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胆道解剖与生理一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。
肝内胆道：包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；肝外胆道：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管（图46-1）。
1、肝内胆道解剖肝内胆管起自肝内的毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管。
肝内胆道肝内左、右肝管肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致，三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕（图）。
肝脏Glisson鞘肝内胆管、肝内门静脉、肝动脉三者结缔组织鞘——Glisson鞘肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。
2、肝外胆道解剖肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（1）左、右肝管和肝总管肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。
右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约2～3cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。
左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.5～4cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。
肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。
肝外胆道图（总示意图）左右肝管肝总管胆囊胆总管在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。
肝总管全长约2～4cm，直径约0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（上图）。
T管术后与拔T管操作流程附纤胆镜取石T管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石;探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管;以防止胆汁渗漏;通常保留至少2周后拔出;在术后12天左右试闭T管;观察病人有无腹胀腹痛;有则开放;间隔2—6小时再关闭;反复试闭;直至无任何不良症状;约2周时造影..2、胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合;主要可以减小胆道压力;胆汁外渗;同时对吻合口有支撑作用;同样在术后2周时造影..3、肝内外胆管结石;肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管;就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石;另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石;造影时间2周后..4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合;常常见吻合口狭窄;作为支撑管在3月左右拔管..5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式;程度;有不同的留置时间：离断或半离断：3月;一般性2周..T管造影操作要点1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂;过敏者选择非离子型造影剂..2、在胃肠造影机或DSA机进行;附带抗过敏急救药物;消毒物品..3、造影前最好开放T管一段时间;使胆道内压力下降;T管内胆汁留出..4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后;先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡;缓慢注射使病人无痛胀感觉;一般推注压力小于20cm水柱;透视下观看造影剂分布;流出;在不同时间留片..结果满意后科抽出造影剂;开放引流..不满意的重复1次..回病房继续开放T管1天后;待造影报告发出后;方可闭管;观察1—2天无症状可以带管出院;嘱病人在2—4周拔管..拔T管操作要点1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者;术后2周可拔管..但在临床中;的确遇到T管窦道断裂的情况..所以目前拔管时间多在术后1月以上;我科规定：术后至少4周;肝硬化腹水患者3月;营养不良者2月;肝移植术后3月;肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石;之后再重新植入T管详见术后取石篇;胆管癌胆肠吻合术后3—6月..窦道断裂常见原因：目前使用的T管多为硅胶管;而非乳胶管;形成的窦道不完全；第二是病人有腹水、营养不良；三是操作过程中用力不均匀;中途停顿；四是T管粗;断臂太长或不是半边管..2、操作：开放T管;使胆汁自然流出;约在10分后拔管;用力均匀;中途不停顿;离体后检查T管完整度;胆汁流出不要堵塞;不流胆汁后再覆盖;卧床1小时以上..嘱咐病人注意腹部症状..拔管多选择在空腹时更安全..拔T管并发症与处理1、窦道断裂：发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下腹;并加重;或者拔管后胆汁不外流..应即刻行纤胆镜检查;找到断裂处;盐水冲洗;放置引流管于断裂的近端或附近..这样处理病人多可以不发生泛发型腹膜炎;不用手术处理..2、T管断裂：多因为时间长;胶管老化;部分是T管断臂缝于胆管壁上;依据断裂点可以局部切开取出;近端断的需要开腹取出..3、T管拔不出：原因是包裹紧密;管壁被缝于胆管;T管断臂太长;全边;或在腹腔内反复折曲..最好造影下观察拔管过程;实在拔不出需要再观察1—2周..纤胆镜术后取石操作要点与流程纤维胆道镜纤胆镜主要用于配合术中、术后取石治疗与诊断..我科应用较为广泛..适应症1、急诊与择期胆石症胆管手术中取石与检查..2、肝内外胆管结石术后常规经T管检查与取石..3、胆囊结石胆囊炎PTGD后窦道经扩张后;胆囊取石治疗..4、肝内胆管结石PTCD后;窦道经扩张后取石..5、肝移植术后胆道并发症处理：PTCD;T管..操作要点1、通常不用麻醉..2、在专门的取石操作房间或手术室进行;做好消毒隔离..3、引流管及周围皮肤常规消毒后拔出引流管;铺洞巾..4、在窦道口注入液体石蜡;增加镜身出入的顺畅;减少窦道水肿和断裂机会..5、镜子进入时要在看见空腔时边进边看;不能盲目进;以免窦道断裂..6、进入胆总管时先入远端检查;再退镜入肝总管、肝内胆管左支、右支..7、见到结石可以用网篮取..纤胆镜使用注意事项1、不能用力推进;使镜身折曲;并镜身全程保持伸直状态;左手控制操作柄;右手把持镜身..2、网篮在镜身内不许打开;退出时必须收回网篮;取到结石后收住前端不能过紧;与镜身一并推出胆管;如遇结石大退出困难;不可强行拔出;可能引起胆管内膜撕脱损伤出血..3、大块结石可以配合等离子碎石刀操作..4、一次取石不宜太久;以免窦道水肿;出血;大量盐水进入肠内..5、结束时重新插入原来等粗的引流管;并一定确认在胆管内..6、操作结束后;要抗生素治疗3天—5天..7、下次治疗间隔1周..。
胆道T管造影及拔管术 Final approval draft on November 22, 2020T管术后与拔T管操作流程（附纤胆镜取石）T管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少2周后拔出，在术后12天左右试闭T管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔2—6小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约2周时造影。
2、胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑作用，同样在术后2周时造影。
3、肝内外胆管结石，肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石，另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间2周后。
4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支撑管在3月左右拔管。
5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离断或半离断：3月，一般性2周。
T管造影操作要点1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。
2、在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。
3、造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。
4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。
结果满意后科抽出造影剂，开放引流。
不满意的重复1次。
回病房继续开放T管1天后，待造影报告发出后，方可闭管，观察1—2天无症状可以带管出院，嘱病人在2—4周拔管。
拔T管操作要点1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者，术后2周可拔管。
但在临床中，的确遇到T管窦道断裂的情况。
所以目前拔管时间多在术后1月以上，我科规定：术后至少4周，肝硬化腹水患者3月，营养不良者2月，肝移植术后3月，肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之后再重新植入T管（详见术后取石篇），胆管癌胆肠吻合术后3—6月。
