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冠脉介入治疗术后支架内血栓的形成原因、预防及护理邱杰【期刊名称】《天津护理》【年(卷),期】2017(025)006【总页数】3页(P565-567)【关键词】冠心病;经皮冠状动脉介入;支架内血栓;护理【作者】邱杰【作者单位】天津市胸科医院,天津300222【正文语种】中文【中图分类】R541.4经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术已成为目前临床诊治冠心病的首选方法。
支架内血栓(stent thrombosis，ST)是其术后极其严重的并发症，如不能及时发现给予紧急处置会出现致死性严重后果。
因此责任护士必须有充分的意识，并严密观察病情变化采取积极预防措施，有效控制并发症，提高患者的临床疗效。
支架内血栓是指PCI术后，在多源因素的影响下支架置入处又再次形成血栓，进而造成冠状动脉完全或者不全的闭塞，临床上常表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。
2007年5月学术研究协会 (Academic Re-search Consortium，ARC)正式发表支架血栓的定义。
临床上根据支架介入术后至血栓形成的时间可分为急性、亚急性及晚期支架内血栓。
术后24 h内形成血栓为急性支架内血栓；术后24 h～30 d形成为亚急性支架内血栓；术后30 d～1年形成为晚期支架内血栓；发生于支架置入术后1年以上者判为极晚期血栓形成。
支架内血栓病死率高，其中急性、亚急性支架内血栓(acute/subacute stent thrombosis，AST/SST)最为严重。
目前国内外多项研究均证实支架内血栓是多因素共同作用的结果[1-2]。
2.1 药物因素氯吡格雷抵抗或低反应性是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者药物涂层支架（drug eluting stent，DES）植入后6个月内支架内血栓形成和心源性死亡的独立预测因子［3］。
急性心肌梗死冠状动脉支架术后护理关键词急性心肌梗死PCI术护理急性心肌梗死（AMI）绝大部分是由不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使冠脉急性闭塞所致，所以开放梗死相关的动脉，可挽救濒死心肌。
近些年来，冠心病的患病率和死亡率在不断上升，已逐渐成为威胁人民健康和生命的“第一杀手”[1]。
冠状动脉内支架植入术是一种创伤小、痛苦少、安全性强、术后恢复快的介入治疗方法，可扩张狭窄的冠状动脉，改善心肌供血，缩小梗死范围，从而治疗心绞痛或心梗、提高患者生活质量，已成为冠心病治疗的有效方法。
资料与方法2010～2012年收治急性心梗患者283例，心电图示梗死部位：前壁162例，下壁93例，下壁、正后壁、右室9例，高侧壁19例。
临床表现：①持续胸痛超过30分钟；②胸痛发作6小时以内；③心电图成组导联ST段抬高。
治疗方法：明确诊断后，即嚼服阿司匹林300mg波立维300mg，护送至导管室行选择性冠状动脉造影。
术中常规静注新维宁15ml，根据冠状动脉造影结果判断心肌梗死相关血管（IRA）然后作支架植入术。
将导丝通过病变血管后，先球囊扩张后植入支架或直接植入支架使IRA恢复血流。
术后继续应用低分子肝素钠5～7天，新维宁300ml输液泵泵入，波利维75mg，1次/日口服，阿司匹林100mg，1次/日口服。
护理术后患者返回CCU病房，护士要有高度的责任心和严谨的工作状态及良好的技术水平和专科知识，进行认真细致的心电、血液动力学、药物凝血时间及生命体征的监测。
尽可能让患者在CCU期间感觉安全、亲切，减轻焦虑和紧张情绪，从而避免因交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛[2]。
股动脉术后患者右侧下肢需制动，平卧24小时局部用弹性胶布压迫止血6小时，不能起立、弯曲，以防出血。
备好吸水管鼓励患者多饮水，以排空体内造影剂防止肾脏损伤。
在卧床期间一切生活均在床上进行包括洗漱、进食、大小便等并需他人协助，患者会产生心理压力，加上长时间处于同一卧位，患者烦燥，排尿困难，腰酸背痛，失眠等不适明显增加。
冠脉介入术后再发血栓的机制及相关防治王鸿叶1雷超海“1.牡丹江医学院附属红旗医院心内科,黑龙江牡丹江157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院外科，黑龙江牡丹江157000；［摘要］经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发展为急性冠脉综合征(ACS)患者带来前所未有的曙光，但支架内血栓的形成仍是医疗技术发展所要攻克的难题。
支架内血栓形成是一种罕见的冠状动脉介入治疗的并发症，并与随后的不良事件有关。
从早期的单纯球囊扩张到药物涂层支架技术的不断改进，支架内血栓的发生率显著降低。
同时，针对患者既往病史及个体化风险评估、抗凝及抗血小板药物的应用、对冠脉内早期血栓识别技术的发展、冠脉支架的选择及血栓抽吸术的应用都是减少支架内血栓发生的重要环节。
现从冠脉介入术后支架内血栓形成的诱因、机制及相关防治进行概述。
［关键词］经皮冠状动脉介入治疗；支架内血栓形成；抗凝药物；抗血小板药物；高凝状态［中图分类号］R541［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(c)-0047-04Mechanism and related prevention and treatment of recurrence of thrombus after coronary interventionWANG Hong-ye1LEI Chao-haP银1.Department of Cardiology,Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University,Heilongjiang Province,Mu-danjiang157000,China;2.Department of Surgery,Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University, Heilongjiang Province,Mudanjiang157000,China［Abstract］The development of percutaneous coronary intervention(PCI)has brought unprecedented wish to patients with acute coronary syndrome(ACS),but the stent thrombosis is still a difficult problem to be overcome in the development of medical technology.Stent thrombosis is a rare complication of coronary intervention and is related to subsequent adverse events.From the early simple balloon expansion to the continuous improvement of drug-coated stent technology,the incidence of stent thrombosis has been markedly reduced.Meanwhile,assessment on patient's past medical history and individualized risk,the application of anticoagulant and antiplatelet drugs,the development of early coronary thrombus recognition technology,the selection of coronary stents,and the application of thrombus aspiration serve as important parts for stent thrombosis reduction.This article summarized the causes,mechanisms and related prevention and treatment of stent thrombosis after coronary intervention.［Key words］Percutaneous coronary intervention;Stent thrombosis;Anticoagulant drugs;Antiplatelet drugs;Hypercoag-ulable state根据支架内血栓发生的时间2007年美国学术研究联合会(ARC)的分层中定义急性期＜24h、亚急性期＜24h~30d、晚期＜30d~1年、极晚期＞1年［1］。
PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。
所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。
一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。
如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。
对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。
对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。
对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。
PCI术后急性支架内血栓形成的防治
随着现代医学的发展，冠心病的治疗方法也在飞快进步，主要包括3个方面，即介入治疗、药物治疗和外科手术治疗。
其中，值得一提的是，对于冠状动脉病变在80％-100％（急性闭塞）、病变部位较为局限的患者，首选的治疗是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
它将一个可扩张的金属网支架永久植入心脏动脉，将堵塞的血管撑开，从而保持动脉畅通，并恢复正常血流。
不过，PCI术后支架内血栓形成和再狭窄一直是困扰心脏介入医师的重要问题，因此抗血小板治疗就显得尤为重要。
在这里我们重点谈谈PCI术后急性支架内血栓形成的防治中起关键作用的抗血小板治疗。
中华医学会心血管病学分会专家给出的相关几点建议是：
①已接受双联抗血小板治疗的患者，不推荐阿司匹林治疗反应检测。
在与P2Y12抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。
②血栓风险较高且常规剂量氯吡格雷治疗呈低反应者，建议首选新型P2Y12抑制剂；对于急性冠状动脉综合征(ACS)接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂（如替格瑞洛等）均为一线用药，在实
际选择时应充分权衡血栓和出血风险。
如因其他原因不能接受新型P2Y12抑制剂治疗者，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点增加氯吡格雷剂量；出血风险较高者，建议首选氯吡格雷。
③PCI术后血栓高危、且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐行血小板功能检测，建议同时行CYP2C19基因型检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案。
也有相关报道称，无论稳定还是不稳定冠心病患者，接受PCI治疗，尤其是置入药物洗脱支架者，均应给予强化抗血小板治疗。
随访期间氯吡格雷减少临床事件研究（CREDO）结果显示，PCI后在阿司匹林基础上长期服用氯吡格雷1年，与单用阿司匹林相比能显著减少缺血事件的发生率。
的确，如前文所述阿司匹林联合氯吡格雷是临床稳定型冠心病患者最常用的两种抗血小板药物，特别是阿司匹林，已经成为无禁忌证患者冠心病二级预防的常规药物，但是需要注意的是抗血小板药物的剂量，研究证实小剂量使用（75-100 mg）获益更多并且出血风险较低，但既往有出血、消化性溃疡病史的患者应避免服用阿司匹林而应选择氯吡格雷治疗，同时应注意胃黏膜保护剂的使用。
同时，随着抗血小板药物使用时间的延长，出现了血小板反应的多样性，一般分为低反应性和高反应性，前者表现为血栓风险增加，也称为“抗血小板药物抵抗现象”，后者主要表现为出血风险增加。
这些都限制了抗血小板药物的临床扩大应用，这仍然需要我们不断的努力。
那么长期服用抗血小板药物的患者在日常的饮食和生活上需注意哪些呢？
①饮食上应注意营养，低盐低脂，增加维生素的摄入，多吃水果，少量多餐，切忌暴饮暴食和抽烟、酗酒，注意饮食卫生。
②使用软毛牙刷清洁口腔，进软食，避免骨、刺及脆硬食物损伤黏膜引起出血。
活动时应避免碰撞，服药期间如出现皮下瘀斑或出血点、鼻出血、牙龈渗血、血尿、头昏等症状时应立即到医院诊治，尤其是有胃肠道疾病者如胃溃疡更要注意有无便血等，定期检查尿常规及大便凝血试验。
③如在服药期间，因其它疾病就诊，尤其是看牙医，应告之医生其正接受抗凝治疗需要防出血。
④注意食物与药物协同作用，一些食物中含维生素K较多，如菠菜、白菜、花菜、豌豆及猪肝等，如食量过大会降低抗凝药物的作用，应避免在一段时间内进单一的饮食。
⑤一些能影响抗凝疗效的食物与药物，如含酒精的饮料、复合维生素等，应避免使用，需严格按医嘱服药，不能随意停服或漏服；另外同时使用广谱抗生素、肝药酶诱导剂、抑制剂、口服避孕药、雌激素等均会增强或者减弱抗凝效果，需咨询医师后再使用。
