气管插管操作流程与评分

气管插管操作流程与评分

只有在呼吸道畅通（即开放气道）的前提下，才有可能进行有效的人工通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。

气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。

根据CPR’2010国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”、但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、口咽管、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺、气管切开等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。

一、气管插管的适应症

1、各种全麻手术，需要气道管理；

2、预防和处理误吸或者呼吸道梗阻，

进行气道保护，如频发呕吐、腹内压

极高、洗胃、颈部创伤、颈部肿块等；

3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；

4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。

二、相对禁忌症

1、喉头水肿；

2、急性喉炎；

3、气管部分横断；

4、升主动脉瘤；

5、心肺复苏时没有绝对禁忌症。

三、气管插管的优缺点

（一）优点

1、保持呼吸道通畅，防止误吸；

2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；

3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。

（二）缺点

1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；

2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；

3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等

四、气管插管方法学分类

（一）经口或经鼻插管法：

经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。

（二）明视或盲探插管法：

弯型喉镜导管盲探

1.明视直型喉镜2.盲探手指探触

纤支镜引导逆行引导 五、有关的解剖学知识

喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。

喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分（1）会厌——位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖在气管开口。平时始终处于半开合状态，从而保证呼吸随时畅通，但正好遮挡住下方声门裂的视线，使得直视下无法窥见气管开口，构成气管插管的最大障碍。而在吞咽时，会厌盖住气管入口防止呛水。

在会厌上方，舌根部与会厌根部之间的盲腔称为“会厌谷”，即是插管时喉镜放置的最终和最佳位置。：

（2）声门裂——即左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，便可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。

（3）（3）环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。

2、气管

相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配

气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。

3、左右支气管

右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入

左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入

4、上呼吸道三轴线

①口轴线——去枕平卧，头低位

（直角）

②咽轴线61692 .——头部抬高（抵消）

（锐角

5、气管插管的解剖标志门齿舌悬雍垂会厌声门裂（第一标志）（第二标志）

如果患者解剖结构畸形，造成气管插管的解剖标志识别不明显，势必会导致插管困难，应提早预测评估并警觉：

六、气管插管的必备器械

（一）喉镜

1、弯型喉镜（Machintosh氏）：

放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；

2、直型喉镜（Wisconsin氏）：

放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。

（二）气管导管：

①Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒

★固化套囊、不透X光

②Murphy导管为改进型，开有侧孔

③Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成 ④Tovell导管内含螺旋金属丝

⑤支气管导管仅用于肺手术时单肺通气

⑥气管切开导管银制（无套囊）

聚氯乙烯（带有套囊）

表2. 成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度 男 女 平均

导管管径（内径）

导管管号（英制）

插管深度(距门齿) 7.5~9.5

32~40#

180~230 6.5~8.0

28~34#

160~210 8.0±1

34±4#

200±20

附件3. 儿童气管插管的实用数据管径与深度 计算公式

导管管径（内径）

裸导管(无需套囊)

插管深度(距嘴唇) （年龄÷4）+ 3.5（mm）

凡导管内径小于5.5 mm

（年龄÷4）+ 4.0（mm）

（年龄÷2）+ 12 （cm）

或导管内径（mm）×30

七、经口明视下的插管方法与步骤（双人法）

一旦病人有前述的气管插管适应症，即应及时实施气管插管术操作。由医生与护士两人配合，其中一人负责操作（简称术者、为主角A），而另一个人则从旁协助（简称助手、为配角B），2人共同完成气管插管。（训练和考核均要求医生与护士互为AB角色）

临床实施气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和人工呼吸正压给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边物品准备。这才是切合临床实际和规范要求的，而不是先去做插管前物品准备，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的气管插管步骤为：（一）插管前处理病人

1、摆放体位：

医生护士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手术帽和口罩，加强自我保护。评估现场环境安全后，术者首先站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，给病人摆放“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位。

2、开放气道：

术者用“抬颏推额法”或“双手托下颌法”使病人头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物，同时畅通气道、显露喉结，争取咽与喉轴线彼此尽量平行；插管过程中应保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（助手需从旁协助）,以便充分暴露声门裂。

3、加压给氧：

术者使用复苏球囊-面罩加压法手动给氧，采用“E-C”手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（见模拟肺膨胀）两次后，随即将球囊交予助手；由助手继续给病人100%纯氧有效通气2~3分钟，加压去氮充氧，力争维持患者血氧饱和度＞95%以上，直至插管时方才暂停人工通气。

4、镇静与麻醉（必要时）

患者清醒时插管，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难度进行评估，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。

（二）插管前物品准备

在助手继续人工通气抢救病人的同时，由术者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不得在旁边提醒）。整个准备过程限时2分钟内完成，要求无菌观念，不能污染气管导管和吸痰管。物品准备的顺序依次为：（摆放有序、不能颠倒）

①在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾；

②选择成人规格的气管导管（要求导管内径至少为7.5mm）；

③用10ml注射器检查充气套囊是否漏气（考核时套囊会人为设置细小破口）；

④在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距导管开口至少有1.0cm距离；

⑤在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹润滑剂（使用消毒的液体石蜡油）；

⑥正确丈量镜片长度，选择一个大小合适的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后随手关闭，放置于左手边备用；

⑦一个带翼牙垫；⑧两条固定胶布；

⑨吸引器连接吸痰管放置于床旁备用；

⑩最后术者在胸前挂好听诊器。

还可准备导管固定器、插管钳、喷雾器和纤支镜等（考核时不需要）。

（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂

物品准备完成后即开始气管插管，由术者全程做插管操作，助手在旁边协助。强调在解剖标志的引导下进行气管插管，关键是借助于喉镜充分暴露病人的声门裂。

1、打开喉镜：

物品准备完成后，术者重新站回患者的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯（从听到“喀嚓”声开始操作计时）；与此同时，助手移开氧气面罩、暂停球囊通气,从旁协助。

2、保护口唇：

术者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片垂直送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。

3、喉镜居中：

喉镜从右侧口角进入口腔后，术者应将喉镜向左移动、推开舌体，以避免舌头阻挡视线，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能保证充分暴露声门。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。

此时不再需要保护口唇，术者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头，始终保持头后仰状态。

4、以解剖标志为引导深入喉镜：

喉镜在口腔居中即见到悬雍垂（第一标志），继续沿中线缓慢推进；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。

翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后，即可见到会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方向前深入，直至喉镜尖端抵达会厌盲腔根部。

5、上提喉镜暴露声门裂：

待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时手腕不要弯、决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙。

用力上提喉镜便可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。

上提喉镜的三个前提条件：

只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——

（1）喉镜必须居中；

（2）喉镜必须在会厌的上方；

（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。

与此同时，助手可用2～3Kg的力量下压患者的喉结，使用大拇指和食指给环状软骨施加一个稳定的向后、向上或者向右的压力（称为Sellick方法），既可以压迫食道、避免胃内容物的反流，也有利于观察声带。如果仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解施加于环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。

深入喉镜和暴露声门裂的整个动作，要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“卡嗒”的报警声）。

（四）直视下插管并调整深度

1、直视下插入气管导管：

右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。