甲短；皮肤、口腔、头发、手足、指甲、会阴部的清洁）落实情况、老人的健康宣教、管家及护理员的工作职责、工作制度、护理文书质量、应急预案、护理常规、护理流程、护理业务水平、护理质量控制、教学培训、其他。
1.2护理安全管理制度
1.严格交接班制度、差错事故登记报告制度及分级护理制度。对新入园老人的心理、
行为、情绪等应作重点交接班。
2.老人出入园要有登记制度，外出活动要有请假、登记制度，不能自理老人外出时
需要有人陪伴，严防老人走失。
3.加强老人物品管理，定期组织检查，防止危险物品带人居室，发现事故隐患及时
报告，采取措施及时处理。
4.加强巡视，对行动不便、失智及意识模糊的老人要求重点巡视，以防意外。
5.专护、特护老人洗澡应有护理员照料，防止烫伤、跌倒，必要时加床档、保护性
约束。自理老人洗澡，不倒锁房门，护理员巡视、协助。
6.护理单元各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架、扶手、助行设备（如
轮椅的制动装置、安全带是否完整、性能良好，轮胎是否有气等），均应定期检查、保养，若有损坏应及时修理。
7.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
8.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。
1.3责任制管家管理制度
1.在楼区主管的领导下，对所管的老人实行8小时在班、24小时负责制。
2.热情接待新入住老人，作好入园介绍并阐明自己的工作职责。
3.全面了解所管辖老人的情况，工作中做到“四无”、“五关心”、“六洁”、“七知道”。
四无：无压疮、无坠床、无烫伤、无跌伤；
五关心：关心老人的饮食、卫生、安全、睡眠、排泄；
六洁：皮肤、口腔、头发、手足、指甲、会阴部的清洁；
七知道：知道责任制护理老人的姓名、个人生活照料的重点、个人爱好、所患疾病情况、家庭情况、使用药品治疗情况、精神心理情况。
4.重点掌握老人的身体状况、心理动态、护理重点、老人的兴趣爱好，熟悉老人的
主要用药，定期与老人沟通，并与家属通过电话、邮箱等方式定期汇报老人情况，及时整理和书写老人在园情况及身体动态的护理记录。
5.所负责老人房间内环境整洁、安静，各种生活护理服务按护理等级服务要求落实
并达标。
6.对所负责老人的定期健康评估，制订护理计划，定期评价实施效果。
7.进行健康宣教，指导老人合理休息与运动，合理用药。
8.对所管老人的护理员进行业务指导，并检查督促护理员工作。
9.老人出园、住院或转科时，及时写好护理小结。
1.4护理不良事件报告制度
1.4.1定义：
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预料到或通常不希望发生的事件，包括老人在入住期间发生的一切与治疗护理目的无关的事件。如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如老人走失、安全防护情况下的跌倒）等。
1.4.2处理：
1.发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对老人的损害。
2.发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成老人损害的药
品、器具、食物均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定，违反规定者要追究相关责任。
3.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、家属进行其职责范围
以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
4. 护理单元设护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向主管汇报外，
还应由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。楼区主管应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织部门内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。楼区主管将讨论结果、改进意见和方案在一周内报表送至护理部。不论是园外带入压疮或园内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
1.4.3上报：
1.一般不良事件当事人及时报告主管，采取有效措施将损害减至最低程度。主
管24小时内报告养老护理部。
2. 严重不良事件当事人立即报告主管、值班医生或总值班人员，及时将损害降
至最低程度，必要时组织医院医生抢救、会诊等，同时向养老护理部主任、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
3.主管应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织科室全科人
员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报养老护理部，一份留科室保存。
1.4.4处理
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理的有关人员对上报的资料进行分析讨论，提交处理意见。通过讨论，制定整改措施，并组织全体护理人员认真学习。养老护理部应营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件不按规定报告、有意隐瞒的科室和个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及有关规定从重处罚。
1.5压疮登记报告制度
1.发现老人有皮肤压疮，无论是入园后发生还是入园前带来的，均要及时登记上报，
并在护理记录单、护理评估单上做详细描述，注明“压疮的来源”，根据皮肤压疮分期，如实记录于护理记录单中。
2.24小时内通知护理部，由护理部指定人员到科室核查，当日管家交班报告要有记
录。
3.书写皮肤压疮观察记录、换药情况。
4.积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
5.老人转院或出园时，管家应与转院护士及家属认真交接。
6.老人出园或死亡后，及时上报护理部。
1.6保护性约束制度
1.严格掌握保护具应用的适应症，维护被约束着的尊严。实施保护约束时，工作人
员态度和蔼，说明目的，消除老人和家属的恐惧，取得家属同意并签字后方可实施。避免动作粗暴，严禁采取约束来惩罚老人。
2.对被保护约束的老人，应定时喂水喂食，保证足够营养，及时处理大小便，保持
床褥清洁干燥，防止压疮发生。
3.保护性约束措施只能短期使用。约束时必须是肢体处于功能位置，保护带松紧度
适中，经常检查有无肢体发绀、肿胀情况，观察受约束肢体的末梢循环，及时协助被约束者翻身和进行皮肤护理。
4.保证被约束者可随时与养老护理员联系，如呼叫对讲器放在被约束者手可触及之
处，护理人员及时巡视老人，保障被约束老人的安全。
5.记录使用保护具的原因、目的、开始和结束的时间、使用效果及相应的护理措施。
1.7健康档案书写及管理制度
1.健康档案是养老机构为入住老人进行连续性、综合性健康动态观察的基础资料，
是养老机构基础护理的一项重要依据。
2.新入园老人必须在24小时内完成健康评估，并建立健康档案。
3.健康档案应用黑钢笔或水性笔书写，字迹清楚整洁、不得涂改、剪贴，签全名。
应用中文书写，无正式译名的病名和药名等可以例外。
4.老人无特殊情况时，健康记录应每周记录1次，记录老人本周的饮食、睡眠、大
小便、身体状况、心理动态、生活护理情况等；有特殊情况随时记录并签全名，如对老人异常的生命体征、病情变化、特殊心理变化、重要的社会家庭变化、服务范围的调整，均应客观如实记录，记录的时间应具体到分钟。
5.健康档案按规范次序排列整理。
6.老人出园、转院、死亡后应及时将健康档案整理装入档案袋交院办公室管理。
1.8饮食管理制度
1.老人入园后值班管家应主动询问老人的饮食习惯和具体要求并作记录，通知财务
办理餐卡及相关手续。
2.食物应多样化，督促食堂烹饪符合老人需求的食物，食物细软，避免带刺、带骨
类食物，避免煎、炸的烹饪方法。了解老人进食习惯，开展饮食健康教育。
3.老人根据规定的就餐时间统一到餐厅就餐。不能到餐厅就餐的，由食堂送餐员统
一送到房间。
4.餐前协助老人洗手，发放食物要正确，安静进食，注意进餐姿势，观察老人的进
食量和饮食情况。
5.对不能自行进食的老人，协助老人洗手、漱口，帮助老人取合适体位，按实际情
况进行喂食或协助进食。
6.用餐后及时撤去餐具，清理食物残渣，协助老人饭后洗手、漱口，清洁餐具和环
境，做好记录。
7.老人亲属送来的食物，须经值班管家检查同意后方可食用。
8.对于因各种原因不能正常从口进食的老人，按操作规范进行管饲，管饲饮食按要
求制作，保证老人摄入足够的营养素。
1.9医疗会诊制度
1.鉴于呵护中心目前尚未设置医疗部门、配备专职医生；按照相关协商，入住老人
的医疗任务由医院负责，故制定医疗会诊制度。
2.当老人新入园、或有病情需要医生诊查时，正常上班日由值班管家电话通知医院
长期指派医生，准备好老人的门诊病历；如老人病情不属于指派医生专科范围的，则由部门负责人、指派医生电话请诊各科总住院医生会诊，值晚夜班、中班、节假日则由部门负责人、长期指派医生电话请诊，请诊所需科室总住院医生或值班医生，也可电话给医院医务科指派相应医生进行诊治。
3.医生所开出的化验单、检查单及处方，由值班管家负责记账、送检、取药；医生
所开出的治疗则根据本中心的医药条件分别由本中心或医院指定的护理单元负责落实。
4.前来为老人诊治的医生在做完各种处置后，必须按照医院有关规定完成门诊病历
记录、填写会诊及处理意见。
5.值班管家应及时将会诊单、门诊病历、各种检查结果报告单、账单，清理齐备后，
粘贴于粘贴单上并放入老人的健康档案内，不得丢失、遗漏、错放。
6.值班管家要将老人的诊疗情况和结果详细记录；并继续密切观察老人反应，如有
任何变化须随时报告医生。
1.10园区物资管理制度
1.由园区主管全面负责物品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定
人分类保管定期检查，做到账物相符。
2.各类物品指定专人管理，贵重物品每班清查核对，一般物品根据具体情况每周或
每月清点，如有不符应查明原因。
3.管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率，凡因违反
操作规程而损坏物品，应根据赔偿制度处理。
4.护理、康复器械有专人负责保管，定期检查、保养，保持性能良好。
1.11巡视制度
1.为加强入住老人的安全巡查检查工作，严格实施操作规程，加强巡视，确保老人
的安全，特制定巡视制度。
2.对入住老人的安全巡视，发现危险物品及时收缴保存，保证老人的安全。
3.按时巡视，巡视时重点观察老人的思想动态、健康状况，出现紧急情况，及时处
理，及时实施抢救。
4.特Ⅱ级护理，每15-30分钟巡视一次，特Ⅰ级护理，每小时巡视一次，痴呆老人
每30分钟巡视一次，Ⅰ级护理，每小时巡视一次，Ⅱ级护理，每班巡视一次，Ⅲ级护理，每班巡视一次，综合管理老人，每日巡视一次。
5.根据老人病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；根据老人
的护理等级及病情，正确实施基础护理和生活护理，如口腔护理、压疮护理及管道护理等，实施安全措施，按时翻身，提供护理相关的健康指导。
6.每日巡视时做到“三登记”、“一问候”。三登记：登记老人的身体状况、安全检
查情况登记、护理员的卫生清洁登记；一问候：每天对在园老人的一声亲情问候。
1.12查对制度
1.内容：三查：操作前查；操作中查；操作后查；八对：对老人的床号、姓名（包
括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期（批号）。
2.要求：服药、处置时必须严格执行“三查八对”制度。
3.备药前要检查药品质量。水剂、片剂注意有无变质，有效期和批号不符合要求或
标签不清者不得使用。
4.摆药后必须经第二人核对后方可执行。
5.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反
复核对，给多种药物时，要注意配伍禁忌。
6.发药时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
1.13给药制度
1.管家必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方
可给药，避免盲目执行。
2.了解老人的健康情况及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作
用，向老人进行药物知识的介绍。
3.严格执行三查八对制度。
4.做治疗前，管家要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5.用药后要注意观察药物的反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记
录在护理记录单中。
6.用药时要检查药物有效期及有无变质，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法。
8.口服药杯定期清洗消毒备用。
9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向老人做好解释工作。
1.14健康教育制度
1.对入园的老人要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生)、常见病、
多发病、季节性传染病的防治知识等内容的健康宣教。
2.对入园老人应介绍园区的规章制度，如入住须知、请假制度、探视陪护制度、饮
食制度等。
3.介绍园区环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、房
间内电器的使用、公共物品的使用及注意事项、相关工作人员的介绍。
4. 宣教：禁止吸烟，禁用电器，老人不能擅自外出等。
5.进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导，对慢性病的管理及健康教育指
导须有计划、措施并有记录。
1.15老人出、入园管理制度
1.15.1 入园管理制度
1.老人入园必须填写入园申请表，由家属或托养人陪同，携带相关证件（身份证、
户口簿、医保本等）及2张1寸照片，按规定办理入园手续。
2.管家接到入园通知后，不得以任何理由推诿，及时准备好床单位。
3.老人入园时管家热情接待及时通知楼层主管和护理员。
4.协助老人安顿物品，让老人稍事休息，并通知财务为其办理餐卡。
5.责任管家对老人进行入园体查（生命体征、体重，院外医疗记录），并详细记录。
6.请家属阅读《入住知情同意书》、《入住须知》、《探访须知》等文件，然后请家属
签字认可。
7.做好老人入园首次护理等级评定，请家属及护理评定人员在《护理等级评定报告》
上签字认可，并将护理等级告知财务部门。
8.作详细的入园介绍：包括园区及楼层的环境、工作人员、相关制度的介绍，指导
相关设备的正确使用方法。
9.检查入住房间水电表并登记，要求家属在场确认并签字。
10.填写入园体检申请单，并在财务盖章签字。入园第二天，由值班管家安排送老
人作健康体检。
1.15.2 出园制度
1.值班管家获悉老人出园信息后，请家属填写出园申请单，确定出园日期。
2.注销各种治疗、服药、护理卡，整理老人的所有在园资料和记录，统计老人日常
费用（如水电、日常生活用品）门诊医疗费用，填写好出园结算单，并请相关负责人签字，通知财务部门结账。
3.向老人及家属做好出院指导，包括办理出园手续的程序，目前的身体状况，饮食、
活动的应注意事项等。
4.主动征求老人对呵护中心及工作的意见和建议。
5.协助老人整理物品，帮助老人整理用物，并清查房间内配套设施（如三件套、棉
垫、被褥、枕头）等。
6.热情送老人离开。
7.做好床单位及房间的终末料理和消毒工作。
1.16呵护中心值班交接班制度
1.值班人员应遵守呵护中心规定的上班时数与园区主管安排的班次值班，不得擅自
减少或变动值班时间。
2.值班人员应严格遵守各项规章制度，必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”
（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与老人争吵、不接受老人礼物、不利用工作之便谋私利）。
3.勤巡视，了解楼层动态，密切观察老人病情、情绪及心理状态，发现异常及时报
告、及时处理。
4.建立科室《护理交接班报告》和《科室用物交接班记录本》并认真填写，其中工
作动态、老人病情变化及处理结果等；工作动态包括老人总数、入园人数、出园人数、请假人数、住院人数、特殊检查、特殊治疗人数等应由夜班同时填写到专用的《园区周工作动态表》。《用物交接记录本》须记录器誡、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态，及交接者签名。
5.值班人员须在交接班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物
品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，有危重老人抢救时不交接，老人入园、出园或死亡、转科为处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置为做好不交接，物品、药物数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。
6.交接班必须认真，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有老人进行
床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7.晨间集体交接班时，由夜班管家报告危重老人、新入园老人病情、诊断及治疗护
理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
1.17首问负责制
1.首问负责制是指第一位接受来访、来电、来信的工作人员，必须负责接待、解答、
受理或者指引办理有关事项，使之得以及时、有效处理的责任制度。
2.首问责任人对办事人或来电来访者，要使用文明用语，礼貌待人，热情大方，答
复来人来电提出的问题时，既要准确地掌握政策，又要坚持实事求是的原则。
3.来访者提出的办理事项属于首问人职责范围内能够解决的，首问人应及时办理，
一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关咨询。
4.来访者提出的办理事项不属于首问人职责范围内，但是属于本中心职责范围内
的，主动告知有关部门，必要时应为来访者联系有关部门和责任人，对于不清楚、掌握不确切的问题要及时请示有关领导，给予对方一个准确的解答。对于确实解决不了、解释不了或不属于本中心管辖的问题，应耐心向对方说明情况。告知该事项的具体负责部门和联系方式，并尽可能给予指导和协助。
5.全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，不仅要明确自己的岗位职
责，而且要了解有关部门的职能；强化职业道德意识，树立为来电来访者着想、为来电来访人服务的思想，不断改善服务质量，提供办事效率。
护理人员职业防护制度与保健措施 一、护理人员职业防护制度 （一）护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。 （二）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋， 戴口罩、帽子，洗手。 （三）以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手 1 、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。 2 、接触患者粘膜和非完整皮肤时。 3 、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。 （四）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅或为隔离患者治疗 护理时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩穿鞋套等以防感染。 （五）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播（六）及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。 （七）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。 （八）若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。 二、医疗锐器伤的防护措施（一）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。 （二）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤 1 、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；禁止手持锐器随意走 动；禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽：如果必须套回一定要单手操作； 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器； 禁止将针等锐器随手传递；进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤； 7、丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。 （三）发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。 三、化疗防护工作规范 （一）总体要求 1、护理人员到岗前进行岗前教育，并定期接受防护知识培训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。 2、接触化疗药品及做好相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护衣，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应认真洗手。 （二）化疗药液的配置及临床应用 1、配置化疗药须穿隔离衣，戴双层手套、口罩。 2、掰安瓿时用纱布包裹防止药液外溅，融粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。 3、使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4 ，防止药液外溅
护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、 勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
一、消毒隔离制度 医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。
上海护理站管理规定 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
各区卫生和计划生育委员会: 为进一步促进和规范本市护理站的管理，合理配置护理服务资源，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》和《上海市医疗机构管理办法》的规定，结合本市实际，我委制定了《上海市护理站管理办法》，经2016年8月16日市卫生计生委第11次委务会审议通过。现印发给你们，请遵照执行。 特此通知。 上海市卫生和计划生育委员会 2016年9月7日 上海市护理站管理办法 第一条目的和依据 为进一步促进和规范本市护理站的管理，合理配置护理服务资源，依据《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》和《上海市医疗机构管理办法》的规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条定义 护理站是指由护理人员组成的，在一定社区范围内，为长期卧床患者、老人、婴幼儿、残疾人、临终患者和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、健康宣教和其他护理服务的医疗机构。 第三条护理站的设置 护理站的设置纳入各区区域卫生规划，设置标准应符合国家护理站基本标准。护理站在医疗机构执业许可证登记的执业点开展护理工作，也可在所在区范围内开展上门访视、家庭护理和康复指导等社区护理工作。 第四条护理站的执业登记 护理站从事医疗护理执业活动前，应办理执业登记手续。护理站执业登记时，诊疗科目标注为“全科医疗科（社区护理）”，服务方式标注为“其他服务”。支持护理站规模化、品牌化、标准化发展，对涉及重复资质证明材料的可予以简化，方便连锁护理站办理登记注册。对同一设置主体举办的连锁品牌护理站，可加冠同一品牌的名称。 为满足适宜服务半径和护理质量要求，护理站可在所在区范围内设立多个执业点。已执业护理站在所在区内增设多个执业点的，在符合护理站标准并经公示后可办理执业变更登记。 第五条社区卫生服务平台统筹管理
护理质量管理制度 1、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制（成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。
护理人员考评制度 1、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10%,能占30%, 勤10%，绩占40%，突出贡献占10%。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评.在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 &及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。
护理工作制度年卫生部
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第三章护理工作制度 六十八、护理部工作制度（试行） 1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。 3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。 7.在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9.定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士。 10.护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。 11.负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。
六十九、病房管理制度（试行） １．病房护理工作由护士长负责管理。 ２．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 ３．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。 ４．定期征求患者及家属意见，改进病房工作。 ５．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 ６．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 ７．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目， 定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 七十、分级护理制度（试行） １．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生 活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 ２．确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 ３．临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础 护理服务和护理专业技术服务。
1、护理部全面负责全院护理人员得绩效考核工作。 2、护理绩效考核按科室得工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据,绩效考核结果用于每月得科室奖金发放,并与护理人员年终评先,职称晋升、 聘任挂钩。 3、护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及《三级综合医院评审标准(2011版)》为指南,并按以下考核办法实施。 3、1考核层面:护理质量考核分为护理部考核与科室考核两个层面。护理部考 核由护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。科室质量考 核由护士长与护理质控小组成员完成。 3、2考核指标:考核指标共13项(具体内容见考核标准);科室根据护理部考核 标准定出具体考核内容。 3、3考核结果公示:护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报,科室将护理 质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报,以 OA 得形 式分别向科室及个人公示。 3、4质量考核奖惩办法:护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室与个 人,并给以优质护理专项基金奖励。护理部质量考核结果与医院科室绩效 奖金挂钩。 4、根据科室收治病人种类及危重程度,将临床科室分为9级。 5、工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。 6、设立护理工作重点监测指标,实施单项奖惩 参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应得加分; 因护理不当出现医疗安全事件或纠纷,视情节轻重给予相应扣分,取消科室及 责任者得当月评先资格。隐瞒不良事件不报一起扣5分。 5、护士长负责科室绩效奖金二次分配。主要根据护士得能力系数、岗位系数、考核系数(包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试)。
1、医护人员进行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。着装整齐,戴好帽子、 口罩。 2、医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应进行手卫生。当手部有可 疑污染时,先用流动水洗手再进行手卫生。(按六部洗手法操作)。 3、各室消毒隔离措施 3、1保持各室内空气新鲜,每日通风二次;治疗室、换药室、抢救室每日紫外线 消毒照射一次,每次30分钟—1小时,有登记;病室每周紫外线消毒一次,每次30分钟—1小时,有登记(登记使用时间,累计时间,使用人签名)。夏季7、8、9月可进行自然通风,每日2次,每次＞30分钟,做好登记(病室、起止时间、签名)。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,保持无尘,灯管检测合格。 3、2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁,布局规范,区分清洁区与污染 区。 3、3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置,有标记。各类物品按灭菌日期 依次合理有序放置,左放右取。 3、4无菌物品储物柜清洁、干燥,每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦 拭2次。 3、5操作台无尘、无药渍、无多余物品,如有污染要及时清洁处理。房顶、墙壁 无尘、无药渍、无发霉。 3、6无菌包清洁、干燥,无破损,无潮湿,包外有物品名称、灭菌日期、有效日期 (或失效期)、化学指示带(封在开口处)及签名或工号。必须一人一用一灭菌。 高压灭菌得布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天,冬季为14天;环氧乙烷消毒得纸塑无菌包有效期为6个月;高压灭菌得纸塑包有效期为3个月;皱纹纸高压灭菌无菌包有效期为1个月。 4、基本消毒隔离措施 4、1晨晚间护理床单位湿式清洁。使用一次性擦桌布、扫床套,需用250mg/L
目录 一、医院护理部工作制度 0 二、工休座谈会制度 (1) 三、护理人员会议制度 (1) 四、护理考核制度 (2) 五、治疗室工作制度 (3) 六、换药室工作制度 (4) 七、护士站管理制度 (5) 八、护理人员着装管理制度 (5) 九、护理文件书写管理制度 (6) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (6) 十一、新护士岗前培训制度 (7) 十二、护理风险防范措施 (8) 十三、病房护士长职责 (9) 十四、副主任护士职责 (10) 十五、主管护师职责 (11) 十六、护师工作职责 (12) 十七、病房护士职责 (13)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
护理管理制度新2[1]
4、护理人力资源调配方案 （1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。 （2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。（3）区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长协调解决。 （4）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。 5、紧急状态下护理人力资源调配方案 （1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。 （3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。 （4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。 6、各级护理管理人员考核评价制度 （1）考核原则 1）定期考核与随机考核相结合，人才考核应建立定期考核制度。 2）综合考核与单项考核相结合。 3）领导考核与群众评议相结合。 4）学历与能力相结合。 5）定量考核与定性考核相结合。 （2）考核内容 主要包括德、能、勤、绩4个方面。 1）德： 政治立场坚定，拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；关心国内外大事，积极参加政治学习；坚持原则，敢于同各种违法乱纪现象做斗争；大局观念强，
病房管理制度 1、病房由护士长负责管理。 2、保持病房整洁、舒适、安全,避免噪音,工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病房陈设,室内物品与床位要摆放整齐,固定位置,精密贵重仪器有使用要求并专人保管,不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会,征求意见,改进病房工作。 5、保持病房清洁整齐,布局有序,注意通风。 6、医务人员必须按要求着装,佩戴有姓名胸牌上岗。
治疗室工作制度 1、保持室内清洁,每完成一项工作,既要随时清理,每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外,其她人员不得在室内逗留。 2、器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接手续。 3、各种内、外药品分类放置,标签明显,字迹清楚。 4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管,严格交接班。 5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危险药物单独存放,超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6、严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服、带工作帽及口罩。 7、干缸无菌持物钳,每4小时更换。 8、已用过的一次性注射器、输液器等,应放入黄色医疗废物专用包装袋内,按感染性废物处理,不得反悔治疗室。 9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 10、定期进行空气与无菌物品采样培养,每日使用紫外线消毒,并有登记签名。 11、打开的无菌液体,需继续使用者,需注明打开时间,仅限于当班内使用(有效期不超过8小时)。
无菌技术操作原则 1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的人群流动,防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。 2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。 3、无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必须存放于无菌包或无菌容器内,无菌物品一经使用后,必须再经无菌处理后方可使用,从无菌容器中取出的物品,虽未使用,也不可放回无菌容器内。 4、无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期,并按日期先后顺序排放,以便取用,放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下,保存期以一周为宜,过期应重新灭菌。 5、取无菌物品时,必须用无菌钳(镊)。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染,即不可使用,应更换或重新灭菌。 7、一套无菌物品,只能供一个病员使用,以免发生交叉感染。
一、查对制度 （一）、医嘱查对制度 1、录入医嘱后，应做到班班查对。 2、录入医嘱者与查对者均必须签全名或盖章。 3、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿。 5、整理医嘱后，必须经第二人查对。 6、护士长应每周总查对医嘱一次。 （二）、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。 三查： 备药前查、备药中查、备药后查。 八对： 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 2、备药前要检查药品的质量、注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕。有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物，给药前询问有无过敏史。使用毒麻、限剧药品时，要经反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 5、发药或注射时，如病人提出疑问。应及时查清，方可执行。
（三）、输血查对制度 1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，并查血袋有无裂痕。 2、查输血单与血袋标签上的姓名、血型、库血号是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 3、查病人床号、姓名、住院号、血型、库血号及血量。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。 5、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。 （四）饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。 2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开饭时在病人床前再查对一次。 二、值班、交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。 2、每班必须按时接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未交接清楚前，交班者不得离开岗位。 3、值班必须在交班前完成各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交代，与交班者共同做好工作方可离开。白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等以便夜班工作。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者负责。
一.临床科室护理工作制度 1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am，4PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。 一般病人每天问大、小便一次。 2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护理为红色， 二级护理为**，三级护理可不设标记），病危病人一览表上用红色“?”表示。 3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。 4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。 5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。 二.值班交接班制度 1、每班均应准时交接班，接班者提前10-15分钟到达科室，阅读交班报告本、体温本， 在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。 2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文件记录单，处理 好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。 3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械，以便夜班 能顺利地工作。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清应立即查问，接班时间发现问题应 由交班者负责，接班后再发现问题，应由接班者自行负责。 5、白班交班报告由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、诊治情况，如果进修护士或护生书写交班报告，带教护士或护士长要负责修改并 签名。 6、交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，晨会后陪同日夜班护士重点巡 视危重病人和新病人，并安排护理工作。 7、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、 病人床头要看清）。 8、交班内容 （1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检查处置的病人病情变化，同时要注意情绪波动、不安的病人。 （2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、重点标本采集及各种处置完成情况，对尚未 完成的工作，应向接班者交待清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪病人有无褥疮及基础护理完成情况。 （4）查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。 （5）点清物品，对常备、急救、贵重药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登 记。 （6）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。 三.查对制度 (一)、医嘱查对制度 1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。 2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。
众倚护理站规章制度 一、基本公共卫生服务 （一）健康教育及健康促进制度 1.基本公共卫生服务由分管副总专职负责，健康教育网络健全，积极组织医务人员参加市企事业保健协会业务培训，提高医务人员素质。 2.有健康教育年度计划、总结。 3.健康教育基本容为：疾病防治及一般卫生知识的宣传教育，心理卫生教育，健康相关行为干预等。 4.定期开展健康教育活动，每季度至少一次，（健康教育活动可以为卫生宣传栏、电子屏幕宣传、卫生宣传日、卫生知识讲座、咨询服务等）做好留样及记录建档工作。 5.积极开展爱国卫生活动，做好除害灭病工作。 （二）预防保健工作制度 1.协助上级部门建立健全本单位医疗保健网络， 2.积极开展，督促，检查，指导本单位爱国卫生和健康单位活动，组织宣传普及卫生知识，健全各种卫生制度，做好除害灭病工作。 3.承担本单位多发病，慢性病，传染病的预防工作，做好疫情报告工作。 4.负责本单位员工的职业健康检查工作，做好职业健康检查后“医患见面”和督医、督诊工作及职业健康检查资料归档整理工作。 5.负责本单位无偿献血组织落实工作，做好无偿献血志愿者队伍组织工作。 6.做好本单位医疗网点消毒及医疗废物处理、督查工作。
（三）建立职工健康档案制度 1.单位定期组织职工职业健康检查，定期组织女工妇科职业健康检查。 2.职业健康检查后设置职工健康档案，了解职工健康动态，以便开展健康管理及慢病防治工作。 （四）慢性病管理制度 1.对职工的慢病防治管理工作做到年初有计划，年底有总结。 2.有专职或兼职的医师管理。 3.对心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、精神病等，要建立慢性病专册登记。做好定期随访、阶段小结和疗效分析工作。 4.做好卫生宣教工作，每年至少有2次慢病知识讲座或其他宣传活动。 （五）女职工保护和计划生育工作制度 1.认真执行计划生育政策。 2.积极开展计划生育咨询、技术指导和宣传教育工作。 3.建立健全计划生育各项资料，及时掌握计生工作动态，杜绝计划外生育。 4.认真做好女职工预防保健工作，定期组织女职工妇科职业健康检查，做好妇科疾病的随访。 5.认真执行女职工的“六期”（青春期、新婚期、孕产期、哺乳期、婚育后期、更年期）保护制度。 （六）食品卫生管理制度 1.有专职或兼职人员管理。
目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
护理工作制度 一、病人入院接待制度 （一）急诊病人 1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 2、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。 3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。 4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。 6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。 （二）平诊病人 1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续。 2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。 3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。 4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。 5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。 6、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。 7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人
入院评估、首次护理记录和入院介绍。 二、病人出院制度 （一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。 （二）分管病人护士作做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。 （三）取得出院结帐清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。 （四）整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。 （五）清理床单位用物，进行终末消毒处理。 三、病人饮食制度 （一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。 （二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。 （三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。 （四）冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。 （五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。 （六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。 四、病人健康教育制度 （一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。 （二）坚持因人施教、患者参与。针对患者及家属的健康教育需求选择教材，制定
护理工作管理制度（１） 十一、护理排班制度 排班是预先对某段时间的工作所做的安排，护士长至少应在排班实施前一星期公布，以便护士做好安排，确保护理工作的正常有序进行。 1、排班原则 ①以病人护理需要为中心，保证护理质量 ②能级对应，合理比例，确保工作效率 ③以岗设人，弹性排班，紧急情况适当调整 ④公平公正，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要 2、排班要求 ①由护士长根据病人情况，工作需要进行科学排班。 ②护士严格履行职责，坚守岗位，完成医院规定工作时间，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上，公休假、探亲假原则上不能跨年。 ③任何人不得擅自更改班次，如需调整，必须由护士长更改。排班生效后原则上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在24小时前提出。换班人员应对换班全过程负责（换班者应找与自己工作能力相等或较高，工龄相同且愿意换班者）。 ④请求安排休息日（调休或工休）需在排班生效前提出。原则上不予以连续调休，连续调休期间不享受周休。 ⑤遇到周末或节假日护士长应在常规排班的基础上安排主管护师（或高年资护师）作为加强力量，以确保护理安全。 ⑥节假日期间排班表应按规定提前上交护理部。 3、夜班制度 ①凡被医院聘用的护士，在取得护士执业资格证书并经考核合格后方可独立上岗，并按规定参加夜班工作，夜班天数、工作情况与考核、评优、晋升挂钩。 ②护理人员夜班天数（坐班）原则上规定：39岁以下≥90天/年；40~44岁≥50天/年；45~49岁≥30天/年，45岁以下护士长每年值夜班数≥12个。科室可根据病区人员情况自行调剂。 ③原则上50岁以上的护理人员不值夜班（不包括睡班），特殊情况，按院部及有关规定要求（如哺乳期
第一章护理行政制度 第一节护理质量管理制度 1．医院实施护理部、医院护理质量管理委员会、：科室护士长和质控小组四级护理质量监控管理。 2．医院护理质量管理委员会下设护理质量管理办公室及护理质量督导组， 主要负责医院护理质量的日常组织和协调工作，以及制定护理质量控制方案、组 织实施护理质量管理检查监督、标准制定和修改、资料汇总分析、质量体系维持 等工作。· 3，科室护理质量管理工作由各科护士长负责组织开展。 4．医院护理质量管理委员会及科室护理质量控制组应根据国家及军队有关 要求，结合本院工作实际和具体条件，制定护理质量控制方案，内容包括护理质 量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等，并组织实施。 5．护理部及各科室定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全 体护理人员积极参加质量管理活动。 6。医院护理质量督导组和科室护理质量控制组定期进行护理质量检查分 析，针对问题，提出对策，改进工作。 7．建立、健全登记及统计制度。科室和护理部建立护理质量检查分析登记 本，护理部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况. 8．护理质量的检查结果与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审 内容。 第二节护理总值班制度 根据医院管理规定及要求，为全耐口强护理质量管理，制定总护士长值班制度。1．为加强护理业务指导，及时处理护理疑难问题，设护理总值班员。 2．值班员由护理部副主任及总护士长承担；每周轮流1次。 3．负责陪同值班院首长查房，了解护理工作存在问题或好人好事。 4．协助处理突发、紧急事件，并及时上报护理部主任。 5．现场指导危重病人抢救工作及疑难护理技术操作。 6，负责处理值班期间护理投诉或纠纷。 7，值班者负责每周组织总护士长内部交流会。 8．做好交接班及值班记录。 第三节护理排班制度 L护士长负责科室护理人员的工作安排。按照每周工作五天、每天8小时 的原则进行排班。 2。排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。 3，办公及总务班相对固定人员，以保证工作质量和物资管理有序。 4．上8—4等连班者，安排1小时的进餐时间。 5．中、夜班遇有病事假等，原则上将下一班次人员提前。 6．每周上班满3天休息1天，满5天休息2天。 7．护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排
护理工作管理制度三篇 篇一 护理工作管理制度一、消毒隔离制度医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。 诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。 冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除
一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。 紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。 【监督检查】设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领
护理工作制度与岗位职责
1.
2.流程规范管理。 3.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工 作人员外，其他人员不许在室内逗留。 4.干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌1次。 5.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感 染性废物处理，不得返回治疗室。 6.无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。 7.注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用 者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用。 病房管理制度 1.病房护理工作由护士长负责管理。 2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说 话轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。 4.定期征求患者及家属意见，改进病房工作。 5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定 期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 病房药品管理制度 1.病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员 不得擅自取用。 2.根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序 编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应定专人管理，负责领取及保管。 3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。药瓶
标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。 4.凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基 数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。 5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房， 以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。 防范患者跌倒/坠床管理制度 1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。 2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。 4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。 5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。 6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。 7．病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。 8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。 9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。