下肢浅静脉曲张的外科治疗进展

下肢浅静脉曲张的外科治疗进展笪 波,宋海屏通讯作者:宋海屏,男,教授,硕士生导师,研究方向:血管外科,E m ai:l ahays hp@(安徽医科大学第一附属医院血管外科,安徽合肥 230022)摘要:下肢浅静脉曲张是血管外科常见疾病,传统的手术治疗效果肯定,但创伤大、影响美观、恢复较慢。

近年来,随着外科手术方法的改进,特别是微创技术的发展,出现了许多新的治疗方法。

如激光治疗、腔内电凝、射频消融、透光旋切等。

我们可以根据病变的不同情况来选择不同的手术方式。

本文就下肢浅静脉曲张的外科治疗进展作一综述。

关键词:下肢静脉;曲张;治疗下肢浅静脉曲张是外科最常见疾病之一。

张培华[1]等曾调查60777人,发现患有下肢浅静脉曲张者5200人,其患病率为8.56%,全国标准化发病率为8.80%,男、女患病率分别为10.72%和5.89%。

下肢浅静脉曲张常见因长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等诱发,浅静脉曲张早期可无明显自觉症状,后期可出现患肢酸胀、麻木、乏力、沉重感,站立时浅静脉迂曲、甚至蜷曲成团,一般以小腿和踝部明显,严重时可出现足靴区皮肤色素沉着、破溃出血、溃疡形成、血栓性静脉炎等。

下肢浅静脉曲张是常见的临床症状,可由许多病因引起,常见病因可分为三类:(1)血液逆流型,可以由深静脉、交通支静脉、隐股静脉的瓣膜功能不全导致静脉血液逆流,下肢静脉高压而产生浅静脉曲张。

(2)回流障碍型,因近端血管受压或血管腔阻塞造成静脉血回流障碍,导致下肢静脉高压,常见有:静脉血栓形成后综合征、布 加综合征、Cocket 综合征等。

(3)其他原因:动静脉瘘,先天性发育异常(如K T 综合征)等。

因此要想成功地治疗下肢静脉曲张,首先要明确病因,并针对不同情况采取相应的治疗方法。

本文就血液倒流所致的下肢浅静脉曲张外科治疗进展综述如下。

1 非手术治疗非手术治疗的主要适应证是:(1)症状轻微者(2)妊娠期妇女(3)全身情况较差不能耐受手术(4)术后复发者。

1.1 渐压式弹力袜(Co m pression S tock ings) 利用循序减压的原理,使用弹力绷带或弹力袜压迫下肢曲张的浅静脉,帮助静脉血液回流以减轻症状。

P artsch H [2]研究结果显示穿弹力袜(压力为10~20mmH g )能够缓解症状。

1.2 硬化剂注射疗法(Sc leroth erapy ,ST ) 1853年Cassa i g ness 首先提出。

通过注入硬化剂刺激静脉内膜产生炎症反应,继而血栓形成、机化、管腔闭塞,消除曲张的静脉[3]。

S T 主要用于术后残留的曲张静脉或局部复发,亦可用于局限性静脉曲张的治疗。

传统的硬化剂有鱼肝油酸钠、高渗葡萄糖溶液等,近年来十四烃基硫酸钠(STD )和乙氧硬化醇(po li docano l)等泡沫硬化剂广泛应用于临床,通过与空气混合产生泡沫,可以增加硬化剂与静脉壁的接触时间和面积,4倍于传统硬化剂的效果[4]。

ST 操作简单、无需住院、费用较低、近期疗效尚好,但有较高的复发率,且有深静脉脉血栓形成和肺栓塞的危险。

2 传统手术治疗2.1 大隐静脉高位结扎剥脱+交通支静脉结扎术(L inton 手术) L inton 术是治疗大隐静脉曲张的经典手术,1891年T rendelenburg 首先应用大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张,1938年L inton 又将交通支静脉结扎术应用于临床一直延续至今,适用于所有血液倒流所致的浅静脉曲张。

近年有学者[5,6]采用保留大隐静脉部分属支的改良方法治疗大隐静脉曲张,亦取得较好的临床效果。

L i nton 手术治疗效果肯定,但切口多、创伤大、影响美观、有一定的并发症发生,如隐神经损伤、切口感染、血肿、深静脉血栓形成及罕见的肺栓塞[7]等。

随着内镜技术的发展,1985年由H aue r [8]等首先将内镜下交通支静脉离断手术(sub f ascia l endo scop ic pe rf o ra tor surger y ,SEPS)应用于临床,具体方法是:患者仰卧屈膝位,于胫骨粗隆下9~10c m 、胫骨内侧3c m 处作一1.2c m 的皮肤切口,切开深筋膜后置入T ro ca r 于筋膜下向远端钝性分离,置入腔镜,另外在切口内后侧5c m 处作同样切口,互相贯通,置入超声刀;分离筋膜下疏松组织,筋膜下CO 2充气,维持15mmH g 压力,用超声刀切断交通静脉,直到内踝上方,向前达胫骨,向后达中线。

SEPS 术后恢复快,切口选择远离病变区域,有效减少了感染、皮肤坏死和伤口延期愈合等并发症的发生。

SEPS 术后仍然存在一定的复发,其原因可能是虽然结扎了现有的瓣膜功能不全的交通支,但术后仍可有新的瓣膜功能不全交通支出现[9]。

另有逯景辉,胡三元等[10]报道的腔镜筋膜外交通支离断术(epif ascia l laparoscopic perforator surgery ,ELPS),在下肢深浅筋膜之间操作离断交通支,治疗14条肢体,取得与SEPS 手术相似的结果,由于病例较少且随访时间偏短,临床还有待进一步观察。

2.2 经皮连续环形缝扎术(percu tan eou s con tinuous circu m sutu re ,PCCS) PCCS 是1983年由我国学者陈国锐等首先报道[11],术前由术者标记曲张静脉,术中行大隐静脉高位结扎及曲张静脉隔皮缝扎。

由于其操作简便、创伤小、美容效果好、费用低等优点,特别受到基层医院医生的欢迎。

但PCCS 因缝扎不易完全、容易遗漏、术后容易复发、术后有比较剧烈的疼痛等缺陷[12],其应用受到一定限制。

2.3 点式剥脱术(Point enucleati on ,PE ) 1994年由符伟国等报道,手术时将大隐静脉主干及其属支高位结扎,剥除其主干,对小腿无法抽剥的曲张静脉则采取多个小切口,将病变血管用止血钳拉出,小切口、可不予缝合。

术后弹力绷带加压包扎止血,患者早期下床活动。

该术式操作简便,无需特殊器械,在各级医院广泛应用。

PE 创伤小、曲张静脉剥除彻底、手术效果好、术后恢复快。

Sche lti nga M R [13]等采用点状剥脱术治疗92例大隐静脉曲张患者取得良好的治疗效果。

国内报道较多,均取得了较好的临床效果[14~16]。

3 深静脉瓣膜重建手术1968年K istne r 提出了原发性下肢深瓣膜功能不全(P ri mary deep venous i ns uficiency ,PDV I)的全新概念,认为PDV I 是下肢浅静脉曲张的重要原因,因此下肢静脉曲张的手术发生了724 安徽医药 AnhuiM ed ical and Pharmaceu tical Journa l 2010Jun ;14(6)很大变革,针对PDV I的瓣膜重建手术引起了众多学者的关注。

3.1 深静脉瓣膜成形术(valvu l op lasty) 1968年由K i stner 首先提出血管腔内瓣膜成形术。

手术需切开静脉行静脉瓣膜的修复,易导致内膜损伤致术后深静脉血栓形成。

随着血管镜技术的发展,在血管镜直视下行静脉壁外瓣膜修复术应用于临床后,手术的准确性大大提高,并减少了深静脉血栓形成几率。

其主要适应证是K istner分级在 ~ 度且深静脉通畅者[17]。

此术式近期疗效尚好,但由于修复后的瓣膜对承受血液逆流的压力较差,远期疗效不佳。

3.2 瓣膜包窄术(i nd irect va l vu lop l asty) 1972年由H a ll berg首先报道,其原理都是通过将原本扩大的静脉管径缩小,使相对关闭不全的静脉瓣膜的游离缘得以重新靠拢,从而阻止血液逆流。

其适应证主要是:K istner分级在 度以下,瓣膜瓣叶游离缘无严重受损,深静脉通畅,无下肢深静脉血栓形成病史。

值得注意的是,自体静脉和阔筋膜作为环缩材料存在挛缩和变性可能,人造血管材料不会发生挛缩和变性,疗效较满意。

该手术操作较简便,易于推广。

3.3 自体带瓣静脉段移植术(V al ve transp lan tati on) 将含1对健全瓣膜的静脉段移植于股浅静脉近端以阻止血液倒流。

该术式主要应用于:DVT继发的深静脉瓣膜功能不全;严重的瓣叶病变,采用其他方法不能改善瓣膜功能者。

本术式取材困难,操作较复杂,移植段静脉可因缺血发生退行性病变,且术后易形成血栓,远期疗效不能肯定。

3.4 腘静脉肌袢代瓣手术(sub stitute va l ve at the pop liteal ve i n) 1963年由P sthak i s首先提出,系在腘窝部将股二头肌和半腱肌肌腱形成 U 形肌袢,置于腘动、静脉之间,随着肌袢的松弛和收缩促进静脉血回流,后有学者改用半腱肌作肌袢以延长肌袢长度取得了满意的效果。

本手术只有在逆行造影时,造影剂倒流至膝关节以下者才宜实施。

由于手术不侵及血管本身,术后很少发生静脉内血栓形成。

对深静脉瓣膜重建手术的作用和疗效评价一直存在着分歧。

多数学者承认K i stner理论,认为浅静脉手术联合深静脉瓣膜重建手术,有利于改善临床症状和溃疡愈合,提高远期疗效。

也有学者对此持怀疑甚至反对的态度,提出许多有深静脉返流病人,仅行大隐静脉抽剥,术后即有大多数患肢深静脉返流消失,因此主张对此类病人仅作浅静脉手术,而深静脉瓣膜功能重建手术,应待浅静脉手术疗效不佳时再进行。

4 微创治疗随着医疗设备的迅速发展和人们对手术美容要求的不断提高,大隐静脉的微创治疗在过去10年中迅速发展并成为主要的治疗方法。

常用的方法有:腔内激光、腔内射频消融、腔内微波固化、导管电凝等。

4.1 腔内激光治疗(Endovenou s L aser Treattnen t,EVLT) 1998年由Bone首先将EVLT应用于临床,其原理是通过光纤传导热量破坏静脉内膜使静脉壁纤维化而闭合大隐静脉主干,激光发射时光纤头部的直接热损伤,温度可高达729 ,其穿透距离仅为0.13mm,具有最小穿透和最小损伤的特点,仅仅造成与纤维头部接触处静脉壁内膜灼伤碳化;同时激光发射时,115J能量使周围的血液沸腾,将脉冲能量转化为热能,造成大面积的血管内膜损伤及内皮细胞的变性、坏死;而引起血管腔内血栓形成[18]。

具体方法是:用5 F导管鞘从大隐静脉近端插入,直至不能插入。

从导管鞘内插入激光导丝,在激光光源的引导下退出导管鞘。

激光功率设置为12W左右,以脉冲时间为1s、间隔1s,激光纤维后退速度约2~6 mm s-1边发射激光边退,直至完全退出。

局部曲张静脉,可进行多点穿刺激光治疗。

一般常规做高位结扎手术,美国M ayo医疗中心[19]报道在未作大隐静脉高位结扎的病例中可出现股静脉血栓。