5岁以下儿童死亡登记表
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表3 5岁以下儿童死亡登记表
编号:保健册号:住院号:
1、姓名性别出生日期(公历)年月日,
2、出生体重 g,Apgar评分:1分钟 5分钟。
3、第胎,第产,早产月、足月、顺产、负压吸引、产钳助产、剖宫产、其它
出生缺陷无、有(详述)其它
4、死亡日期:年月日,死亡年龄:岁月日小时
5、父亲姓名年龄文化程度工作单位
职业①国家机关、党群组织、企事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦
现役军人、武装警察⑧个体工商户⑨其他⑩无业或失业
6、母亲姓名年龄文化程度工作单位
职业①国家机关、党群组织、企事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦现役军人、武装警察⑧个体工商户⑨其他⑩无业或失业
7、家庭人均年收入①≥10000元②5000~10000元③3000~5000元④3000元以下
8、母亲孕前有否服过避孕药无、有;有否高血压史无、有
孕三个月前有否患病无、有(患何疾病)
孕后期有否高血压、水肿无、有;产时是否早期破水否、是;羊水过多否、是;
脐带脱出是、否;前置胎盘是、否;胎盘早期剥离是、否。
9、父母是否近亲结婚是、否;家族成员中有无遗传性疾病无、有(患何疾病)
10、详细地址:现住址:
原籍:
11、联系电话(宅电或手机):
填表单位:填表人日期
注:
1、编号:由街道社区卫生服务中心填写。
2、保健册号:由街道社区卫生服务中心填写;住院号:与所住医院的住院号一致。
3、出生日期、死亡日期均应按公历填写。
4、出生体重、Apgar评分等(第2项栏目)1岁以下的死亡婴儿必须填写。
5、详细地址:城市要求填清楚(市、区、街道、社区);农村要求填清楚(县、乡、村)
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