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溺水抢救护理常规
按内科及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.询问溺水时间、地点、水源性质,检查有无合并外伤。
2.评估患者的生命体征、神志等,评估呼吸频率和深度,了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。
3.评估尿量,注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿,观察是否出现各种病理反射。
【护理措施】
1.对于心跳、呼吸停止者,立即进行心肺复苏术,按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。
2.对于有心跳、呼吸者,即刻撬开口腔,去除呼吸道内积水、分泌物等,保持呼吸道通畅。
将患者取俯卧头低足高位,倒出口、鼻、咽、气管内积水。
切忌因倒水时间过长影响其他抢救
3.迅速建立静脉通路,遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
4.给予高流量氧气吸入。
5.保护脑组织,遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。
6.评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化,并做好记录。
【健康指导】
1、指导有溺水危险的患者及其家属,加强安全。
2.对有自杀念头者,做好家属思想工作,取得社会支持。
急诊溺水抢救护理常规【评估】1.生命体征意识状态、心理状况、溺水的时间长短、水的性质、溺水前的情况、溺水后有无伴随疾病。
2.溺水程度(1)轻度溺水：吸入或吞入少量水，神志清楚、血压增高、心率增快。
(2)中度溺水：溺水达l~2min,呼吸道有大量水和呕吐物而发生窒息，或伴有反射性喉痉挛，神志模糊，呼吸不整或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。
(3)重度溺水:溺水达3~4min,由于窒息,病人昏迷、发给，呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物，四肢冷，血压低，心音减弱，心律失常，可诱发心室颤动，可伴有躁动、抽搐、呼吸不整。
【急救护理】1.迅速恢复呼吸通畅，清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物，将舌拉出口外，以免阻塞呼吸道。
呼吸心跳未停的患者，迅速倒水，动作要敏捷。
2.病人如有呼吸、心跳，应迅速使病人俯卧，头低位,腹部或腰部垫高，以排出肺、胃中积水，切勿因倒水过久而耽误其他抢救措施。
3.呼吸心跳停止者，立即配合复苏抢救，气管插管，排出气管内水及分泌物，同时做人工呼吸、心外按压。
4.心电血压监护，监测体温。
5.留置尿管，监测尿量。
6.开放静脉通路，淡水溺水可给予2%~3%盐水，海水淹溺注意纠正血液浓度及血容量不足，给予5%葡萄糖或低分子右旋糖酎注射液。
7.积极预防和治疗并发症：防止肺炎、肺水肿、脑水肿，使用抗生素。
8.加强病人的心理护理，缓解病人紧张、恐惧的心理。
【病情观察要点及记录】1.观察生命体征的变化，并记录。
9,准确记录尿量及液体输入量。
10.观察呼吸道清理效果。
【健康指导】1.指导病人及家属注意保暖，并及时清理呼吸道分泌物。
2.普及急救知识，加强现场急救，为进一步抢救创造良好条件。
溺水急诊鉴别诊疗指南【临床表现】呼吸道被堵塞或喉头痉挛致呼吸困难、缺氧，严重者出现意识障碍、烦躁不安、神志不清，昏迷。
可出现肺水肿、两肺湿哕音、心音弱、心律失常。
患者皮肤黏膜苍白或发绀、肿胀，四肢厥冷，呼吸幽难，口鼻充满泡沫或淤泥、杂草，腹部常隆起伴胃扩张。
重者呼吸停止、随即心跳停止。
【病因及发病机制】急性窒息引起严重缺氧产生各种病理生理反应。
落水后本能的反应是屏气和挣扎。
屏气阻断了氧来源，挣扎增加了氧耗。
不能坚持时被迫深呼吸使大量的水进入呼吸道和肺泡阻滞气体交换，还可出现喉头痉挛。
缺氧造成血管舒缩中枢受抑制，心肌缺氧、循环衰竭，从而引起全身脏器缺氧、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒。
淡水淹溺时水进入呼吸道后影响通气和气体交换。
损伤气管和肺泡壁上皮细胞，肺泡表面活性物质减少，肺泡塌陷。
低渗液进入血液循环，造成血容量增加、血液稀释及溶血，溶血时钾释放入血。
海水淹溺时海水中含氯化钠、大量的钙盐和镁盐，对呼吸道和肺泡有化学剌激。
高钙使心跳缓慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳骤停。
高渗液进入肺内引起肺水肿和血液浓缩、血容量减少。
【院前处理】1．ABC2．清理气道，避免进一步误吸。
3．预防颈椎损伤。
【急诊检查】1．测量体温、简单查体。
2．动脉血气分析。
3．血常规、电解质、血糖、肾功能。
4．毒理学、酒精的鉴定。
5．胸片、颈椎片，心电图。
【诊断】根据目击者提供的落水信息可作出诊断。
【鉴别诊断】有必要进一步查明淹溺时的情况，如急性心肌梗塞、癫痫发作、晕厥、外伤等。
【急诊治疗】1．ABC。
2．除去湿冷衣服，保温。
3．纠正低氧血症(1)保持气道通畅，必要时气管插管。
(2)机械通气。
4．纠正酸中毒， pH<7．1可予碳酸氢钠。
5．心跳呼吸骤停者，高级生命支持，保温，复苏至深部体温>32℃或有自毛呼吸及自发脉搏。
溺水护理查房急诊
溺水护理查房
各位主任护士长大家上午/下午好，欢迎各位在百忙之中抽出时间来我科指导工作，我科准备的护理查房内容是人们经常探讨又不太熟悉的“溺水病人”的抢救，请各位领导多做指导。
溺水是我们日常生活中比较常见的意外事件之一，它的死亡率也是很高的，每年从儿童、青少年到成人有37.2万人死于溺水，目前溺水急救在公众中存在很多问题，其实这些问题主要是大家找不到正确的急救步骤和方法，如有溺水病人，在积极打捞的同时也要及时拨打120。
下面是我们对一个10岁男孩溺水的护理查房。
一、首先由做病史汇报
患者男、10岁，因溺水约20分钟后呼叫120送入急诊室。
体格检查：体温35度，脉搏130次/分，R 30次/分，血压80/50 mmHg。
患者意识烦躁，口唇发绀，呼吸浅快，两肺大量湿啰音。
诊断：溺水合并吸入性肺炎。
入院后立即给予清理呼吸道，保持呼吸道通畅，面罩给养。
患者心率降至110次/min左右，两肺湿啰音明显减少，给予保暖、抗感染、脱水，维持水电解质平衡等基础治疗。
二、护理查房
（1）问：随着传染病的逐渐控制，意外伤害正逐渐成为威胁儿童生命的危险因素，其中是最常见的意外死亡原因。
溺水致死的原因是什么？
答：溺水死亡大都瞬间发生，由于气管呛水窒息，一般在5-10分内
呼
吸心跳停止。
溺水后可以引起身体多个系统的损害，如：呼吸道阻塞引起窒息：落水时因呛水引起放射性喉头痉挛，造成窒息引起心脏骤停，水吸入肺内后，使空气无法与肺泡进行氧气，二氧化碳交换，形成低氧血症，而被肺吸收的水分进入血液循环引起急性溶血反应，产生大量钾离子，致使心室发生纤颤，溺水者表现为神志不清，发绀，结膜充血，面部水肿，肢体冰冷，呼吸心跳微弱或停止。
（2）问：对于溺水者现场（120）抢救的主要措施有哪些?
答：首先查看病人处于什么状态，并注意有无外伤（跳水者易引起颈椎的损伤）
1、神志清醒病人：可有咳嗽，呼吸困难，这时我们要帮助，鼓励病人咳嗽，陪伴安慰病人，天冷时注意保暖，接回急诊。
2、神志不清，但有呼吸：（胸腹有起伏），也就是昏迷，保持稳定的侧卧位：呕吐物、分泌物容易流出，保持R道通畅，利于观察R，同时严密观察R、P必要时进行心肺复苏。
3、神志不清，无R、心跳：R心跳骤停，我们应立即给予心肺复苏。
（3）问：溺水者已呼吸心跳停止的应如何急救？
答：2010年将心肺复苏程序由A-B-C改为C-A-B，但是溺水的抢救我们仍是A-B-C,（A：是开通气道；B：人工呼吸；C：胸外按压）因为溺水为窒息缺氧性心脏骤停，所以氧气是第一位，开放气道，清理口腔分泌物，人工呼吸R。
根据最新医学推荐首次进行5次R。
再30次按压。
随后吹气和按压比例是2:30（第一时间给患者充足的
氧气）。
控水法由来已久，花样繁多，牛马背颠、倒挂树上、倒背小孩等等。
其源于人们早期对溺水急救的探索过程。
随着现代化心肺复苏的人工呼吸，胸外按压，电除颤三大技术的建立，控水对于溺水意义不大，心肺复苏才是重要的抢救措施。
1、清醒：溺水时间短，没有多少水进入R道，完全没有必要控水。
2、神志不清但有R心跳的病人：控水只能控出胃内的水和食物残渣，反而增加了误吸的风险，有害无益。
3、R心跳停止者：控水只能造成心肺复苏延误，同样增加误吸，增加死亡率。
无论哪种控水，只能控出胃内水和胃内容物，肺内水很难控出。
（4）问：在刚才的病史汇报中运用了甘露醇，溺水患者为何使用该药?
答：淡水由肺泡吸收后，很快进入血液循环（主要在静脉内）血液被稀释，使静脉压迅速升高，动脉压迅速降低，出现低纳、低氯、低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中肿胀、破裂，致血管内溶血，导致高钾血症，诱发室颤而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭；此外，血容量急剧增加又可导致心力衰竭及脑水肿的发生。
运用甘露醇的目的是减少脑水肿，降低颅压。
（5）问：患者入院时心率130次/min左右，听诊两肺大量湿啰音。
是否应考虑为心力衰竭，治疗上给予毛花苷c增加心肌收缩力？
答:溺水后，集体组织严重缺血缺氧，此时，患者心率较快，并非提示心力衰竭，而是全身炎症反应综合症（SIRS）的一种重要表现，应重视全身炎症反应综合征，治疗应加强对抗炎性介质，控制炎症反应的措施，仅给以毛花苷c增加心肌收缩力并不能达到最终治疗目的。
而糖皮质激素不仅可降低脑毛细血管通透性，减少炎性渗出物及脑脊液产生，还可以减少脑水肿，降低颅内压，促使脑复苏，而且能作用于全身，拮抗炎性介质和细胞因子的合成及释放，拮抗氧自由基对细胞的损害，减少炎症反应。
小结
溺水急救，关键在一个“早”字。
溺水后，呼吸道被水分阻塞，支气管痉挛，肺部无法进行气体交换，身体严重缺氧。
也可因冷水或吸入性刺激引起喉头痉挛，声门关闭，呼吸、心跳骤停。
人体内的氧储备极少，呼吸完全停止后只能维持机体6—8min的代谢。
如不及时恢复呼吸，心跳就会停止，脑细胞死亡。
因此，溺水儿童被救上岸，首先要做的不是匆忙找医生或送医院，而是争分夺秒使其通气、复苏。
清理溺水者口鼻内污泥、痰涕，然后进行倒水处理。
如舌后坠，应将舌拉出，以免堵塞呼吸道。
如患者仍窒息。
立即将其放平，采取俯卧压背人工呼吸。
如呼吸、心跳停止，应迅速让患者仰卧，口对口人工呼吸及胸外心脏按压同时进行。
注意保暖，迅速除去患者身上的湿衣，裹以棉被，并用干毛巾揩擦全身，促进血液循环和体温回升。
对患者的体温、脉搏、呼吸、血压进行严密监护。
如患者心肺复苏后意识仍
未恢复，可用中枢促醒剂，并注意保持其酸碱及水、电解质平衡。
如为淡水溺水，因有血容量过多，宜限制液体摄入量，并使用利尿剂。
酌情应用抗生素防止肺部感染。
有明显溶血或贫血者可输红细胞或全血，为了防止游离血红蛋白引起的急性肾功能衰竭，可用20%甘露醇100—200ml静滴。
三、相关知识
1.应用甘露醇过程中的注意事项
（1）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力震荡待结晶完全溶解后使用。
当甘露醇浓度>15%时，应使用有过滤器的输液器。
（2）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。
（3）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。
（4）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。
（5）下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭。
②高钾血症或低钠血症。
③低血容量，应用后可因利尿而加重病情或使用原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖。
④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭⑤对甘露醇不能耐受者。
（6）对大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。
（7）随访检查：①血压。
②肾功能。
③血电解质浓度，尤其是Na+和K+。
④尿量。
（8）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。
按体重0.25—2g/kg，配置为15%—25%浓度于30—60min内静脉滴注。
（9）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。
