经皮肾穿刺造瘘术在膀胱造瘘中的应用（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：蔡定海，付歆颖，陈清禄，王云涛，曹玉梅
【摘要】目的探讨经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘中的临床效果。
方法对我院采用经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘的20例临床资料进行分析。
结果麻醉简单，切口微小无须缝合，操作时间明显缩短，损伤小，并发症减少，可满足各种治疗目的，效果满意。
结论经皮肾穿剌造瘘术进行膀胱造瘘效果良好，并发症减少，患者及临床工作者容易接受。
【关键词】经皮肾穿剌造瘘术；膀胱造瘘术
我院于2007年6月开始将经皮肾穿剌造瘘技术运用到膀胱造瘘临床操作上，发现除能达到膀胱造瘘的各种治疗目的外，其操作简便，损伤小，并大大地减少了并发症及患者的痛苦，更有利于后期恢复，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年6月至今，共收治各种因素导致需作膀胱造瘘患者20例，年龄53～92岁。
其前列腺增生并发急性尿潴留，无法留置尿管9例；
前列腺增生导致慢性尿潴留，肾功能不全，短时间无法进行手术2例；前列腺增生留置尿管出现睾丸、附睾炎后改膀胱造瘘1例；年龄过大合并多脏器疾患不能手术，作永久性膀胱造瘘3例；因膀胱、前列腺及尿道手术后，作暂时性尿液转移4例；尿道狭窄导致尿潴留1例。
1.2 操作方法
选耻骨联合上约2cm处为穿刺点，使用1%利多卡因5ml局部麻醉后，根据麻醉注射针穿刺深度初步估计皮肤到膀胱深度。
切开皮肤约0.5cm，使用肾穿刺针垂直皮肤缓慢进入，深度一般为5～7cm，进入膀胱内有突破感并明显觉阻力下降，拔除穿刺针内芯有尿液不断流出可证实已进入膀胱内。
放入斑马导丝并多盘绕数圈于膀胱内防止脱出。
拔出穿刺针，以导丝引导顺序使用F818筋膜扩张器扩张通道，到F18筋膜扩张器时可反复多次扩张使周围组织适当减少阻力或使用16F筋膜扩张器及外鞘，拔除筋膜扩张器，导丝引导16F气囊尿管可顺利进入膀胱内，见尿管内尿液引出证实尿管进入膀胱内，将其送入膀胱内约10cm拔除导丝及外鞘，气囊注入盐水15ml,回抽尿管使气囊按压于膀胱内瘘口处，无须伤口缝合。
1.3 结果
20例患者中，操作时间均在10～20分钟内结束，切口直径约0.5cm,均未行缝合，术后尿管引流通畅，患者无不适感觉，疼痛程度轻微，活动自如。
尿液经尿管旁基本无外渗，伤口无感染。
效果满意。
2 讨论
耻骨上膀胱造瘘术是泌尿外科常见手术方式，因其操作技巧相对简单，适用范围较广泛，目前仍被大多数医院在临床中广泛应用。
但其也存在很多缺点［1］并引起泌尿医生关注，因而各种改进的造瘘方法亦在探索中，例如:膀胱穿刺造瘘、微创膀胱造瘘术［1］等。
我院根据实际情况将经皮肾穿剌造瘘技术应用在膀胱造瘘操作上，经实践表明其具有明显的优点。
（1）麻醉简单：常规膀胱造瘘术多采用腰麻，即使采用局麻因手术切口较大，且深部肌肉及膀胱组织分离过多，也可导致麻醉效果欠佳，患者疼痛程度明显。
我院术式则因切口小，对内部组织损伤少，在局麻条件下即可顺利进行手术。
特别是针对同时合并其它脏器严重疾患的老年患者，减少了麻醉风险，患者更容易接受。
（2）切口微小、无须缝合：常规膀胱造瘘术为了良好地暴露膀胱，切口一般长5～8cm［2］,皮肤最少需要缝合3针以上，但我院采用的术式切口与筋膜扩张器扩张宽度有关，而最大18F筋膜扩张器形成的切口也仅仅0.5cm左右，放入气囊尿管能良好嵌于通道内，周围基本无渗尿，无须缝合切口。
（3）组织损伤小：通过穿刺针、导丝建立皮肤到膀胱内通道，筋膜扩张器仅仅是单纯不断钝性扩大造瘘通道，故周围肌肉、膀胱的损伤不明显，出血极少。
（4）伤口感染的可能性大幅度下降，愈合满意：传统膀胱造瘘术切开膀胱时尿液外流明显污染切口，缝合膀胱切口后周围也仍会有少量尿液外渗，一般还需要在耻骨后放置橡皮引流条，这些均增加了感染的可能性。
若患者年龄大体质差或合并糖尿病等因素，感染的发生甚至不可避免，伤口经久不愈。
而我院术式在穿刺及扩张、置管过程中外流尿液均少，
切口小且紧密与尿管接触，尿液不会积蓄在耻骨后间隙内，使感染发生机率大幅度下降。
（5）操作更简单、迅速：一般来说只要膀胱适当充盈穿刺均不困难，进入膀胱有一定突破感。
操作中适当注意穿刺深度不要过深损伤盆腔脏器，只要观察到尿液由穿刺针孔不断流出即可肯定已进入膀胱内。
置入斑马导丝可适当多在膀胱内盘绕防止脱出。
顺序沿导丝使用筋膜扩张器扩张避免暴力造成假道等，一般均能顺利置尿管，操作时间短，在10～20分钟内即可结束手术。
（6）能良好地达到治疗目的：曾有资料报道使用硬膜外导管代替造瘘管［1］，笔者也曾见外院使用深静脉穿刺导管引流尿液，或在膀胱穿刺造瘘术中配合的相应尿管，但以上导管因其管径偏细,仅仅单纯引流尚可。
而对于防止尿路感染或膀胱出血、前列腺尿道手术后出血，正常尿管引流不满意等情况，需要通过膀胱造瘘管进行持续或间断冲洗时，以上导管因其管径过细、容易被血块、分泌物阻塞导致冲洗不畅则很难达到治疗目的。
而16F尿管则完全可以满足上述要求，如果加压冲洗膀胱内积血，效果也会更加满意。
3 结论
目前微创泌尿外科发展突飞猛进，经皮肾镜技术也已确切运用到更换膀胱造瘘管失败时的补救措施中［3］。
虽然目前仍有部分医院因缺乏经皮肾穿剌造瘘技术器具无法进行该手术，但随着泌尿微创技术的不断扩展，该术式的优点将越来越凸显出来并在临床上广泛应用。
【参考文献】
［１］刘大为，刘冠华.微创膀胱造瘘术［J］.中国现代医生，
2007，45：54.
［2］程继义，董胜国，辛钟成.实用外科手术彩色图谱［M］.上海：第二军医大学出版社，2002.102～104.
［3］郭建桥，罗旭，高静娟，等.经皮肾镜技术在泌尿外科造瘘管更换失败中的应用［J］.贵州医药，2007，31：330～332.。
