下载文档原格式
7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析
冠状动脉支架血栓形成是冠心病治疗中的一种不良事件。
本文将介绍7位患者的病例，探讨其冠状动脉支架血栓形成的原因、预防和治疗。
病例一：男性，70岁。
冠脉造影显示左主干狭窄80%、左前降支狭窄90%、右冠脉正常。
经PCI治疗，冠状动脉支架植入左主干和左前降支。
2个月后，出现心梗及多支血管
病变。
造影显示左主干、左前降支支架内形成血栓。
病人被紧急送往手术室接受旁路移植
手术。
病例七：女性，61岁。
冠脉造影显示左冠脉狭窄90%。
经PCI治疗，冠状动脉支架植
入左冠脉。
2个月后，患者突然发生心脏骤停。
紧急心脏复苏后进行冠状动脉造影，发现
血栓完全阻塞了支架。
病人接受血栓抽吸术和再次支架植入，恢复心脏功能。
通过以上病例的分析，可以发现冠状动脉支架血栓形成可能与以下因素有关：患者年龄、病变程度、支架类型、支架直径、支架长度等。
此外，药物治疗也可能影响血栓形成
的风险。
预防冠状动脉支架血栓形成可从以下方面入手：选择适当的支架，减少植入支架的次数；针对患者具体情况制定药物治疗方案，控制血脂和血压；术后定期随访，发现异常情
况及时处理。
治疗冠状动脉支架血栓形成可从以下方面考虑：针对患者具体情况进行药物治疗，如
使用抗凝剂、抗血小板等；进行血栓溶解或血栓抽吸术；再次支架植入等。
综上所述，冠状动脉支架血栓形成是PCI治疗中的重要不良事件，要选择适当的支架、制定个性化的药物治疗方案、定期随访、及时处理异常情况，早期预防和治疗是关键。
药物支架置入术后支架内血栓形成2例及分析针对2例冠心病患者支架置入术后发生支架内血栓的临床特点，分析冠状动脉腔内药物支架术后支架内血栓形成的影响因素及预防措施。
患者高龄、冠脉病变程度及长短、术后低射血分数以及PCI术中支架扩张不充分、支架贴壁不良等因素均与支架内血栓事件有关。
术前充分评估患者，术中合理决策，术后规范用药及随访可以减少或避免支架内血栓的发生。
标签：冠状动脉疾病；药物支架；血栓形成冠状动脉支架内血栓（stent thrombosis，ST）形成是经皮冠脉介入治疗中虽罕见但极其危重的并发症，目前研究认为，药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）血栓总发生率在0.5%～3.1%[1-2]，可能导致心力衰竭、猝死及急性心肌梗死等，已经引起临床医生的广泛关注。
现将本院近期发现的2例患者报道如下。
1 临床资料病例1：患者，女，78岁，主因“突发胸痛2 h”入院。
查体血压73/48 mm Hg，双肺未及啰音，心率53次/min，律齐，无杂音。
心电图示窦律，Ⅱ、Ⅲ、A VF 导联ST段抬高。
心肌酶：hs-TNT 0.023 ng/mL，CKMB 3.72 ng/mL。
初步诊断：急性下壁心肌梗死，心源性休克。
静脉给予多巴胺、阿托品，行急诊CAG示RCA-P 100%，LM 50%，LAD-P 90%，LCX-P 90%，考虑RCA为“罪犯血管”，予血栓抽吸导管反复抽吸血栓后行支架置入术，置入3.0×28 mm、3.5×28 mmEXCEL支架2枚，术毕收治CCU病房。
继续多巴胺300μg/min静脉泵入，维持血压90～105/55～65 mm Hg，常规给予拜阿司匹林0.1 g，qd，波立维75mg，qd，加用鲁南恒康9 mL/h泵入加强抗凝治疗，24 h后停用恒康改为安卓2.5 mg皮下注射qd×3 d。
术后第3天患者发作心绞痛1次，应用硝酸甘油舌下含化后缓解，术后第7天再次发作胸痛，持续不缓解，心电图示下壁导联ST-段持续升高不回落，监护心电呈Ⅱ°A VB，考虑右冠支架内血栓形成可能，再次于导管室复查CAG，术前行临时起搏器置入。
药物洗脱支架在预防支架内再狭窄中的作用及临床应用进展药物洗脱支架（Drug-coated balloon， DCB）是近年来发展起来的一种治疗冠心病支架再狭窄的技术。
相比传统的支架植入术，药物洗脱支架不需要长期使用支架，有效避免了引起血栓形成的风险。
药物洗脱支架通过将药物包裹在球囊上，通过球囊的扩张将药物释放到血管内壁，起到抑制病变血管细胞增生的作用，预防支架内再狭窄的发生。
药物洗脱支架的主要作用机制是通过药物的药理效应抑制血管内皮细胞的增殖和充血及炎症反应，从而防止支架内再狭窄的形成。
与传统的支架相比，药物洗脱支架能够更好地抑制细胞增殖，减少血管内膜炎症反应，降低再狭窄风险。
研究发现，药物洗脱支架在冠脉狭窄、动、静脉瘘管等血管内再狭窄的预防中具有良好的效果。
临床应用方面，药物洗脱支架已经广泛用于冠心病患者的介入治疗中。
目前，常用的药物洗脱支架有西罗莫司（Sirolimus）和紫杉醇（Paclitaxel）等。
这些药物能够有效地抑制血管内膜细胞增生，减少再狭窄的发生。
已有多项研究证实，药物洗脱支架在冠脉介入治疗中具有良好的长期效果，能够显著降低冠脉再狭窄的发生率。
除了预防再狭窄外，药物洗脱支架还可以用于治疗已经发生再狭窄的血管。
在这种情况下，药物洗脱支架可以通过局部应用药物的方式显著减少病变血管内膜再狭窄，提高血管通畅度。
研究表明，药物洗脱支架与传统的球囊扩张术相比，具有更低的再狭窄率和更长的再狭窄延迟时间。
尽管药物洗脱支架在预防支架内再狭窄中已经取得了良好的临床效果，但目前仍存在着一些问题和挑战。
一方面，药物洗脱支架的药物包裹技术和药物释放机制还需要进一步优化，以提高药物的释放效果和稳定性。
另一方面，药物洗脱支架的使用还需要进一步研究，包括不同药物的选择、用药量的确定和治疗时间的掌握等。
总之，药物洗脱支架在预防支架内再狭窄中具有重要作用，能够有效减少血管内细胞增生，降低再狭窄的发生率。
目前，药物洗脱支架已广泛用于冠脉介入治疗中，并取得了良好的临床效果。
药物洗脱支架血栓形成[摘要]药物洗脱支架内血栓形成是支架置入术后非常少见，但后果非常严重的并发症。
药物洗脱支架内血栓导致的心肌梗死发生率和死亡率相当高，这不得不引起人们对药物洗脱支架安全性的高度重视。
现对药物洗脱支架内血栓的定义、病因、临床证据和预防等进行简要综述。
[关键词]药物洗脱支架；血栓形成；支架；文献综述2001年9月REV AL实验结果在欧洲心脏病学会上公布，标志着药物洗脱支架(DES)新纪元的开始。
随后DES，尤其是雷帕霉素洗脱支架(SEs)和紫杉醇洗脱支架(PES)，因其可减少支架内再狭窄而越来越多地被使用，但其支架内血栓(stent thrombosis，ST)发生率却没有减少。
ESTROFA注册研究显示，23500例病人34075只DES植入后3年随访ST累计发病率为2％。
虽然ST发生率并不高，但庞大的冠脉介入治疗数量及ST相关的心肌梗死发生率和死亡率很高，因而备受关注。
1.ST的定义和分类1.1明确的ST明确的ST是经血管造影术或病理检查确诊的。
血管造影术确诊是指支架段(含近端和远端5mm内)发生的血栓，并且48h内有以下至少1种情况发生：休息时有急性缺血症状(典型胸痛>20min)、心电图提示急性心肌缺血或心肌标志物的典型改变。
病理确诊是尸检报告确定支架内有新近血栓形成。
1.2可能的ST可能的ST：30d内不明原因死亡或血管造影术后任何时期发生急性缺血症状，且血管造影不能确诊为ST并排除其他原因导致的心肌缺血。
1.3不能排除的ST不能排除的ST：术后30d到随访结束这段时间内不明原因的死亡。
根据ST形成发生的时间分为4类：(1)急性ST，发生于介入术后24h内；(2)亚急性ST，发生在介入术后24h～30d；(3)晚期ST，发生在介入术后30d～1年；(4)极晚期ST，发生在介入术后1年以上。
2.ST的病因多变量分析显示，明确的早期ST(30d内)最重要的危险因素是术后支架内面积小、术前未服用氯吡格雷、冠脉病变程度重以及基础血红蛋白水平高；明确的或者可能的早期ＳT的独立危险因素为胰岛素依赖型糖尿病、杜克危险积分、术前未服用氯吡格雷、肾功能不全；晚期和极晚期独立危险因素包括血液透析、终末期肾病[GFR31.5mm的病人更容易发生ST、心肌梗死及死亡。
药物洗脱支架与晚期血栓药物洗脱支架（DES）使得冠心病的介入治疗进入了一个崭新的时代，大大减少了介入治疗血管再狭窄的发生率，改善了患者的生活质量。
然而药物支架与裸支架相比，并没有减少远期死亡率和再次心肌梗死的发生率。
而且DES所造成的晚期或极晚期血栓也引起了广泛的关注和争议。
2005年以来，DES的安全性为大家所重视，置入DES后早期和晚期支架内血栓的发生率呈下降趋势。
实际上，DES后血栓形成与许多因素有关。
如患者的病情（急性冠脉综合征、糖尿病、慢性肾功能衰竭），病变程度（如长病变、分叉病变、开口病变、钙化病变、前降支病变以及参考血管直径＜2.5mm的冠脉病变），支架扩张不充分以及局部炎症反应等。
根据美国心脏病协会的规定，介入治疗后发生支架内血栓按时间可分为急性（＜24小时）、亚急性（24小时—30天）、晚期（30天—12月）及极晚期（12月以上）。
临床工作中诊断支架内血栓时根据不同的情况分为：明确的、很可能的和可能的支架内血栓。
⑴明确的支架内血栓：具有典型的急性冠脉综合症的临床表现，尸体解剖或者冠状动脉造影有明确的血栓；⑵和可能的支架内血栓：任何冠脉内介入治疗（PCI）术后30天内发生的不明原因的死亡，或者置入支架的冠状动脉供血区域内有明确的心肌缺血相关的心肌梗死；⑶可能的支架内血栓：PCI术后30天发生的任何不明原因的死亡或者心肌梗死。
药物洗脱支架导致晚期血栓的可能机制：1 DES导致血管内皮化不全和延迟研究表明：支架置入后血管内皮有不同程度的损伤，研究表明：置入金属裸支架（BMS）后首先是血浆中的纤维蛋白原沉积，伴有血小板和中性粒细胞形成薄层的血栓，最后是含有细胞外基质的新生内膜形成，3-6个月后平滑肌细胞增殖和炎症细胞减少，内皮细胞逐渐完全覆盖。
然而对于DES置入后血管损伤的修复与BMS不同，主要表现为长时间的新生内膜不完整，内皮化不全和延迟。
Finn等对置入DES后晚期血栓的特异性组织形态学相关因素进行研究，多因素logistic分析显示内皮化不全是形成晚期血栓最强的预测因素[1]。
《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium2021年第19卷第5期•临床医学・53脉导管可增加患者发生感染及血栓的风险。
另外，长期对患者进行肠外营养支持还会导致其肠黏膜萎缩、通透性增加及肠道菌群移位，不利于其肠道功能的恢复［5］。
对脑外伤患者进行手术后，对其实施肠内营养支持既能为其提供充足的营养物质，改善其营养状态，又能预防其发生肠黏膜萎缩、通透性增加及肠道菌群移位，有利于其肠道功能的恢复。
本研究的结果证实，接受手术治疗后的脑外伤患者进行肠内营养支持能显著改善其营养状态，降低其血清C反应蛋白的水平，提高其生活质量。
参考文献［1］黄海军，成庆辉，陈素芳.脑外伤患者的营养状况调查及肠内营养支持效果探讨［J］.齐齐哈尔医学院学报,2019,40(11):1397-1398.［2］李时如.重症脑出血临床治疗中施以早期肠内营养支持疗法的效果探讨［J］.中国医药指南,2019,17(8):121.［3］任姗姗.对急性重症脑出血患者进行早期肠内营养支持治疗的临床效果研究［J］.当代医药论丛,2018,16(12):132-133.［4］金明杰.探讨重症脑出血临床治疗中施以早期肠内营养支持疗法的效果［J］.世界最新医学信息文摘,2018,18(33):67.［5］王爱.肠内营养支持对颅脑外伤患者康复的影响［J］.当代医学,2018,24(1):129-131.用药物洗脱球囊对冠状动脉支架植入术后支架内再狭窄患者进行PCI的效果分析刘茂月，谢庆富，官朋朋，刘林强(平度市人民医院，山东青岛266700)［摘要］目的：探讨并分析用药物洗脱球囊对接受冠状动脉支架植入术后发生支架内再狭窄的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的效果。
方法：选取2018年4月至2019年4月平度市人民医院收治的80例接受冠状动脉支架植入术后发生支架内再狭窄的冠心病患者作为研究对象。
随机将其分为观察组(”=40。
早期支架血栓形成住院患者22例临床分析张春晓;张健;齐向前【摘要】Objective To analyze the clinical characteristics of early thrombosis in coronary stents and to investigate the possible cause of stent thrombosis(ST). Methods We reviewed 6 036 patients who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) and early thrombosis in coronary stents happened in 22 in-patients. The clinical data and angiography results and anti-thrombus treatment about 22 patients were studied. Results Baseline and follow-up data of 6 036 patients who underwent stent implantaion in our institution between January 2005 and March 2011 were analyzed. There were 2 patients suffered from acute ST,20 patients suffered from sub-acute ST. 20 patients subacute coronary in-stent thrombosis occurred from 1 to 7 da ys post PCI median (3. 6 ± 1.5) d. All 22 patients presented recurrent chest pain and change of elcctrocardiogram (ECG). Multi-vessels involvement was detected in 20 patients, acute myocardial infarction ( AMI) occurred in 11 patients, while target lesions of left anterior descending artery(LAD) were found in 13 patients. Emergent coronary angiography (CAG) evidenced thrombotic occlusion in 21 patients. 13 patients treated immediately with percutaneous transluminal coronary angioplsty and intra-coroanry stenting in 5 patients. Ventricular fibrillation happened in 5 patients, hypotension developed in 6 patients. All 22 patients were treated with emergent PCI. 18 patients survived and 4 patients died(mortality 18. 2%).Conclusion ST was a severe complication of PCI. The risks of developing ST were clinical diseases, lesion type, intervention operating factors, stent, noneffective anti-platelet treatment. ST was higher in patients with AMI, heart failure, muli-vessel disease, target lesion on LAD. PCI is the most effective method and should be carried out as early as possible in order to improve the outcome of ST.%目的分析冠状动脉药物洗脱支架(DES)植入术后住院患者早期支架内血栓形成(stent thrombosis,ST)临床特点并探讨其原因.方法对6 036例经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中的22例早期ST患者临床资料、冠状动脉造影结果以及围手术期抗血栓治疗等相关因素进行回顾性研究.结果 2005年1月至2011年3月,我院资料库登记成功实施PCI治疗的6 036例住院患者,术后发生急性ST 2例,亚急性ST 20例,院内早期ST发生率0.36％.ST时间相对集中于术后较早期,20例亚急性ST形成时间为1～7天,平均(3.6±1.5)天;ST后所有患者均出现典型的临床表现及心电图改变.其中多支病变20例,急性心肌梗死(AMI)11例,血栓形成于前降支13例,21例经冠状动脉造影证实ST,13例紧急PCI治疗行球囊扩张后血栓消失,5例再次支架植入后血管再通,患者发生心室颤动5例,低血压状态6例.行急诊PCI治疗,18例患者治愈存活出院,4例患者死亡(病死率18.2％).结论 ST是介入术后严重的并发症,与患者临床病变特点、介入操作因素、支架本身、抗血小板治疗不充分等因素有关,多发生在AMI,合并心功能不全,多支血管病变、前降支病变等患者.支架内血栓一旦形成,再次介入治疗是有效的抢救手段.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2011(026)016【总页数】3页(P1401-1403)【关键词】冠状动脉疾病;血栓形成;药物洗脱支架;冠状血管造影术【作者】张春晓;张健;齐向前【作者单位】天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院内二科,天津,300457;天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院内二科,天津,300457;天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院内二科,天津,300457【正文语种】中文【中图分类】R364.15;R541.4随着药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)及强效抗血小板药物在临床的广泛应用,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后的再狭窄率降低至1%左右[1]。
药物支架术后晚期支架内血栓急诊经皮冠状动脉介入治疗1
例
唐强
【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》
【年(卷),期】2008(000)001
【摘要】患者男性,51岁,主因'反复发作胸闷22年,再发胸痛12小时'入院。
既往高血压病史10年。
入院查体:血压110/75 mm Hg,心率64次/分钟,律齐。
心电图:窦性心律,V4-V5导联ST段压低0.05～0.1 mv,T波直立,Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波双向。
【总页数】2页(P55-56)
【作者】唐强
【作者单位】北京大学首钢医院心内科,北京,100041
【正文语种】中文
【相关文献】
1.药物洗脱支架术后晚期和晚晚期支架内血栓的发生机制 [J], 芮璐;强中强
2.药物洗脱支架术后超晚期支架内血栓形成四例 [J], 齐向前;张健;孙中华;钟明慧;王勇德;米杰
3.药物洗脱支架术后支架内血栓形成的老年患者临床预后分析 [J], 徐立;王乐丰;杨新春;张大鹏;孙昊;王红石;李惟铭
4.药物洗脱支架术后急性支架内血栓形成1例分析 [J], 吴哲兵;代升平;魏运亮;李春生
5.药物洗脱支架术后冠状动脉瘤样扩张伴极晚期(近5年)支架内血栓形成一例 [J], 梁雨露;罗裕;刘学波
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成的临床分析简斌，杨晓蕾，黄郁，张立国，张有明，喻卓（昆明医科大学第一附属医院心内科，云南昆明650032）［摘要］目的分析药物洗脱支架内血栓形成的临床相关因素及处理方法．方法选自２００９年７月至２０１２年７月行经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）的７０３例冠心病（ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）患者，记录发生药物洗脱支架内血栓形成患者的一般情况、冠脉病变特点、ＰＣＩ治疗情况及抗血小板药物治疗情况，分析其支架内血栓形成的原因及血栓形成后的处理方法．结果７０３例接受药物洗脱支架治疗的ＣＨＤ患者中，有７例患者共发生了９例次（１．２８％），１０个靶病变在ＰＣＩ治疗后２０ｈ～７个月内发生了支架内血栓形成．结论支架内血栓形成可能与以下因素相关：有吸烟、高脂血症、高血压、高尿酸等冠心病高危因素者；多支架植入、支架贴壁不良、混用不同类型的支架、无高压后扩张、长病变、分叉病变等；抗栓治疗不充分等．另外，溶栓及急诊再次介人治疗是支架内血栓形成的有效治疗方法．［关键词］冠心病；药物洗脱支架；支架内血栓［中图分类号］Ｒ５４１．４［文献标识码］Ａ［文章编号］１００３－４７０６（２０１２）１２－０１１７－０４ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＳｔｅｎｔＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒＤｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇＳｔｅｎｔＩｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎＪＩＡＮＢｉｎ，ＹＡＮＧＸｉａｏ－ｌｅｉ，ＨＵＡＮＧＹｕ，ＺＨＡＮＧＬｉ－ｇｕｏ，ＺＨＡＮＧＹｏｕ－ｍｉｎｇ，ＹＵＺｈｕｏ（Dept.of Cardiology ，The 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University ，Kunming Yunnan ６５００３２，China ）［Abstract ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｂｏｕｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｃｏｈｏｒｔｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍＪｕｌ２００９ｔｏＪｕｌ２０１２．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａｓｗｅｌｌａｓａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ，ａｎｄｔｈｅｒｅａｓｏｎｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｔｏｇｅｔｈｅｒ７０３ＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｏｔｈｅｓｔｕｄｙ．Ｎｉｎｅｃａｓｅｓ（１．２８％）ｏｆｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ７ｐａｔｉｅｎｔｓ．１０ｔａｒｇｅｔｌｅｓｉｏｎｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｉｔｈｉｎ２０ｈｏｕｒｓｔｏ７ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒＰＣＩ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＳｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｐｒｏｂａｂｌｙｃｏｒｒｅｌａｔｅｓｗｉｔｈｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ：ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｍｏｋｉｎｇ，ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉａ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｈｉｇｈｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌｓ，ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｔｅｎｔｍａｌａｐｐｏｓｉｔｉｏｎｔ，ｍｉｘｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｓｔｅｎｔｓ，ｗｉｔｈｏｕｔｈｉｇｈｐｒｅｓｓｕｒｅｐｏｓｔｄｉｌａｔｉｏｎ，ｌｏｎｇｌｅｓｉｏｎｓ，ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎｌｅｓｉｏｎｓ，ａｎｄｉｍｃｏｍｐｌｅｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｕｓ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．［Ke y words ］Ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ；ＳｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓJournal of Kunming Medical University昆明医科大学学报2012，（12）：117～120［基金项目］云南省卫生厅科研基金资助项目（２０１１ＷＳ００２９）［作者简介］简斌（１９８５～），男，湖北十堰市人，在读硕士研究生，主要从事心血管内科临床与研究工作．［通讯作者］喻卓．Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ＿ｙｕｚｈｕｏ＠１６３．ｃｏｍ早期的研究发现药物洗脱支架内血栓的发生率是１％［１］，而随着临床的广泛应用，越来越多的证据表明［２，３］，药物洗脱支架（ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ，ＤＥＳ）与金属裸支架（ｂａｒｅｍｅｔａｌｓｔｅｎｔ，ＢＭＳ）相比更有可能导致支架内血栓形成，并可造成严重不良临床后果，严重地影响患者的预后．自２００９年７月以来昆明医科大学第一附属医院共有７例患者发生支架内血栓，现将患者的临床资料进行分析，探CN 53-1221/R前降支（ｌｅｆｔａｎｔｅｒｉｏｒｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ，ＬＡＤ）；回旋支（ｌｅｆｔｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘ，ＬＣＸ）；右冠状动脉（ｒｉｇｈｔｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ，ＲＣＡ）；＊混用不同品牌支架．病例病变支数ＰＣＩ靶血管狭窄程度分叉病变支架直径×长度（ｍｍ）扩张压力（ａｔｍ）ＴＩＭＩ血流１２ＬＡＤ近段９９％否３．０×３６１４３级２＊３ＬＡＤ近中段完全闭塞是２．５×１９１６３级ＡＡＬＣＸ近中段次全闭塞否２．７５×１８１６３级３２ＲＣＡ近段９０％否２．５×１６１４３级４２ＬＡＤ近端完全闭塞是３．５×２５１６３级５＊３ＬＡＤ近中段９０％是２．５×１６１４３级ＡＡＤ１开口９５％是２．５×１５１４３级６＊３ＬＡＤ近中段９８％是２．５×２５１６３级ＡＡＬＣＸ近中段９５％否３．０×１８１６３级７２ＲＣＡ近中段完全闭塞否３．５×２５１６３级３．５×１９１４表1７例发生支架内血栓患者冠脉造影及介入治疗情况Ｔａｂ．1Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓ第３３卷118昆明医科大学学报讨支架内血栓形成患者的临床特征、可能原因及处理方法．1资料与方法1.1一般资料２００９年７月至２０１２年７月在昆明医科大学第一附属医院心内科行冠脉支架手术的７０３例患者中，有７例患者发生了经冠脉造影证实的支架内血栓形成．其中急性血栓形成１例次，亚急性血栓形成６例次，晚期血栓形成２例次，共发生了９例次（１．２８％）支架内血栓形成．７例患者均为男性，最小年龄４３岁，最大年龄７６岁，平均年龄５８．７１岁，其中有４例（４／７）患者有吸烟及饮酒史，６例（６／７）患者有高血压病史，有５例（５／６）患者有高脂血症，３例（３／７）尿酸水平升高，其中１例患者有痛风病史５ａ．1.2围手术期抗凝方法拟行ＰＣＩ治疗的冠心病患者入院后给予阿司匹林肠溶片３００ｍｇ／ｄ和氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ；时间短于４ｄ者在术前２４ｈ给予阿司匹林３００ｍｇ和氯吡格雷３００ｍｇ；急诊患者则术前嚼服阿司匹林和氯吡格雷各３００ｍｇ并予低分子肝素治疗．所有患者在ＰＣＩ治疗前氯吡格雷累积用量均达３００ｍｇ以上．1.3手术方法采用经股动脉或桡动脉入路常规方法完成冠脉造影检查及支架植入术，术中均给予普通肝素７０￣１００Ｕ／ｋｇ；每延长１ｈ追加１０００Ｕ，术后继续给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治疗，并积极控制冠心病高危因素．1.4支架内血栓的诊断方法确诊支架血栓依据以下二者之一：冠状动脉造影（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＡＧ）证实支架内血栓，置入支架的冠状动脉供血区域发生急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）或急性心肌梗死（ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ），其支架内血栓形成符合国内诊断标准［４］：（１）急性支架内血栓形成：支架置入术后２４ｈ内形成的血栓；（２）亚急性支架内血栓形成：术后１～３０ｄ内形成的血栓；（３）晚期支架血栓：发生于ＰＣＩ术后１个月以上、１ａ以内；（４）极晚期支架血栓：发生于ＰＣＩ术后１ａ上．2结果７０３例患者中有７例患者发生了９例次（１．２８％）支架内血栓形成，其中急性血栓形成１例次（０．１４％），亚急性血栓形成６例次（０．８５％），晚期血栓形成２例次（０．２８％）．７例发生支架内血栓患者ＰＣＩ情况，见表１．７例患者在支架内血栓形成后均出现缺血性胸痛，心电图示原靶血管重建部位导联ＳＴ段弓背向上抬高，心肌酶学和肌钙蛋白Ⅰ显著升高，均符合原缺血部位再发ＡＭＩ，见表２．术后７例患者均康复出院，随访３￣６个月未再出现缺血性胸痛发作．简斌，等．药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成的临床分析119第12期病例发生时间ＥＣＧ（ＳＴ段抬高）ｃＴｎＩ（ｎｇ／ｍＬ）诊断冠脉造影及治疗情况转归溶栓血栓部位血栓抽吸ＰＣＩＴＩＭＩ血流１９ｄＶ１－Ｖ６０．３６５ＡＭＩ否ＬＡＤ否否０→３康复２４４ｄＶ１－Ｖ６５０．００ＡＭＩｒ－ｔＰＡＬＡＤ否否３→３康复３１０ｄⅡⅢａＶＦ５０．００ＡＭＩ否ＲＣＡ是是０→３康复４３ｄＶ１－Ｖ６９．９０ＡＭＩ否ＬＡＤ否是０→３康复５７月Ｖ２－Ｖ６５０．００ＡＭＩ否ＬＡＤ否否３→３康复６９ｄＶ１－Ｖ６０．２４２ＡＭＩｒ－ｔＰＡＬＡＤ否否２→３ＡＭＩ２０ｈＶ１－Ｖ４０．５６０ＡＭＩｒ－ｔＰＡＬＡＤ否是２→３ＡＭＩ９ｄＶ２－Ｖ６０．３７３ＡＭＩｒ－ｔＰＡＬＡＤ、ＬＣＸ是否０→３康复７２４ｄⅡⅢａＶＦ１６．９９ＡＭＩ否ＲＣＡ否是０→３康复表2７例发生支架内血栓患者冠脉造影及介入治疗情况Ｔａｂ．2Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅｓｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓ3讨论支架内血栓形成是ＰＣＩ术后的严重并发症之一，尽管其发生率低，但后果严重，病死率高达２０％～２５％［５］．２００７年５月，学术研究联盟（ａｃａ－ｄｅｍｉｃｒｅｓｅａｒｃｈｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍ，ＡＲＣ）根据造影结果和临床情况把术后支架内血栓形成分为３类［６］：（１）肯定的支架血栓形成：即急性冠脉综合征（ＡＣＳ）并经冠脉造影（ＣＡＧ）证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成；（２）可能的支架血栓形成：ＰＣＩ后３０ｄ内不能解释的死亡，或未经ＣＡＧ证实靶血管重建区域的心肌梗死（ＭＩ）；（３）不能排除的支架血栓形成：ＰＣＩ后３０ｄ后不能解释的死亡．并根据血栓形成的时间分为急性、亚急性、晚期、极晚期支架血栓４类．本研究中９例次支架内血栓形成有７例次经冠状动脉造影检查均为肯定性支架内血栓，而且均在药物洗脱支架内发生血栓，有２例次置入支架的冠状动脉供血区域发生急性心肌梗死，但冠状动脉造影检查未见支架内血栓，考虑与抗栓治疗后血管再通有关．目前多数学者认为ＤＥＳ支架内血栓形成有全身因素和局部因素：前者包括高龄、急性冠状动脉综合征、糖尿病、低射血分数等［７］．后者包括冠状动脉长病变（需置入多个支架或长支架）、多支血管病变、分叉病变、支架贴壁不良等［８］．上述７例患者均为男性，最小年龄４３岁，最大年龄７６岁，平均年龄５８．７１岁，其中有４例（４／７）患者均有吸烟及饮酒史，６例（６／７）患者有高血压病史，有５例（５／６）患者有高脂血症，３例（３／７）患者有高尿酸血症，其中１例患者既往有痛风病史５ａ，５例（５／７）患者纤维蛋白原水平升高，提示支架内血栓形成与吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、高尿酸、高凝状态等冠心病高危因素相关．７例患者靶血管均为９０％以上狭窄，且均为２支或２支以上病变，其中分叉病变４例（４／７），长病变４例（４／７），有３例（３／７）患者植入了两种以上不同品牌的支架，血栓形成的支架平均长度为２２．５ｍｍ，最小支架直径为２．５ｍｍ，支架释放平均压力为１５．２５ａｔｍ，术后均未使用高压后扩张及ＩＶＵＳ或ＯＣＴ检查．在使用多支架、长支架而又未进行高压后扩张，仅根据冠脉造影而未使用ＩＶＵＳ或ＯＣＴ评价支架贴壁情况，难以保证支架贴壁完全．在１０个靶血管支架内血栓形成中有７例次（７／１０）出现在ＬＡＤ近中段，２例次（２／１０）出现在ＲＣＡ近段，１例次（１／１０）出现在ＬＣＸ；血栓形成后均出现典型心绞痛、梗死相关动脉供血区域心电图ＳＴ段改变及心肌酶学升高．其中病例５因停用氯吡格雷７ｄ后再次出现胸痛入院；病例７因自行减少阿司匹林用量于术后２４ｄ原梗死部位再发ＡＭＩ入院．血栓形成后有７例次行积极ＰＴＣＡ术或溶栓治疗，其中病例２和病例５行冠状动脉造影检查支架内通畅，考虑与溶栓或抗血小板治疗后血管再通有关，未予特殊处理；病例６先后反复出现３次支架内血栓形成，予溶栓、再次ＰＴＣＡ等积极治疗后考虑可能与氯吡格雷抵抗相关加用西洛他唑治疗后未再出现支架内血栓形成．术后７例患者均康复出院，支架内血栓形成后应积极加强抗血小板、溶栓及再次ＰＴＣＡ治疗，对于支架内血栓形成患者经积极上述治疗后仍反复出现血栓者应考虑有无抗血小板药物治疗抵抗的情况，必要时更换新型抗血小板药物如Ｐｒａｓｕｇｒｅｌ、Ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ等，Ｗａｌｌｅｎｔｉ等［９］的报道显示，ＡＣＳ患者使用ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ和氯吡格雷后，前者可显著降低血栓形成的发生率；Ｏ’Ｄｏｎｏｇｈｕｅ等［１０］也报道，使用Ｐｒａｓｕｇｒｅｌ可使支架血栓形成可减少５２％．总结上述７例药物洗脱支架内血栓形成的情况，认为以下几点应引起重视：（１）加强围手术期抗血栓治疗，包括抗凝和抗血小板治疗．对于反复支架内血栓形成的患者，应警惕有无抗血小板药物抵抗现象；（２）多支架植入、支架贴壁不良、混用不同类型的支架、无高压后扩张、长病变、分叉病变等都是血栓形成的危险因素．术中应选择大小合适的支架，在不破坏支架结构的前提下的高压后扩张；在ＩＶＵＳ或ＯＣＴ指导下使支架完全贴壁；对于钙化严重病变旋磨后再植入支架，处理分叉病变时尽量行球囊“对吻”术，使支架充分扩张；难以完成的复杂病变可行ＣＡＢＧ术；（３）对有冠心病高危因素的患者在积极抗栓治疗的同时应加强降压、降糖、降脂等治疗，并对其进行健康教育如戒烟、戒酒、低盐低脂饮食等改变不良生活方式，以减少支架内血栓形成的危险因素；（４）血栓形成后溶栓及急诊再次介人治疗是支架内血栓形成的有效治疗方法，及时开通阻塞血管可降低死亡率，改善预后．［参考文献］［１］ＯＮＧＡＴ，ＭＣＦＡＤＤＥＮＥＰ，ＲＥＧＡＲＥ，ｅｔａｌ．Ｌａｔｅａｎｇｉｏ－ｇｒａｐｈｉｃｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（ＬＡＳＴ）ｅｖｅｎｔｓｗｉｔｈｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００５，４５：２０８８－２０９２．［２］ＫＡＳＴＲＡＴＩＡ，ＭＥＨＩＬＬＩＪ，ＰＡＣＨＥＪ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１４ｔｒｉａｌｓｃｏｍｐａｒｉｎｇｓｉｒｏｌｉｍｕｓ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｓｗｉｔｈｂａｒｅ－ｍｅｔａｌｓｔｅｎｔｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００７，３５６（１０）：１０３０－１０３９．［３］ＢＲＯＤＩＥＢ，ＰＯＫＨＡＲＥＬＹ，ＦＬＥＩＳＨＭＡＮＮ，ｅｔａｌ．Ｖｅｒｙｌａｔｅｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒｐｒｉｍａｒｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｗｉｔｈｂａｒｅ－ｍｅｔａｌａｎｄｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｓｆｏｒＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ａ１５－ｙｅａｒｓｉｎ－ｇｌｅ－ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＪＡＣＣＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖ，２０１１４（１）：３０－３８．［４］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑部．经皮冠状动脉介入治疗指南（２００９）［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００９，３７（１）：１９．［５］ＴＲＡＢＡＴＴＯＮＩＤ，ＦＡＢＢＩＯＣＣＨＩＦ，ＭＯＮＴＯＲＳＩＰ，ｅｔａｌ．Ｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒｓｉｒｏｌｉｍｕｓ－ａｎｄｐａｃｉｔａｘｅ－ｌｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｄａｉｌｙＣｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．ＣａｔｈｅｔｅｒＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖ，２００７，７０：４１５－４２１．［６］ＣＵＴＬＩＰＤＥ，ＷＩＮＤＥＣＫＥＲＳ，ＭＥＨＲＡＮＲ，ｅｔａｌ．Ｏｎｂ－ｅｈａｌｆｏｆｔｈｅＡｃａ－ｄｅｍｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＣｏｎｓｏｒｔｉｕｍ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｎｄｐｏｉｎｔｓｉｎｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔｔｒｉａｌｓ：ａｃａｓｅｆｏｒｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｄｅｆｉ－ｎｉｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００７，１１５（１７）：２３４４－２３５１．［７］ＰＡＲＫＤＷ，ＰＡＲＫＳＷ，ＰＡＲＫＫＨ，ｅｔａｌ．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉ－ｏｌ，２００６，９８（３）：３５２－３５６．［８］周圣华，卢才义．药物洗脱支架血栓形成的防治进展［Ｊ］．国际心血管病杂志，２００９，３６（４）：１９９－２０１．［９］ＷＡＬＬＥＮＴＩＮＬ，ＢＥＣＫＥＲＲＣ，ＢＵＤＡＪＡ，ｅｔａｌ．Ｔｉｃａ－ｇｒｅｌｏｒｖｅｒｓｕｓｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００９，３６１（１１）：１０４５－１０５７．［１０］Ｏ’ＤＯＮＯＧＨＵＥＭ，ＡＮＴＭＡＮＥＭ，ＢＲＡＵＮＷＡＬＤＥ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｐｒａｓｕｇｒｅｌｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔａｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎＩＩｂ／ＩＩＩａｉｎｈｉｂｉｔｏｒｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏ－ｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ａＴＲＩＴＯＮ－ＴＩＭＩ３８（ＴｒｉａｌｔｏＡｓｓｅｓｓＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎＴｈｅｒａ－ｐｅｕｔｉｃＯｕｔｃｏｍｅｓｂｙＯｐｔｉｍｉｚｉｎｇＰｌａｔｅｌｅｔＩｎｈｉｂｉｔｉｏｎＷｉｔｈＰｒａｓｕｇ－ｒｅｌ－ＴｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓＩｎＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎ３８）ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００９，５４（８）：６７８－６８５．（２０１２－１０－２０收稿）第３３卷120昆明医科大学学报。
