经皮肾穿刺造瘘术福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。
本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。
1历史1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。
随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。
2定义随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。
3方法X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。
311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。
因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉。
312穿刺入路:常规选择12肋缘下肩胛下角线与腋后线之间的区域为进针区域,通过肾后外侧经肾实质进入收集系统,避免直接刺入肾盂。
因为直接穿刺肾盏在扩张时易损伤肾血管,通道的建立亦难于成功。
若为结石患者为取石而行PCN者,结石在肾盂的选择经下盏或中盏进入,结石在中盏的选择直接穿入,上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道。
313显示收集系统:31311B超引导:收集系统有明显积水时,B超能清晰显示其断面。
但收集系统扩张<2cm者B超准确稳定地显示收集系统断面的难度明显升高,穿刺难度也明显升高[7]。
31312X线透视下引导:进行穿刺前要辨认穿刺目标,需要显示收集系统。
显示的方法有两种:(1)静脉肾造影,手术时从静脉注入造影剂,待肾脏收集系统显影。
此方法方便,但在肾功能不正常时显露不清,而且显露时间较短。
(2)输尿管逆行插管注入造影剂,能清楚显示收集系统并适当扩张,有助穿刺成功,并可根据需要多次重复注入造影剂,将收集系统显示清楚[8]。
314建立经皮肾穿刺造瘘通道:在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口,用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统,取出针芯,见有尿液流出为穿刺成功。
将导丝经针鞘插入肾收集系统,最好能进入输尿管内,这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。
放置好导丝后,退出针鞘,扩张穿刺通道后留管。
扩张操作注意以下几点:(1)由手术者操作,一手轻拉固定导丝,使导丝保持一定张力,一手执筋膜扩张器进行扩张。
助手仅协助固定导丝和递送。
(2)筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。
(3)筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。
(4)筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出[4]。
4X线透视引导和B超引导优缺点比较X线透视引导的优点是:定位准确,图像清晰。
缺点是:仅能提供平面图像,上下位置关系精确,但前后位置关系基本上靠经验来确定;需注射造影剂显示肾集合系统,这对肾功能损害的病例有一定的风险;X射线对人体健康的影响较大;X线定位需要X线C臂机,这在一定程度上限制了PCN术在临床上的开展。
B超定位经皮肾造瘘术临床早有报道[9],优点是:能清晰显示肾脏的上、中、下盏,能同时显示结石和结石所在的积水小盏;B超在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据;能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性,减少了穿刺扩张通道的失血量;对人体健康无损害。
缺点是:与X线定位相比, B超定位图像清晰度不如X线图像,对技术要求较高;对无肾积水的肾结石的病例,B超定位穿刺较困难;不能清晰显示扩张器尖端,容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[10,11]。
5适应证511尿路梗阻:PCN最主要的适应证是泌尿系梗阻,结石、肿瘤、医源损伤等是引起梗阻的常见原因。
多数患者就诊前对梗阻一无所知,直至出现氮质血症或泌尿系统感染、败血症才引起重视,或偶然体检影像学发现[1,6,12,13]。
PCN 不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复,而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超测量肾皮质厚度,动态监测其形态和功能变化,以指导进一步治疗。
对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间[14],对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者,P CN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流[15]。
512积脓或肾积水感染:病人常有腰痛、发热和影像学梗阻表现,尿路结石占梗阻原因的50%以上,易患革兰阴性杆菌败血症,首要的问题是尿液引流。
PCN的作用在于:引流脓液或积水,引流液培养直接获得重要的细菌学信息以指导治疗,控制感染,抢救、保护肾功能[16]。
临床上常见急性梗阻性脓肾,尤其是老年患者全身情况差,容易迅速发生感染中毒性休克,PCN以微创的形式迅速解除感染的威胁,为二期手术提供条件和依据[17]。
513尿外渗或尿瘘:尿外渗和尿瘘存在时,尿液的通畅引流或完全性的尿流改道是减少外渗、促进瘘口愈合的关键。
某些肾、输尿管损伤可能由于各种原因未能一期处理,形成尿囊肿或尿瘘,肾盂穿刺造瘘引流是其处理的第一步,也是非常重要的一步[18]。
514进行其他操作或内镜检查[6]:51411经皮肾造口取石:PCN是经皮肾镜、输尿管镜取石必不可少的技术和术前准备,国外一些专科医院50%的PCN用于取石。
51412向集合系统内注入药物:用于某些肾、输尿管结石的溶石治疗及灌注卡介苗治疗上尿路移行上皮肿瘤等。
51413其他:不适宜行逆行输尿管插管或逆行输尿管插管失败时的输尿管置管,以及取异物,如断裂或移位的输尿管导管。
515出血性膀胱炎的尿流改道:移植肾的PCN与自体肾的应用大体一致,有时P CN可以作试验性治疗,用于鉴别梗阻或者排异反应引起的肾衰。
概括起来PCN适应证包括:尿路梗阻合并或无合并感染、结石、内镜或其他操作前准备、药物灌注或化疗、尿流改道。
6禁忌证[2,19]PCN的禁忌证为:难以纠正的严重的凝血机制障碍(肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭);脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20cm以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3~4周才可以进行手术;疾病晚期或濒死。
如患者并有严重的代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒应予纠正,以免心律失常或心脏停搏等。
患者的年龄并不是限制P CN的因素。
PCN用于小儿甚至婴儿也有相当高的安全性。
有报道1组平均年龄314岁,最低体重12kg的小儿,在镇静麻醉下成功地完成PCN而没有严重并发症[20]。
7并发症及处理一般来说,PCN比较安全,手术死亡率约为012%。
根据预后将并发症分类,重要者为导致须住院治疗,或延长住院时间,提升护理级别,永久后遗症或死亡;次要者为除重要并发症外按医疗程序须住院观察者[19]。
重要并发症发生率约为4%,次要并发症发生率约为15%;二者加在一起发生率约为19%[6]。
711出血、肾周血肿、血尿:PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,多数在1周内消失。
穿刺时选择肾相对无血管区,可以在很大程度上降低出血发生率,而且造瘘管本身对肾组织的压迫可以限制出血。
若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30~60min,出血一般可自行停止。
极少数病人由于血管损伤发生严重出血,需要输血、选择性血管栓塞,甚至手术止血。
部分病人可出现肾周血肿,因一般无症状和进展,故不需要特殊处理[1,12,13]。
对于有穿刺指征的病人,仅有凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常并不会导致出血发生率的明显增高,除非合并活动性肝脏疾病、凝血功能障碍、近期使用华法令和肝素、血小板低于100@109/L[21]。
遇到这种情况需先改善肝功能、凝血功能、停用华法令和肝素、提升血小板后方可施行PCN。
712感染、发热:施PCN术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。
引致发热的原因除因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。
发热一般在48h内消退。
PCN术前有必要预防应用抗生素。
713与导管有关的并发症:PCN术后1周之内,窦道未形成之前,造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入,所以此期间务必加强造瘘管的护理。
此外,造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。
一般3个月左右须更换导管1次。
714损伤邻近脏器:胸膜损伤可造成气液胸。
在12肋下穿刺造瘘极少发生气、液胸,除非穿刺针进入过高。
在呼气末闭气后入针可减少胸膜损伤的机会。
即使经过胸腔,只要术后置合适的造瘘管,仅有少量气、液进入胸腔,均可自行吸收。
腹腔脏器损伤主要有肠和肝脾的损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。
术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。
尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。
术中密切观察病人全身情况和腹部情况,及早发现和处理并发症,必要时须开放手术。
715肾集合系统穿孔和撕裂伤:肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。
如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,置双J输尿管支架和肾造瘘管即可。
716肾脏穿通伤:通常保守治疗可以止血,若出血严重,病人生命征出现早期变化,须尽早开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术。
717肾动静脉瘘:可介入放射行选择性肾动脉栓塞术,效果良好。
718肾盂输尿管连接处狭窄:可以行开放性肾盂成形术[10],也可以3~6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。
719尿外渗:多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。
