各种检查治疗申请和报告单书写规范和要求培训课件

病历书写规范培训课件
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗 效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。
• 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反 应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或 涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时
• 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化 验
住院病历书写内容及要求
单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、
首页
住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填 写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写 等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
入院记录
入院记录书写格式、内容及要求。 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写 完成。 如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出 科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、 执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者 转入24小时内完成转入记录。

▪ （4）对有输血反应者，临床医师应及时与输血科/血库联 系，并填好规定的“输血不良反应回报单”，及时交输血 科/血库。
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血型报告：
▪ （1）按本节的“基本要求”填写。
▪ （2）凡输血患者必须做ABO和RhD血型鉴定（正反定 型）。急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外。
再填写“临床输血申请单”见附表，由申请医师 和主治医师审核签字后送输血科/血库。 ▪ 3）接受输血的患者，临床应于输血前送血型鉴 定（ABO、RhD）和交叉配血试验。送检血标本 必须核准后标记清楚，交叉配血试验的血标本不 能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应 在输血前3天内抽取，急诊或抢救患者除外。
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3. 报告时间：
▪ （1）急诊常规检验，于标本送到2小时 内发出报告（或电话报告）。
▪ （2）常规临检、生化检验、免疫检验于 当天下午3：30前发出报告。
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六、输血科/血库
▪ 1. 申请单： ▪ （1）按本节的“基本要求”填写。 ▪ （2）先填写“输血及血液制品治疗同意书”，
▪ 3.明确申请检查的部位、方法和目的。 ▪ 4.需用对比剂的检查，需注明有无对比剂
使用相关禁忌症。
▪ 5.对比剂如需做过敏试验，并注明试验结 果，使用前签署《对比剂使用知情同意 书》。
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X线报告单
▪ 1.按基本要求，并加填原X线号
▪ 2、注明检查方法
▪ 3、诊断报告应主次分明、重点描写主要异 常的部位、范围、大小、数目、形态、密 度、边缘及对周边结构的影响，同时注意 描写伴随病灶以及鉴别诊断相关的阴性结 果

间诊疗情况的总结，应当在患者出院 后24小时内完成。 死亡记录：经治医师对死亡患者住院期 间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24 小时内完成。 死亡病例讨论：患者死亡 1 周内，由科 主任或副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师主持，对死亡病例进行讨 论、分析的记录。
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医 嘱 医嘱：医师在医疗活动中下达的
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处方笺类型

普通处方—— 白色 第二类精神药品处方 —— 白 色（右上角标注“精二”） 急诊处方—— 淡黄色 儿科处方—— 淡绿色


麻醉药品和第一类精神药品处 方—— 红色（右上角标注 “麻、精一”）
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开具处方笔的选择

规范书写处方内容：
开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色 的笔。
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病案（病历）重要意义-2



《医疗事故处理条例》于 2002年 9 月1 日实施，更加突 出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评 议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量， 维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权 益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的 权益。 是医院评审的重要内容
治医师通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。 住院志的书写形式：入院记录、再 次或多次入院记录、 24 小时内入出 院记录、24小时内入院死亡记录。 各种记录完成时间：入院后 24 小时 内。
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病程记录的内容及要求
首次病程记录：
入院 8 小时内完成； 内容包括病例特点、诊断依据、鉴 别诊断、诊疗计划等。 日常病程记录：首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。（危重病 人记录时间应具体到分钟） 上级医师查房记录

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医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
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各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求
各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要 组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、 不得涂改，书写及粘贴要求如下：
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医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
1．申请单
（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得 遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、 性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临 床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全 名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由 经治医师签清晰可认的全名或盖印章。
2．报告单
（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明
通知时间及被通知人。
（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或
特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、
进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的
报告由带教者签名或盖印章。
（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。
申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与
统计。
（5）送检标本上所贴号码应与申请单上医号技各码种申一请单致报告。单书写的要求与
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规范5
2．报告单
（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性
别、年龄、床号、住院号和检查号。
（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严
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医技各种申请单报告单书写的要求与 规范5
1．申请单
（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征