２００８年１１月第２５卷第１１期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２Ｑ ：
非酒精性脂肪性肝病治疗策略 贾继东 白启轩 ［中图分类号］Ｒ５７５．５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１—９０５７（２００８）１１－０７３３－０３ ［关键词］非酒精性脂肪性肝病；治疗 非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是指除外酒精和 其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性 脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂 肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）和 肝硬化。在欧美等发达国家，ＮＡＦＬＤ发病率可达到 ２０％～３０％，在亚太地区成人ＮＡＦＬＤ患病率亦达到 １２％～２４％，而且目前仍呈上升趋势。ＮＡＦＬＤ具有潜 在进展性，约１０％～１５％的非酒精性脂肪性肝炎患者 可以发展为肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌 。 。目前认为 ＮＡＦＬＤ属于代谢综合症累计肝脏的表现，胰岛素抵抗 和遗传易感性与其发病关系密切。因此，治疗也主要 是针对相关危险因素进行干预。 非酒精性脂肪性肝病治疗策略 ＮＡＦＬＤ的主要死因为代谢综合症相关肿瘤和动 脉硬化性心血管事件，单纯因为肝脏疾病致死者几乎 作者单位：１０００５０北京，首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 ・７３３・ ・综述与讲座・
仅见于非酒精性脂肪性肝炎并发肝硬化的患者。因 此，ＤＡＦＬＤ主要治疗策略着重于阻止疾病的进展，祛 除引起代谢综合症的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗及 血脂紊乱等。具体措施包括：（１）加强健康教育，提倡 良好的生活习惯，低热能、低脂、低盐饮食，戒烟酒； （２）纠正ＮＡＦＬＤ相关危险因素：控制体重、血糖、血 压，调整血脂；（３）避免“二次打击”，减轻肝脏负担； （４）肝移植治疗终末期肝病。 非酒精性脂肪性肝病治疗前的评估 １．明确是否存在相关危险因素，并证实ＮＡＦＬＤ 的诊断； ２．评判ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨ的肝脏脂肪变性程度，特 别是炎症和纤维化程度； ３．全面了解代谢综合征累及的其他器官的病变 状态； ４．其他：对包括家族史、环境因素、生活方式改变、 相比，且以往国内对ＮＡＦＬＤ的关注不够，ＭＲＳ目前尚 没有进入实际临床应用阶段，但我们相信，由于具有一 些无法比拟的优势，它最终会取代ＣＴ成为ＮＡＦＬＤ诊 断和治疗评估的主力。 参 考 文 献 ｆ １】Ｇｒａｉｌ＂Ｍ，Ｙａｎｕｋａ Ｍ，Ｂａｒａｚ Ｍ．ｅｔ ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ ｏｆ ａｔｔｅｎｕａ— ｔｉｏｎ ｉｎ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｖｉｄｅｏ ｉｍａｇｅｓ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈ ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ ｉｎ ｄｉｆｆｕｓｅ ｄｉｓ． ｅａｓｅ．Ｉｎｖｅｓｔ Ｒａｄｉｏｌ，２０００，３５：３１９－３２４． ［２］贾春梅，康春松，刘素香．均匀性脂肪肝的超声组织定征研究．中国 超声医学杂志，２００２，１８：９３８－９４０． ｆ ３ Ｒｙａｎ ＣＫ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＬＡ，Ｇｅｒｍｉｎ ＢＩ，Ｍａｒｃｏｓ Ａ．０Ｈｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｏｐｓｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗｏｒｋｕｐ ｏｆ ｌｉｖｉｎｇ ｄｏｎｏｒｓ ｆｏｒ ｒｉｇｈｔ ｌｏｂｅ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓ． ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｌｉｖｅｒ Ｔｒａｎｓｐｌ，２００２．８：ｌ１１４—１１２２． ［４］Ｊｏｙ Ｄ，Ｔｈａｖａ ＶＲ，Ｓｃｏｔｔ ＢＢ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｓ ｂｉｏｐｓｙ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ？Ｅｕｒ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ ２００３；１５：５３９－５４３ 【５ ＰａｍｉｌｏＭ，Ｓｏｔａｎｉｅｍｉ ＥＡ，Ｓｕｒａｍｏ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｓｔｅａｔｏｔｉｃ ａｎｄ ｆｉｂｒｏｕｓ ｃｏｎｔｅｎｔ ｂｙ ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９８３，１８：７４３－７４７． ［６］赵虹，李彬祥，张利中，等．ｃＴ定量诊断脂肪肝的实验研究．中华放 射学杂志，１９９７，３１：８３６－８３９． ［７］贺文，钱林学，赵继学，等．ＣＴ定量诊断脂肪肝的临床研究．中华放 射学杂志，２００１，３５：８２９—８３１． ［８］徐芸，王振豫，宋燕，等．ＣＴ图像的面罩式覆盖法对脂肪肝脂肪浸 润的定量分析及临床意义．中华消化杂志，２０００，２０：４２２． Ｊ ９ ｆ Ｒｉｃｃｉ Ｃ，Ｌｏｎｇｏ Ｒ，Ｇｉｏｕｌｉｓ Ｅ，ｅｔａ１．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｉｎｖｉｖｏ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｓ— ｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｆａｔ ｃｏｎｔｅｎｔ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｌｉｖｅｒ．Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，１９９７，２７：１０８． ［１０］邹强，孙西河，王滨，等．脂肪肝ＭＲ定量诊断的试验研究．中国临 床医学影像杂志，２００１，１２：１８０—１８３． ［１１］王南，漆剑频，董慧，等． Ｈ—ＭＲＳ和ＣＴ在非酒精性脂肪性肝病诊 疗中的应用研究．放射学实践，２００７，１２：１３２２—１３２５． １２ ｊ Ｓｚｃｚｅｐａｎｉａｋ，Ｌ．Ｓ．，Ｅ．Ｅ．Ｂａｂｃｏｃｋ，Ｆ．Ｓｃｈｉｃｋ．ｅｔ ａ１．Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎ— ｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ ｓｔｏｒｅｓ ｂｙ Ｈ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ：ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ｉｎ ｖｉｖｏ．Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ，１９９９．２７６（５ Ｐｔ １）：Ｐ．Ｅ９７７－９８９． １ １３ ＩＴｈｏｍａｓ ＥＬ，Ｈａｍｉｌｔｏｎ Ｇ，Ｐａｔｅｌ Ｎ．ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｉｃ ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ ｃｏｎｔｅｎｔ ａｎｄ ｉｔｓ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｂｏｄｙ ａｄｉｐｏｓｉｔｙ：ａ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｐｒｏｔｏｎ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ ｓｔｕｄｙ．Ｇｕｔ，２００５，５４：１２２． １４ Ｖｕｐｐａｌａｎｃｈｉ Ｒ，Ｃｕｍｍｉｎｇｓ ＯＷ，Ｓａｘｅｎａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ａｍｏｎｇ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃ，ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ，ａｎｄ ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｓｔｅａｔｏｓｉｓ：ａ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｌｉｖｅｒ ｓａｍｐｌｅｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｍｅｎｔｅｒｏｌ，２００７．４１：２０６－２１０． （收稿日期：２００８—１０—１０） （本文编辑：杨泽平）
1 什么是非酒精性脂肪性肝病？
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。NAFLD分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致，营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病，高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性NAFLD范畴;而营养不良，全胃肠外营养，减肥手术后体重急剧下降，药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性NAFLD范畴。
基本知识
医保疾病：否
患病比例：15%
易感人群：无特殊人群
传染方式：无传染性
并发症：高脂血症
治疗常识就诊科室：内科消化内科
治疗方式：药物治疗
治疗周期：3-6个月
治愈率：60% 2 常用药品：强肝片复方二氯醋酸二异丙胺片
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（4000——10000元）
温馨提示忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、生蒜、胡椒粉等。
1 综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五” 国家中医药管理局中医肝病协作组将 NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论•癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。
1. 对病因的认识
1. 1饮食失节
饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物
中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。
只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。 2 随着经济发展，人们进食的食材、烹调制作方法、配料都发生了较大变化。现代的粮食主要是精细粮，而且烹调制作方法上以油炸、油炒为主，进食肉蛋奶等高热量食物增多。由于长期过食肥甘厚味，影响到了脾冑的正常运化功能，超过了脾胃的运化能力，脾失健运，水谷精微不能输布转化为营卫气血，反成痰浊膏脂积聚于体内。如果蕴结于肝，肝气疏泄不利，气血瘀滞，发为NAFLD。《素问•生气通天论》中就从利害角度论述了 “五味”与“五脏”的关系，五味既可以充养五脏，也可以损伤五脏。《临证指南医案•湿》提出：“湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”。《医学入门》指出：“善食厚味者生痰”。《本草经疏》谈到“好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为”。都论述了饮食中肥甘厚味过多易于产生痰湿。痰湿积聚于肌肤则表现为超重、肥胖，痰湿、湿热内积于肝脏发展为NAFLD。
非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）为西方发达国家最常见的肝病，累及约20%～30％的普通成人。众多研究表明，脂肪肝亦已成为亚太地区的重要肝病，社区成人NAFLD患病率波动于10%～45％之间，这与北美的流行病学资料大致相似。尽管NAFLD的患病率因调查对象的年龄、性别、种族组成以及诊断标准的不同而有差异，但在过去的15年间亚太地区NAFLD的患病率增长迅速且预计将来仍会进一步增加，这与当地营养过剩、肥胖、2型糖尿病以及代谢综合症的患病率增加趋势相一致。
来自中国、日本和韩国大样本的社区调查显示，NAFLD与内脏性肥胖、胰岛素抵抗以及代谢综合症关系密切。这些研究均发现年龄、性别调整后的肥胖症的患病率与NAFLD患病率变化趋势相平行，并且东南亚成人NAFLD与代谢综合征享有共同的种族易感性。然而欧洲成人肥胖标准并不适用于亚洲人群，只有使用亚太地区成人肥胖（特别是内脏性肥胖）的诊断标准才能充分显示代谢危险因素与NAFLD的相关性。亚洲地区NAFLD患者肝组织学改变同样包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）到肝硬化和肝癌整个疾病谱。有限的研究资料表明，亚洲人NAFLD的自然史与欧洲人群基本相似。
本指南提出了亚太地区NAFLD的工作定义，并制定了NAFLD的初步评估及治疗原则的临床建议，而同期发表的系列综述则从循证医学角度说明和解读指南。所有这些都旨在提高亚太地区临床医生对脂肪性肝病的早期诊断及其防治水平。
一、工作定义
鉴于NAFLD的病理诊断通常难以获得，为此从科学研究和临床实践需要出发亟需制定NAFLD的工作定义。
推荐1A 具备以下3项腹部超声异常发现中的两项以上者可诊断为脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。对于排除其他损肝因素[特别是过量饮酒（折含乙醇量男性每周>140g，女性每周>70g）和相关药物]的脂肪肝患者，需高度怀疑NAFLD可能。
