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重型颅脑损伤52例外科治疗体会刘福荣【摘要】目的:探讨重型颅脑损伤的临床特点及外科治疗.方法:回顾性分析52例重型颅脑损伤患者的临床资料.52例采用额颞顶大骨瓣减压术.单侧额颞顶骨瓣开颅清除血肿或(和)坏死脑组织37例,去骨瓣28例,骨瓣复位或悬浮复位9例;双侧额颞顶去骨瓣减压或(和)清除血肿去骨瓣手术15例.气管切开21例.结果:随访3月至1年,死亡13例,存活39例.根据COS功能恢复评定标准:恢复良好22例,中残9例,重残7例,植物生存1例.结论:重型颅脑损伤早诊早治,在不可逆脑损伤发生之前及时手术彻底清除血肿及坏死脑组织并大骨瓣减压是救治成功的关键,而恰当的综合治疗可提高预后,降低死残率.【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2012(041)006【总页数】3页(P708-710)【关键词】颅脑损伤/外科学;减压术,外科/方法【作者】刘福荣【作者单位】西安市临潼区人民医院外科,西安710600【正文语种】中文【中图分类】R651.11重型颅脑损伤病情危重、发展快，及时正确的治疗可挽救患者生命。
我院2005年8月至2010年7月共收治重型颅脑损伤患者52例，现报道如下。
临床资料1 一般资料本组52例，男37例，女15例，年龄19～75岁。
致伤原因：车祸25例，跌伤6例，坠落伤13例，打击伤8例。
着力部位：枕部16例，额颞部19例，颞顶部17例。
全组均有不同程度意识障碍，单侧瞳孔散大28例，双侧散大9例，瞳孔缩小6例，瞳孔无明显变化9例，其中呼吸节律不规则4例。
受伤到手术时间3～23h，伴胸腹及四肢损伤者15例。
格拉斯哥评分（GCS），3～5分15例，6～8分37例。
头颅CT检查：颅内单侧病变38例，双侧14例；其中颅内广泛脑挫裂伤8例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿21例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿17例，脑挫裂伤并颅内血肿6例，伴蛛网膜下腔出血者21例；中线移位＞1.0cm 25例，环池不清9例。
重度颅脑外伤的病情观察及护理体会目的结合护理实践，探讨重度颅脑外伤病人的护理方法。
方法回顾性分析50例例重度颅脑外伤患者的临床护理资料，总结其护理经验。
[结果]经过有重点的观察病情变化，精心科学的护理工作，除6例死亡外，其余44例均治愈或好转。
经过恢复期帮助病人进行康复锻炼、心理辅导，使其重获信心，回归社会。
结论对重度颅脑外伤患者给予细致、全面的护理，保持呼吸道通畅，降低颅内压，减轻脑水肿，可有效减轻患者病情，减少并发症的发生，提高患者生存质量。
标签：重度颅脑外伤观察护理重型颅脑损伤在临床上是一种常见的脑外伤，因病情危重，变化快，患者颅脑损伤后直接造成的继发性损害一般都是颅内高压（ICP），其严重威胁患者的生命，病死率和致残率也在50%以上[1]。
患者昏迷状态下的抢救与护理措施直接影响到患者的治愈及预后，因此积极及时的治疗与全面的护理尤其重要，现将我院对2012年11月-2013年2月期间收治的50例重型颅脑损伤患者的护理体会报告如下。
1临床资料本组病例50例，年龄17岁～79岁，昏迷3天～325天。
经治疗44例痊愈出院，6例病情危重抢救无效死亡。
2 护理2.1 密切观察病情变化术后要密切监测病人意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸，每15～30min监测1次。
病情平稳改为1次/h，发现异常及时报告处理。
如双侧瞳孔不等大，血压升高，脉搏、呼吸下降，应考虑颅内血肿复发，应行CT 复查，如证实行第二次开颅手术。
体温高者头部给予冰帽、冰袋，四肢大血管处放置冰袋，以保护脑组织。
2.2 保证有效氧供颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。
缺氧会加重脑组织损伤，严重者可危及生命，故须保证有效的供氧，及时清除口腔异物，从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰，吸痰动作宜轻柔，头偏向一侧，吸痰过程坚持无菌操作；持续低流量吸氧，掌握鼻导管吸入的部位，预防无效吸氧；吸痰前后加大氧流量。
2.3 保持呼吸道通畅对危重症病人，保持呼吸道通畅是第一要务。
重型颅脑外伤55例救治体会目的探讨重型颅脑外伤的临床特点和急诊救治措施及经验。
方法回顾性的分析我院急诊科2003年1月～2014年5月救治的55例重型颅脑外伤患者的临床资料。
结果55例患者经积极有效的救治存活50例，救治成功率为90.9%。
结论及时准确的诊断和积极有效的治疗措施，可提高重型颅脑外伤患者的抢救成功率。
标签：颅脑外伤；急诊救治严重颅脑外伤是急诊常见的严重损伤之一，在创伤致患者死亡的病例中，严重颅脑外伤患者占到50%以上[1]。
正确迅速的诊断、合理的处置、及时的手术是降低死亡率的重要前提。
我院急诊科2003年1月～2014年5月救治55例重型颅脑外伤患者，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组共55例，其中男40例，女15例；年龄19～75岁，平均45.6岁。
就诊时间30 min～4 h。
受伤原因：车祸伤35例.坠落伤10例，重物打击伤5例，其它5例。
损伤分类：脑疝10例，硬膜外血肿10例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤15例，蛛网膜下腔出血10例。
合并其它部位损伤情况：合并肝破裂1例，脾破裂3例，血气胸10例，多发四肢骨折18例，骨盆骨折3例。
1.2方法患者进入急诊科抢救室后按照以下步骤进行紧急处理：①监测各项生命体征，观察昏迷深浅程度、瞳孔大小及对光反射，监测脉搏、血压，了解患者的呼吸、循环功能，查看伤口出血情况，重型颅脑外伤往往处于昏迷状态，常合并其它部位损伤，为防止漏诊，我们一般以”CRASH-PLAN”为指导检查，即按序心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经等进行有重点的检查。
②首先处理危及患者生命的情况，做到边抢救边诊断。
颅脑外伤患者常处于昏迷状态，严重脑干损伤、颜面部的严重损伤、呕吐物、血液常导致呼吸道梗阻，需及时的解除呼吸道梗阻，清除口腔内的呕吐物、血液等，必要时气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸。
呼吸心跳停止的患者，立即进行心肺复苏等抢救。
③对于休克患者，建立2条以上的静脉通道，必要时行深静脉留置，通过静脉留置针输注低右、林格氏液、聚明胶肽、高渗盐水等进行液体复苏。
100例重型颅脑损伤患者的观察与护理体会摘要】目的：总结重型颅脑损伤病人临床观察护理经验，提高治疗效果，减少并发症和病死率。
方法：选取我院收治的100例重型颅脑损伤病人，根据入院后不同时期病情变化的特点，分析观察病情，提出有效护理措施。
结果：完全治愈者34例，植物人者1例，有轻中度残疾者56例，死亡20例。
结论：掌握颅脑损伤的基本知识，准确判断损伤的程度，及时准确的治疗及护理，对降低死亡率，促进颅脑损伤患者的愈后至关重要。
【关键词】重型颅脑损伤；患者；观察与护理【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）12-0243-02重型颅脑损伤是外科急症的常见疾病，近年来颅脑外伤的发生率不断增加。
据相关统计，颅脑外伤的死亡率已跃居各种创伤之首，成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第四大死因[1]。
虽然重型颅脑损伤的病人病情变化快、病死率高、护理难度大，但若能认真细致地观察病情，护理得当，就能避免病人的死亡，减少手术并发症的出现，促进患者的康复。
1.临床资料本院2006年2月至2012年10月共收治重型颅脑损伤患者100例，其中男性60例，女性40例；年龄3～75岁，均有中度程度的意识障碍，大小便失禁，其中CT提示脑部有挫伤者65例，各种颅内血肿者35例，开颅手术者64例，行保守治疗者36例，行气管切开者76例，完全治愈者34例，植物人者1例，有轻中度残疾者56例，死亡20例，其中死于肺部感染者2例，中枢衰竭12例，其他6例。
2.病情观察与护理体会2.1 急救护理颅脑损伤常威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命[2]。
有的病人一入院即处于深昏迷状态，明显的高颅压症状及体征，呼吸道有不同程度的阻塞，应立即清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅或行气管切开，检查有无外伤出血及休克，行清创、止血及积极进行抗休克治疗。
有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。
重型颅脑外伤105例护理体会颅脑外伤是神经外科急诊最常见的疾病，尤其是重型颅脑外伤死亡率和致残率很高。
因此，要求护士在观察病情时，认真及时准确，护理患者时做到细心、周到、全面。
近年我科收治重型颅脑外伤105例，护理体会如下。
1 临床资料2006年5月~2008年5月我科收治重型颅脑外伤105例，男70例，女35例。
广泛脑挫伤35例，原发性脑干损伤20例，颅内血肿50例；非手术治疗40例，手术治疗65例。
其中，康复出院80例，好转出院20例，死亡5例。
2 观察2.1 严密观察意识状态：意识的改变提示病情的轻重，护士可通过对话、呼唤及给予痛刺激是否睁眼来判断患者意识障碍的程度。
护士记录时应作动态分析，如躁动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂，如深昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射时提示病情好转。
2.2 严密观察瞳孔变化：瞳孔的改变对判断病情和发现脑疝非常重要，急性期应15~30分钟观察记录1次。
(1)脑疝瞳孔的典型改变：伤后一段时间出现一侧瞳孔一过性缩小，很快进入另一侧或双侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失提示有脑疝可能，如伴有对侧肢体偏瘫，意识障碍加重，提示脑疝的发生，在观察中如出现此种变化快速以20%的甘露醇静滴及速尿40 mg静脉注射，同时立即通知医生积极予以手术前准备。
在甘露醇快速滴注过程中应注意老年、儿童患者因短时间血容量迅速增加而增加心脏负荷。
(2)单纯的视神经或动眼神经损伤于伤后立即出现一侧瞳孔散大，一般无进行性改变，不伴有意识障碍，应与脑疝瞳孔相鉴别，对瞳孔异常的患者，应排除有无用过使瞳孔缩小的药物（吗啡、冬眠合剂）和瞳孔散大的药物（阿托品、麻黄素）。
2.3 严密观察头痛、恶心呕吐情况：如患者出现头痛进行性加重，呕吐频繁，要随时复查头颅CT，看是否有迟发性颅内出血，或原有颅内出血量是否增加；呕吐时，要严密观察呕吐的性质、呕吐液的颜色、呕吐量，并将头偏向一侧保持呼吸道通畅。
重型颅脑外伤患者150例诊治体会
发表时间：2012-05-23T14:59:47.113Z 来源：《中外健康文摘》2012年第8期供稿作者：陈刚马建军
[导读] 回顾性总结重型颅脑损伤的死亡原因和救治经验。
陈刚马建军（湖北松滋中医院外科 434200）
【摘要】目的回顾性总结重型颅脑损伤的死亡原因和救治经验。
方法分析GCS3-8分的150例重型颅脑损伤病人的伤情、处理措施及预后。
结果重型颅脑损伤的死亡率为40%，严重脑挫裂伤、脑肿胀和合并并发症为死亡的主要原因。
结论早期诊断、早期处理、有效降低颅内压和防止并发症为降低死亡率的三大主要措施；同时强调动态CT复查和去骨瓣减压术及高渗盐应用的重要性。
【关键词】颅脑损伤死亡原因并发症
近年来，随着国民经济和交通的迅速发展，我国颅脑外伤的发生率、致残率、死亡率逐年增加，重型颅脑损伤是青壮年死亡的主要原因，我市自2002年7月-2010年7月共收治重型颅脑损伤150例，本文介绍150例重型颅脑损伤病人的救治经验，着重对死亡原因进行分析并指出相关的处理措施。
一、临床资料
1、一般资料
以首诊GCS≤8分的颅脑损伤病人为纳入标准，男121例，女29例，年龄5岁-85岁，平均年龄43岁，其中20-30岁93例。
交通事故伤95例，高处坠落伤30例，直接打击伤12例，其它伤13例，伤后6小时入院者127例，6小时后入院者23例。
2、CT表现
脑挫裂伤合并脑内血肿93例，其中合并硬膜下血肿42例，硬膜外血肿22例，脑内血肿16例，多发性血肿13例。
单纯脑挫裂伤14例，单纯性硬膜下血肿8例，弥漫性轴索性损伤9例，迟发脑内血肿15例。
3、临床表现
患者均有不同程度的昏迷及颅内高压症状，GCS评分6-8分95例，术前单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大15例。
危重患者伴有呼吸、循环障碍等生命体征改变。
4、合并伤和主要并发症
合并骨折18例，合并脏器破裂、失血性休克5例，并发上消化道出血12例，肺炎30例，大面积脑梗死1例，深静脉栓塞3例，高血糖性肺酮症酸中毒2例，合并血气胸4例，单纯气胸1例。
5、治疗
凡CT检查发现有颅内血肿及明显脑受压者，均予手术治疗，手术方式为血肿清除，挫伤脑组织清除，合并明显脑挫伤，脑水肿着去大骨瓣减压术，去大骨瓣减压术131例，单纯血肿清除术5例，2次以上手术12例。
术后处理和非手术治疗，主要包括气管切开呼吸功能支持，生命体征的监测和维护。
脱水对于脑肿胀严重者，用甘露醇加速尿同时应用；对合并严重失血性休克患者加用高渗盐溶液,7.5%盐可迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注同时又避免引起医源性脑水肿和颅内高压；同时纠正水电解质紊乱和并发症的防治；加用催醒活脑药物；早期高压氧治疗等。
二、讨论
颅脑损伤是神经外科临床工作的常见疾患，重型颅脑外伤的死亡率在30%-40%左右，提高救治水平始终是神经外科的工作重点，我们从经治病人的死亡原因分析入手，在减少死亡率基础上提高救治成功率。
我们认为减少死亡率应强调急救观念，重视常规救治手段，采取综合治疗。
颅脑损伤具有伤情多变，迟发颅内血肿发生率高，我们应强调动态CT复查的重要性。
1、死亡原因分析
对死亡原因的分析，我们发现有以下几个特点：严重脑挫裂伤和脑肿胀病人，多在入院3天内因自主呼吸停止而死亡，为最主要的死亡原因；死于常见并发症逐渐减少，而一些少见并发症就凸显出来，肺栓塞、消化道出血、大面积脑梗死也成为重型颅脑损伤的死亡原因。
随着深静脉置管的普及，对深静脉栓塞所致的肺栓塞应当引起足够重视，应本着预防为主的处理措施；应重视合并伤的诊断，单纯气胸或失血性休克处理不难，但合并腹腔脏器破裂失血性休克的死亡率倍增，早期诊断，避免漏诊、误诊是抢救成功的关键之一，本组死亡病例有数例是因诊断延误，合并重型颅脑损伤的失血性休克，并都不表现出低血压，腹腔穿刺为有效诊断措施，但常常被忽略，因此对可疑者应常规腹腔穿刺。
救治过程中的延误也是其死亡原因。
2、急救处理和早期诊断
在重型颅脑损伤所有处理原则上，时间是最重要的，急救应从急诊室开始，防治低血压和缺氧状态，保持呼吸道顺畅，必要时行气管插管或气管切开，以防止因呼吸道梗阻引起脑缺氧而导致的继发性脑损伤。
同时判明是否合并有失血性休克、气胸等危及生命的合并伤，须知遗漏失血性休克的死亡率相当高。
本组织急诊室遗漏2例腹腔脏器破裂出血，在术中发现血压不相称后，都因手术延迟死亡。
抢救延误是除了脑损伤重外另一主要原因。
临床事实表明，对于需要手术的颅脑损伤患者，施治的早晚，其预后相当悬殊，本组死于原发脑损伤的20例患者，伤后6小时辗转来院，至术前出现明显的呼吸功能障碍者16例。
对所有颅脑损伤患者尽快进行头颅CT检查以决定是否手术。
抢救重型颅脑损伤，手术适应症可适当放宽，特别对于年轻患者，凡CT 检查发现颅内血肿及明显脑受压、中线结构移位者，均予及时手术治疗。
术前予以降颅压药物争取手术时机。
对于血肿表浅者，可先钻孔减压，而后再扩大骨瓣开颅或去骨瓣减压。
对于拟非手术治疗的病例，也应随时做好手术治疗的准备，本组治疗过程中，因病情恶化，CT 复查见迟发性血肿者15例，及时调整手术治疗，挽救了患者生命。
3、手术减压解除脑受压
可救治的重型颅脑损伤病人的救治关键在于有效解除颅内高压，处理合并伤。
对于有明显占位效应者，在去除病灶的基础上，去骨瓣减压术无疑是解除颅内高压状态的有效措施，合理的去骨瓣减压术应当满足如下几个条件：⑴必须确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织；⑵颅底骨折的减压、咬除蝶骨嵴。
从侧方解除脑、特别是脑干受压；⑶静脉血管的保护，静脉血管的受压可能是顽固性颅内高压的重要原因之一，除了术中直接损伤外，静脉血管的急性闭塞，特别是侧裂血管嵌顿于不够低的颅底骨，保证皮层主要静脉的脑膜敞
开能够预防皮层静脉的继发性闭塞。
本组去骨瓣减压131例，125例子清除血肿或额极或颞极严重脑挫裂伤脑组织基础上对脑侧方进行减压的，尽可能保护打的静脉血管，硬膜剪开处避开大的皮层引流静脉，以防之后的脑水肿，脑肿胀是的静脉嵌顿。
对于外伤性脑肿胀所致的难治性颅内高压，主要采取过度通气、控制性高压、脱水等综合性治疗，及时采取单侧或双侧去骨瓣减压术，可能会取得理想效果。
4、动态CT复查的重要性
颅脑损伤的病理改变并不是一层不变的，CT可直接快捷地决定手术还是继续非手术治疗，若术中见恶性脑膨胀，在紧急治疗的基础上应当立即CT复查排除其它部位的血肿。
武断地认为脑水肿或脑肿胀将使部分病人措施治疗机会。
除了严密地术后处理和观察外，本组病例中的非手术治疗病例也是在做好手术准备基础上的非手术治疗。
在颅脑损伤患者中，轻型颅脑损伤数量远远多于中、重型颅脑损伤，其中包括一些需要神经外科处理的危重病人，GSC评分13-15分是轻型颅脑损伤的标准之一，通常认为这类伤员原发性脑组织损伤不重，临床死亡率较低，多数病人恢复良好。
但随着病情变化，首诊GSC评分很高的病人也会出现昏迷而需要手术治疗，若观察不仔细，处理不及时，预后长极差，故迟发性颅内血肿应引起我们的高度重视。
因此，我们主张对伤后意识状况无明显变化，但对首次CT检查有脑挫伤、颅骨骨折，特别是伴有进行性头痛者，可在6小时内，12-24小时内常规检查头颅CT，若病情恶化，随时复查。
5、防止并发症
并发症是重型颅脑损伤的主要死亡原因之一，重型颅脑损伤有着相应常见的并发症：上消化道出血为重型颅脑损伤的常见并发症，也是其死亡原因之一，常规应用制酸剂和胃黏膜保护剂，对于已发生的上消化道出血，应加强心电监测，及时输血补液，防止休克，在此基础上更换制酸计和局部处理等 重型颅脑外伤不可避免的导致高血糖，血糖水平和预后呈明显负相关，大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加强中枢神经系统损伤，胰岛素的应用具有脑保护作用；肺部感染是重型颅脑损伤的常见并发症，吞咽反射消失，咳嗽能力减弱或丧失等都是肺部感染的常见原因，除选用敏感抗生素外，我们更侧重于加强物理治疗，及时吸痰，防止痰液淤积。
参考文献
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