抗结核病药 PPT课件

从性和安全性。
04 抗结核药物超说明书用法 的未来发展趋势和建议
超说明书用法的监管政策和指导原则
要点一
严格监管
要点二
指导原则明确
针对超说明书用药，国家和地方政府应制定严格的监 管政策，确保医生在超说明书用药时必须遵循科学、 合理、安全的原则。
制定明确的指导原则，规范医生在超说明书用药时的 行为，如要求医生必须充分了解药物特性、确保患者 知情同意等。
医生和药师在超说明书用法管理中的责任和角色
医生责任
药师责任
医生应当严格按照超说明书用法的评估标准 和流程，对患者进行个体化评估，确保超说 明书用法的合理性和安全性；同时，医生应 当积极参与超说明书用法的监测和管理，及 时报告和处理相关的不良反应和事件。
药师应当对超说明书用法进行严格的审核和 监督，确保医嘱的合规性和合理性；药师还 应当提供患者用药教育和指导，帮助患者正 确理解和使用超说明书用法，提高用药的依
基于临床实践和专家经验的超说明书用法建议
临床实践为基础
医生在超说明书用药时，应结合自己的临床实践经验 ，确保超说明书用药方案符合患者的实际情况，提高 治疗效果。
专家经验借鉴
医生可参考专家共识、指南等文件中的建议，制定合 理的超说明书用药方案。同时，保持与同行专家的交 流与合作，共同提高超说明书用药水平。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
共识的目的和意义
安全有效用药
通过制定超说明书用药的专家共识，指导医生合理、安全、有效地使用抗结核 药物。
弥补说明书不足
由于药品说明书往往不能及时更新，共识可以弥补这一缺陷，反映最新的临床 用药经验和研究成果。
共识的更新背景和过程
更新背景

全世界约三分之一的人群感染了结核分枝杆菌，《2012年全球结核病报告 》显示，在2011年有870万新发病例， 140万人死于结核病
活动性结核与潜伏性结核
新发TB病例来自潜伏性结 核感染人群
潜伏性结核感染（hidden epidemic）人群数量巨大— —“定时炸弹”
活动性TB – 全球每年900万新发病
５．结核菌素试验 检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核
病。对儿童、少年及青年的结核病诊断 有参考意义。不能区分自然感染或是卡 介苗接种的免疫反应。 方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处， 0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性 短斜面针头和和1cm注射器。
肺结核诊断
５．结核菌素试验 48—72小时观察及判断结果。测量硬结
的横径及纵径，平均直径（横径+纵径） /2。 ＜4mm为阴性 5—9mm弱阳性 10—19mm阳性 ＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋 巴管炎为强阳性
肺结核诊断
５．结核菌素试验
阴性反应结果的儿童，一般表明未受过 结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。
ＴＳ）
我国疫情
高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 递降率低 中青年患病多 地区患病率差异大 实施ＤＯＴＳ项目的地区患病率低
结核分枝杆菌
种属 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 人型、牛型、非洲型和鼠型４类。
生物学特性
１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标 本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、 棒状。
２．传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、 大声谈话产生微滴排到空气中传播
结核病在人群中的传播
３．易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫 困、居住拥挤、营养不良有关。婴 幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑 制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或 人工感染。山区及农村居民移居城 市易感。

二线抗结核病药
对氨基水杨酸(PAS) 常与其他抗结核病药合用，可延缓耐药性的产生。现主要与一线 抗结核病药合用治疗结核病。胃肠道反应多见；经肾排泄时易在尿 中析出结晶而损害肾脏。
丙硫异烟胺 临床主要与其他抗结核病药联合，用于一线药物治疗无效的患 者。以胃肠道不良反应较多见；也可致周围神经炎及肝损害。
抗结核病药
本章主要内容
第一节 疾 病 概 述 第二节 代 表 药 物 第三节 治 疗 方 案
学习要点
掌握常用抗结核病药（一线药物）的抗菌特点、临 床应用、不良反应及用药护理。
熟悉抗结核病药的应用原则。
第一节 结核疾病概述
结核病
结核病是由结核分枝杆 菌感染引起的一种慢性传染 病，可累及全身组织和器官 ，以肺结核最为常见。
第二节 抗结核病代表药
异烟肼（INH，雷米封）
【药动学特点】
口服吸收好，1～2h血药浓度可达高峰，并迅速分布于 全身组织和体液中，易透过血脑屏障和细胞膜，并能渗透 到关节腔、胸水、腹水、肾脏、纤维化或干酪化的结核病 灶及淋巴结中，且易渗入细胞中。大部分在肝脏中代谢成 无活性的乙酰异烟肼和异烟酸，代谢产物及少量原形药物 经肾脏排泄。
吡嗪酰胺(PZA)
吡嗪酰胺单用易产生耐药性，但与其他抗 结核药物联用无交叉耐药性，所以临床上主 要与其他抗结核药物联合使用，是联合用药 的重要成分。
吡嗪酰胺的不良反应较多，这也是其不单 用的原因。如长期、大量使用可发生严重的 肝脏损害，出现转氨酶升高、黄疸甚至肝坏 死。此外尚能抑制尿酸盐排泄，诱发痛风。 所以吡嗪酰胺联合用药时还可以使不良反应 明显减少。
【抗菌作用】抗菌谱广泛
利福平抗菌谱广与异烟肼不同：包括结核分枝杆菌、麻 风杆菌、G+尤其耐药金葡均有效、对部分G-、病毒、沙眼 衣原体也有效。其抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖DNA 的RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成而产生抗菌作用，对人 体及动物细胞内的RNA多聚酶则无影响。

治疗
• 国家对肺结核病的治疗费用实行“收、减、 免”政策
• 对咳嗽、咳痰可疑结核病人实行免费痰检 （痰涂片）检查，对肺结核病人提供免费 的由世界卫生组织制定的统一化治疗方案 所需的抗结核药品。
治疗
• 1.药物治疗 • 首先药物治疗，主要作用在于缩短传染期、
降低死亡率、感染率及患病率。对于每个 具体患者，则为达到临床及生物学治愈的 主要措施，合理化治疗是指对活动性结核 病坚持早期、联用、适量、规律和全程使 用敏感药物的原则。
有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药， 亦不可随意间断用药； • （5）全程 乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满 疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照 上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。
抗结核药品
• 异烟肼（H）：全效杀菌药，是各类型结核病和结核病 预防治疗的首先。
传播途径
• 结核病是呼吸道传染病，结核杆菌会在肺 结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时从呼 吸道棒出，漂浮在空气中，特别是有咳嗽 症状的排菌肺结核病人，其传染性最大， 是最主要的传染源。健康人吸入了漂浮在 空气中的结核杆菌就有可能感染上结核病。
传播途径
• 控制结核病传播最有效的措施是尽早发现 病人并进行积极有效的治疗。通过药物杀 死病菌，降低和消除传染性。此外，病人 不要当面对他人咳嗽、打喷嚏、大声说话， 必要时用手帕捂住口鼻，不要随地吐痰， 居室门窗常开，保持室内通风和空气新鲜。
考价值。 • 5.胸腔积液检查 • 腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与
癌性胸腔积液鉴别时有意义。
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/28
★ 影像学检查
• 胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段，可 判断肺结核的部位、范围、病变性质、病 变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

11
为了省钱，他不敢去大医院，去了私人门诊。 每次去医生都给他打点滴并开了好些药，两个月 后觉得症状好转便不再去看了，因为他已经花掉 了3000块钱。他开始更加拼命地干活，伙食上也 更加节省。没想到一个月后那些症状又重新出现 了，他又到了私人诊所。就这样治治停停，一共 花了1万多块钱，可身子越发虚弱。不得已，回到 了家乡。在妻子的劝说下，两人来到了县结核病 定点诊疗单位，他很快被确诊为肺结核。县里的 大夫说抗结核药免费，只需要掏钱买点保肝药就 可以。经过8个月的治疗，只花了几百元就痊愈了。
25
6.不规律服药有哪些危害？
• 漏服药、间断服药可能会产生耐药或导致死亡。
9
有关结核病的实例
10
例1：今年40岁的张某在外地打工。他做的是 码头搬运工，工作虽然苦，但是钱还是不少。这 年刚开春，他开始咳嗽，吃了不少感冒药也不见 好。他以为是夜里着凉，反复感冒，也没在意。 后来，他觉得一天比一天疲乏，不得不减轻了搬 运量。有一天工歇时他感到喉咙一阵发痒，忍不 住一阵阵剧烈咳嗽，最后竟然咯出一口鲜红的血 来。这下顺福喜慌了神，不得不去看病了。
结核病防治知识和 预防控制措施
1
内容
1.结核病的危害 2.有关结核病的实例 3.结核病知识及预防控制
2
结核病的危害
3
• 我国目前的结核病病人数量居世界第二位，是世 •
界上22个结核病高负担国家之一。 世界卫生组织已将我国列为耐药结核病“特别引 起警示的国家和地区”之一。
• 我国结核病患者80%分布在农村地区，63.8%的
• 20世纪90年代，全球结核病疫情回升的主要原因
•
为： （1）对结核病的忽视：由于发达国家结核病控制 的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望， 放松了结核病控制工作，削减机构、人员和经费。 而发展中国家尽管疫情严重，但无足够的力量支 持结核病防治工作。 （2）移民和难民增加：来自结核病流行严重地区 的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已 经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重 了当地的结核病的流行。

临床药动学
• 抗菌机理 特异性地抑制细菌DNA依赖性的 RNA聚合酶。 • 抗菌作用 • 1. 抗结核杆菌：与INH相当。低浓度抑菌， 高浓度杀菌，且由于穿透力强，对细胞内、 外的结核杆菌均有作用。 • 2. 广谱：对革兰氏阳性菌、和阴性菌有较强 的抑制作用。对某些病毒和沙眼衣原体也有 效。 • 3. 麻风杆菌：抗菌作用强、快。
• 疗效高、毒性小、方便、价廉，首选药 • 口服吸收快而完全，分布广泛，容易渗入 病灶 • 对结核分枝杆菌有高度选择性杀菌，抗菌 力强 • 单用易产生耐药性，耐药菌致病力降低
作用与作用机制
• 作用： • 异烟肼对结核杆菌有强大抗菌作用，体外实验兼 有抑菌和杀菌活性。最低抑菌浓度为0.025～ 0.05g/ml，本品对生长旺盛的结核杆菌有强大的 杀菌作用。它易于渗入细胞内，故对胞内的结核 菌有很强的抗菌作用。本品对实验性结核病疗效 极佳，明显优于链霉素。 • 作用机制： • 分枝菌酸是结核分枝杆菌所特有的重要成分，异 烟肼作用机制可能是抑制结核菌菌壁分枝菌酸的 合成，从而使细胞丧失多种能力而死亡。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不良反应
• 较大剂量或长期应用可 如果不同时应用维生素B6,每日 可见各种皮疹、发烧、粒细胞减少、嗜 剂量在6 mg/kg时，周围神经炎发生 致肝细胞损伤、黄疸，严重者 不良反应发生率与用药剂量有关，一般治 酸性白细胞增多、血小板减少和溶血 率约为 20% 。应用维生素 B6 有防治 疗量时发生较少，有报道 2000 名用药患者 出现多发性肝小叶坏死、甚至引 作用。这可能由于 INH的结构与维生 性贫血。溶血性贫血多发生于葡萄糖 中的发生率为 5.4% 。 起死亡。服用本品的病人中约 素 B6 类似，竞争相同酶系统妨碍维 6磷酸脱氢酶缺乏的个体。用药期间 有12 %出现转氨酶升高。用药 1.神经系统反应 治疗量可见头痛头晕，服 生素 B6 吸收，或二者结合促进排泄， 期间应每月检查肝功能，肝病 用维生素 B6可对抗。 可能出现与抗核抗体（ antinuclear 导致维生素 B6 缺乏所致。预防性应 者慎用。肝损伤机制尚不清， 2.肝损害 出现转氨酶暂时性升高，伴有黄 - antibody ）有关的脉管炎，停药 用维生素 B6 可防止周围神经炎及其 可能由于INH的代谢产物乙酰肼 疸。用药期间定时检查肝功能。 后可消失。 它神经系统功能异常的发生。 与肝脏蛋白质结合引起肝坏死 3.过敏反应 偶见皮疹、药热、粒细胞减少 有关，故快乙酰化者可能更易 等 受损。

9
抗结核病药（antituberculosis drugs)
• 20世纪30年代：休息、营养饮食、自身抵抗力 • 30-50s：疗养+物理方法，压缩肺组织 • 1944年：链霉素--结核杆菌 • 1945年：链霉素用于临床 • 1950s`：异烟肼等化疗药--新时代 • 1970s`：利福平，短程化疗 • “全程督导短程化学治疗”（DOTS）
药过早等以免影响疗效。
43
抗麻风病药
麻风病是由麻风分枝杆菌引起的慢性传染性疾病， 其病变主要损害皮肤、黏膜和周围神经。中晚期 病变可累及眼、耳、咽喉及肝、脾等。
44
氨苯砜
(二氨二苯砜，DDS) 1. 抗菌作用
➢对麻风床应用 ➢治疗各型麻风病的首选药。 ➢患者服用3～6月后，症状即可改善，粘
50
各种癣菌
新型隐球菌 白色念珠菌
三.抗真菌药
浅部真菌病 头癣 体癣 指甲癣
深部真菌病 脑膜炎 肺炎
心内膜炎
灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪康唑
两性霉素 咪唑类 三唑类
51
灰黄霉素(griseofulvin)
作用机制
给药途径 不良反应
渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干 扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵 入，对各类癣菌有抑制作用 口服有效，外用无效 与青霉素部分交叉过敏 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用
膜病变好转，皮肤及神经损害恢复。细 菌完全消失需1 ～ 3年，瘤型患者细菌 消失则需要较长时间，需终生用药。
47
4. 不良反应
➢溶血性贫血、紫绀和高铁血红蛋白血症： 较常见葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者容 易发生
➢麻风反应 治疗早期或剂量增加太快会出现麻风症状 加剧
48
➢ “砜综合征”：治疗早期或药物增量过快引起， 表现为麻疹样或猩红热样皮疹，严重者出现高热， 剥脱性皮炎、肝坏死性黄疸、淋巴结肿大、蛋白 尿等，应立即停药。

大剂量→头痛、头晕、兴奋、视神经炎， 严重出现中毒性脑病和精神病。
原因：
与维生素B6 结构相似，使维生素B6 排泄 ↑→GABA↓→CNS过度兴奋。
同服维生素B6 可防治。
2.肝脏毒性
致肝损，严重者→肝小叶坏死甚至死亡。
3.其他
过敏反应：药热、皮疹、粒细胞缺乏、血 小板减少、再生障碍性贫血等。也可能致脉管 炎及关节炎综合征。
单用可产生耐药性，与其他抗结核药无交 叉耐药性，常联合用药。
【临床应用】 用于肺结核及肺外结核。 与异烟肼和利福平合用于初治患者； 与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者； 特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效者 。
【不良反应】
连续用2～6 月→球后视神经炎，表现为 弱视、视野缩小、红绿色盲。
偶见胃肠道反应、过敏反应及高尿酸血 症。
【体内过程】
口服或注射均易吸收，并迅速分布于全身 体液和细胞液中。
大部分在肝脏内乙酰化为无效的乙酰异烟 肼和异烟酸，少部分以原型从尿中排出。
乙酰化代谢速度分：
快代谢型（t1/2 平均为70min） 50% 慢代谢型（t1/2 约3h），慢代谢者肝中乙 酰化转移酶含量偏低。 26%
【临床应用】
对各种类型的结核病患者均为首选药物。
对结核杆菌、麻风杆菌和G+球菌特别是耐 药金葡球有强大抗菌作用；
对G-如大肠、变形、流感杆菌等，以及沙 眼衣原体和某些病毒也有抑制作用。
低浓度抑菌，高浓度杀菌，对结核杆菌疗 效与异相当。
单用易产生耐药。
【体内过程】
口服吸收快、完全，食物可减少其吸收， 应空腹服药。
分布于广，包括脑脊液、结核空洞、痰液 及胎盘。
毒性大，疗效较差。主要用于对“一线抗结核 药”产生耐药患者或与其他抗结核药配伍使用 。