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腹腔镜手术泌尿系统损伤20例临床分析发表时间：2014-12-29T09:35:19.590Z 来源：《医药前沿》2014年第23期供稿作者：古萍[导读] 腹腔镜手术主要用于妇科手术，如子宫切除、卵巢囊肿摘除等。
古萍（宜宾市第二人民医院妇科 644000）【摘要】目的分析腹腔镜手术造成泌尿系统损伤的原因以及如何进行处理。
方法回顾性分析2008年10月至2014年2月在我院进行的2523例腹腔镜手术中的20例泌尿系统损伤患者的资料。
结果 1000例腹腔镜手术中有9例造成输尿管损伤，其中靠近膀胱口损伤3例，输尿管下半段损伤6例，有11例造成膀胱损伤，且都发生在膀胱的底部。
对输尿管损伤的患者进行输尿管再植和膀胱镜下置管术，对膀胱损伤患者进行腹腔镜下修补，均取得较好的效果。
结论腹腔镜手术易造成并发症，尤其是泌尿系统损伤，应提高医生的手术技能，选择合理的手术方式进行治疗。
【关键词】腹腔镜泌尿系统损伤临床分析【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）23-0107-01腹腔镜手术主要用于妇科手术，如子宫切除、卵巢囊肿摘除等，具有创伤小、易恢复、对患者造成损伤小的特点，被广泛应用在临床手术上。
泌尿系统与生殖系统关系密切，相互靠近，当对子宫、卵巢进行手术时，如果医生操作不熟练极易使泌尿系统受到损伤。
为减少腹腔镜手术对泌尿系统造成的损伤，本文选取在2008年10月至2014年2月在我院进行治疗的腹腔镜手术中并发泌尿系统损伤的患者20例，进行分析，现报道如下。
1 临床资料2008年10月至2014年2月共有2523例患者在我院进行腹腔镜手术。
年龄范围是20-70岁，平均年龄为46岁。
造成泌尿系统损伤的20例患者的平均年龄为45岁，且均发生在子宫全切的手术上，其中有9例造成输尿管损伤，11例造成膀胱损伤。
输尿管损伤的9例患者，有3例发生在靠近膀胱口的部位，6例发生在输尿管下半段；术中发现2例，术后发现7例；有6例形成输尿管瘘，发生的平均时间为15d。
妇产科手术导致泌尿系统损伤33例分析摘要目的：探讨妇产科手术中引发泌尿系统损伤的因素及探讨其防治措施。
方法：对33例妇产科手术中发生泌尿系统损伤的案例进行分析，探讨其发生的原因、部位、诊断、处理及预后。
结果：膀胱损伤18例，输尿管损伤15例。
膀胱损伤16例及输尿管损伤8例于手术中诊断，术中手术修补；另2例膀胱损伤于术后7天诊断，手术修补；5例输尿管损伤于术后4～15天诊断，后经置导尿管及2次松解线结治疗；另2例输尿管损伤于术后3个月后诊断，经手术修补，并置导尿管后愈合良好。
结论：预防妇产科手术中发生泌尿系统损伤关键的是要提高医生医疗水平，要求妇产医生熟练掌握局部解剖、仔细分离，操作要严格规范。
术中严密观察，若发生泌尿系统损伤，应及时诊断和处理处理，减少患者痛苦。
关键词妇产科手术输尿管损伤膀胱损伤女性生殖系统与泌尿系统位置相邻，妇产科手术不当是泌尿系统损伤的医源性原因之一。
1992年1月-2011年11月实施的妇产科手术及由外院妇产科手术所致的泌尿系统损伤转入我科的患者33例，现将其发生的原因、诊断及部位等情况汇报如下。
临床资料本组患者33例，年龄23～66岁，平均41.5岁。
病因：行子宫全切除术20例(60.61%)，其中经腹全子宫切除术8例(24.24%)，广泛性子宫切除术6例(18.18%)，阴式全子宫切除术4例(12.12%)，腹腔镜辅助阴式子宫切除术2例(6.06%)；剖宫产术10例(30.30%)；难产手术2例(6.06%)；卵巢黄体破裂修补术1例(3.03%)。
膀胱损伤18例(54.55%)，输尿管损伤15例(45.45%)。
25例发生于经腹手术中，4例发生于阴道手术中，2例发生于阴道分娩中，2例发生于腹腔镜术中。
手术方式及泌尿系统损伤部位，见表1。
损伤的原因、诊断及处理：膀胱损伤18例患者中开腹时损伤的10例，其中2次、3次剖宫产手术打开腹膜时误伤膀胱5例，反折腹膜过程中分离膀胱时损伤3例，剖宫产手术时子宫下段纵裂而致膀胱损伤3例，腹腔镜术中电辐射损伤膀胱1例，难产手术膀胱损伤1伤。
泌尿外科后腹腔镜手术的临床应用观察摘要：目的：探析后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病，以提高其临床治疗效果及应用水平。
方法：回顾总结分析2011年3月至2012年7月间采用后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病患者64例，对其临床资料进行整理，并就后腹腔镜手术的临床疗效进行探讨。
结果：63例获得成功，1例中转手术，无明显并发症症状，治疗效果良好。
结论：后腹腔镜手术适用于治疗输尿管、精索静脉、肾及肾上腺等外科疾病，具有并发症少、出血量少、创伤微小、恢复迅速、疼痛较轻等优点，实用性强，临床效果显著。
关键词：泌尿外科；腹腔镜；手术【中图分类号】r699【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）10-0199-01因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用[1]。
2011年3月至2012年7月，我院为64例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。
1临床资料及方法1.1一般资料：本组64例，男36例，女30例，年龄18～70岁，平均46.8岁，肾囊肿去顶术24例（其中右侧9例，左侧5例），肾上腺肿瘤切除术11例（其中右侧3例，左侧8例）；乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术17例（其中右侧6例，左侧11例），肾切除术7例（其中右侧2例，左侧5例）；多囊肾2例（其中右侧1例，左侧1例），肾盂输尿管连接部畸形行离断成形术4例（其中右侧2例，左侧1例）；输尿管上段切开取石术1例；输尿管下段肿瘤根治术1例；肾盂肿瘤根治术1例。
1.2治疗方法：患者取健侧卧位，抬高腰部。
先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口（a点），插入气腹针（veress针），向腹膜后间隙充入co2气体，再插入10mm trocar。
用窥镜稍加分离后，插入自制水囊，内注生理盐水或空气300～600m，l扩张腹膜后间隙，3～5min后放去。
在窥镜监视下，于肋缘下腋前（b点）和腋后线（c点）上再各作一切口，分别插入10mm和5mm trocar。
24例腹腔镜经腹腔途径治疗输尿管上段结石的护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0104-01【摘要】采用腹腔镜经腹腔途径对24例输尿管上段结石进行切开取石术治疗。
完善术前准备，密切观察术后病情变化，注意预防并发症是保障手术顺利进行和促进患者痊愈的关键。
【关键词】：输尿管结石；腹腔镜手术；围手术期；护理我院自2006年开展腹腔手术，采用经腹腔途径对24例输尿管上段结石进行切开取石术治疗，疗效满意。
现将护理体会报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组24例，男16例，女8例，年龄26岁～61岁，平均38.6岁。
均为单发性输尿管上段结石，并伴有不同程度的肾积水。
本组患者均有反复腰痛或肾绞痛病史，所有病人术前均经b 超、腹部尿路平片检查及ct检查证实，曾经行eswl失败2例，行输尿管镜碎石失败1例。
2护理2.1术前护理2.1.1心理护理行腹腔镜输尿管切开取石是一项新手术，病人对手术方法缺乏了解，病人有不同的心理反应，如担心麻醉及手术效果、对疼痛恐惧等，对手术的成功持怀疑态度，产生焦虑不安心理。
有针对性地给予宣传教育，帮助患者正确认识手术，使其自愿地、有充分思想准备地接受手术，消除病人的紧张、焦虑心理，解除心理负担，以取得病人及家属的积极配合。
2.1.2术前准备了解有无出血性疾病，术前协助病人做好各项检查，如血常规、出凝血时间、血小板计数，心电图、胸部x线片、b超检查双肾、腹部平片和ct等，以确定结石大小、部位及肾脏的功能和形态。
合并有泌尿系统感染、高血压、糖尿病病人，应予以治疗，待情况好转后再手术。
2.2术后护理2.2.1一般护理术后密切注意生命体征变化，持续血压、脉搏、血氧饱和度监测，同时去枕平卧6小时～8小时，头偏向一侧，以防口、咽分泌物误入气管而导致窒息和呼吸道感染并发症的发生，肛门排气后可给半流质饮食。
应向病人讲解疼痛发生的原因，解除病人的不良心理反应。
妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤原因分析及护理对策摘要：目的分析妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤原因分析及护理对策。
方法选取本院妇科在2016年12月~2018年1月收治的118例行妇科腹腔镜手术患者，将118例患者采用随机数字表法分成研究组（n=59例）与常规组（n=59例），对常规组患者开展常规组护理干预，对研究组患者开展预见性护理干预，比对两组患者对护理服务的满意程度及泌尿系统损伤发生率。
结果研究组患者对护理服务的满意程度及泌尿系统损伤发生率与常规组患者临床指标数据比对P＜0.05，两组数据比对有意义。
结论妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤患者采用预见性护理干预可以有效控制患者泌尿系统损伤发生率，强化护理质量，改善患者预后，值得临床采用。
关键词：妇科腹腔镜手术；泌尿系统损伤；原因分析；护理对策选取本院妇科在2016年12月~2018年1月收治的118例行妇科腹腔镜手术患者临床病例作为研究指标，分析妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤原因分析并针对损伤原因制定护理对策。
1 资料与方法1.1一般临床资料选取本院妇科在2016年12月~2018年1月收治的118例行妇科腹腔镜手术患者，将118例患者采用随机数字表法分成研究组（n=59例）与常规组（n=59例），对常规组患者开展常规组护理干预，对研究组患者开展预见性护理干预。
常规组患者最大年龄为59岁，最小年龄是30岁，平均年龄是（46.8±3.4）岁；研究组患者最大年龄为60岁，最小年龄是27岁，平均年龄是（47.8±4.4）岁。
研究组患者与常规组患者临床一般资料比对中P＞0.05，数据比对无意义。
1.2方法对常规组患者开展常规组护理干预，对研究组患者开展预见性护理干预：护理人员需术前协助患者做好相关检查工作，以此有效掌握患者病情，选择合适的术式，并针对患者可能出现病症制定护理方案；术中需观察患者小便性质、颜色、小便量等情况，观察患者各项生命体征，术后患者引流液性质、色会阴部创口是否出现渗液或渗血等情况。
妇科腹腔镜手术中泌尿系统论文1泌尿系统的解剖及损伤的好发部位1.1膀胱解剖及损伤的好发部位膀胱位于子宫前方，充盈时属于腹膜间位器官，排空时属于腹膜外位器官。
膀胱排空后，在腹膜侧的边缘位于双侧脐内侧韧带之间。
妇科手术中膀胱损伤多发生在广泛子宫切除时打开膀胱宫颈间隙及膀胱侧间隙时。
膀胱宫颈间隙位于膀胱三角区和宫颈之间，其上界为膀胱子宫腹膜反折，下界为阴道上中隔，两侧为膀胱宫颈阴道韧带膝上部的内侧叶。
向下延续为膀胱阴道间隙（二者以阴道前穹窿处为界），上界为阴道上中隔，下达泌尿生殖隔，前壁有膀胱后壁及尿道。
在膀胱侧窝的腹膜下方，左右各有一个膀胱侧间隙，前后走向与会阴平行，稍微向内和尾侧倾斜。
顶为膀胱侧窝的腹膜及脐内侧韧带，底为盆隔上筋膜，内侧为部分膀胱侧壁及膀胱宫颈阴道韧带外侧叶，外侧毗邻闭孔窝，后壁由主韧带前壁和子宫动脉构成，前壁则由耻骨上支和闭孔内筋膜构成。
1.2输尿管解剖及好发部位输尿管从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下降,在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔继续下行,于子宫阔韧带基底部向前内方走行,于宫颈外侧约2cm处在子宫动脉后方与之交叉,再经阴道侧穹窿顶端绕向前方进入膀胱壁,在壁内斜行1.5～3cm,开口于膀胱三角区的外侧角。
妇科手术时输尿管损伤多发生在以下5个部位：（1）骨盆漏斗韧带水平或以下。
（2）阔韧带基底部，输尿管通过子宫血管下方处。
（3）子宫血管以下，输尿管通过子宫主韧带隧道转向前方中部进入膀胱处。
（4）子宫骶骨韧带以上，走行于侧盆壁的输尿管部分。
（5）进入膀胱壁的输尿管壁内部。
大部分输尿管损伤发生于输尿管跨越髂血管、穿过子宫动脉下方、输尿管膀胱结合部。
2泌尿系统损伤的临床表现及诊断2.1膀胱损伤妇科手术中膀胱的损伤多发生在穿刺口位置选择不当，术前没有排空膀胱或者前次盆腔手术史等原因使膀胱粘连移位至前腹壁下导致膀胱穿刺损伤。
另外，在广泛子宫切除术中，分离膀胱宫颈间隙及膀胱旁间隙时，术者经验不足，动作粗暴，肿瘤浸润导致解剖层次不明均为术中膀胱损伤的原因。
膀胱的电损伤多为电凝损伤，电切割损伤。
当膀胱黏膜撕裂时术中表现为术野出血但无血块，稀水样，或者无明显出血，但持续有血渗出，尿袋引流出血尿，及尿袋内充满气体。
而浆肌层撕裂黏膜完整时，术中往往难以发现，易造成晚期膀胱瘘。
膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。
晚期膀胱损伤主要表现为排尿量减少、血尿、阴道排液，如果不能有效引流，可出现腹痛、发热等症状。
往往需要二次手术或介入治疗。
膀胱亚甲蓝试验是最简单的诊断方法。
经导尿管注入亚甲蓝溶液后夹闭导尿管，如果经阴道引流出亚甲蓝溶液或者盆腔蓝染可以确诊膀胱损伤。
膀胱镜检查可以确定损伤的位置、破口的大小。
2.2输尿管损伤腹腔镜手术中输尿管的机械性损伤多发生于高位断扎骨盆漏斗韧带位置。
由于在镜下是平面视角，此部位输尿管、骨盆漏斗韧带、髂血管交错，组织间的疏松组织在镜下同样表现为条索样。
经验不足的术者或者初学者易致横断损伤。
另外，因为剖宫产等手术致使粘连，输尿管走行改变，或者子宫腺肌病，子宫内膜异位症，特别是深部浸润型子宫内膜异位症累及输尿管，导致正常解剖位置改变，是腹腔镜手术中输尿管损伤的重要原因。
输尿管的电损伤多发生在宫旁穿越子宫动脉位置。
分离血管在镜下局部放大作用下，切割损伤的机会不大。
此部位的损伤多为热损伤。
同样输尿管膀胱段的分离需要超声刀和百克钳进行电凝和分离。
电凝过度，虽术中止血效果好，但术后易发生输尿管瘘。
与膀胱损伤相比，输尿管损伤相对较难发现。
需沿输尿管走行仔细检查。
术中发现2个相邻的管状断端或者输尿管增粗、扩张，输尿管沿途“漏水”，沿途因电凝出现较大面积发黑处渗血，尤其是淡血水。
应警惕是否存在输尿管损伤。
输尿管电损伤常表现为术后7～10d输尿管阴道瘘。
另外，输尿管还可能由于组织粘连、成角，或被缝线、钛夹损伤造成输尿管积水。
常表现为术后腹痛，肾区叩痛，严重者伴随发热等症状。
需二次手术解除梗阻。
可以通过逆行输尿管造影、静脉肾盂造影及膀胱镜检查确诊。
3泌尿系损伤的处理3.1膀胱损伤的处理（1）保守治疗，如果破口较小，可以留置蘑茹头状导尿管，长期引流，期待自然愈合。
（2）如果破口较大，或者位置较高，则需要手术治疗。
手术方式可以根据破口的位置，经阴道、经腹腔镜或经腹完成。
无论何种入路，都要注意充分清理坏死组织，缝合后保留导尿管7～10d。
手术方式的选择要根据术者的经验、能力以及客观条件综合考虑，以最小的创伤缓解症状是治疗原则。
3.2输尿管损伤的处理（1）术中发现输尿管损伤需及时修补，行输尿管端端吻合，或者输尿管膀胱再植。
行输尿管修补时注意黏膜和黏膜对合，修补后缝线无张力，尽量减少尿液的渗漏。
同时置入双“J”管，术后1～2个月取出。
（2）术后发现输尿管损伤的处理方法有:①膀胱镜下逆行插管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出导管。
②如果膀胱镜插管困难，需要手术治疗。
手术入路可以选择经腹或者经腹腔镜。
进行输尿管修补或吻合，同时置入双“J”管。
如果损伤位置接近膀胱，需行输尿管膀胱移植术。
如果损伤部位较高，可行自体肾移植。
③介入治疗:超声引导下行患侧肾盂穿刺。
可以减少尿液对损伤处的刺激，有利于再次修补的成功，同时膀胱及输尿管小的漏口可以自然愈合，避免二次手术。
但这种治疗方法对术者要求很高，没有肾盂积水的肾盂穿刺风险很高，需要有经验的超声介入医生完成。
我院超声科为解决无肾盂积水的肾盂穿刺，给予患者肾盂区域加压包扎，人为形成肾盂积水，提高了肾盂穿刺的成功率。
4腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防手术要牢固树立预防意识，术中注意操作规范，动作轻柔，使用无损伤器械。
一旦发生损伤，及时发现，及时处理。
4.1膀胱损伤的预防术前导尿，排空膀胱，进穿刺口在镜头直视下在脐内侧韧带外侧进入，如有粘连，先分解粘连，恢复盆腔解剖结构后进入穿刺器。
进入过程中保持可控制力度，切忌大力突然刺入腹腔。
在腹腔镜下分离膀胱反折腹膜，尤其是行广泛子宫切除术时打开膀胱宫颈间隙及膀胱旁间隙时，注意动作轻柔，勿暴力撕扯。
分离面电凝止血，止于表面，勿钳夹止血。
如宫颈癌肿块浸润膀胱，则注意解剖层次。
4.2输尿管损伤的预防明确解剖结构，对于输卵管损伤的好发部位，操作小心。
若非必要，尽可能避免游离输尿管。
术中大段游离输尿管，引起输尿管缺血坏死或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。
术前预置双“J”管有助于预防术中及术后输尿管损伤。
双“J”管具有内引流和支架的双重作用。
主要优点包括：（1）组织相容性好，对输尿管上皮无损害及刺激作用。
（2）内径大，侧孔多，具有良好的内引流作用。
（3）形态稳定，有一定弹性，适易于内镜操作，且不易滑脱。
（4）X线易于定位。
轻度输尿管损伤可通过长期插管自行愈合，无需术中或术后再次手术修补。
术前预置双“J”管的缺点：近期刺激输尿管，引起腹痛、血尿，远期可形成结石。
预置双“J”管适应证尚缺乏统一标准：目前认为以下情况可以考虑预置双“J”管：（1）宫颈癌Ⅰb2期患者或超声提示肾盂积水、输尿管扩张者。
（2）恶性肿瘤中因肿瘤压迫或浸润转移导致解剖结构变异(影像学或逆行肾盂造影支持)。
（3）子宫内膜异位症、多次下腹部手术史或盆腔炎症感染等导致盆腔粘连引起输尿管位置异常者。
（4）经阴广泛子宫或宫颈切除术者。
4.3掌握腹腔镜能量器械工作原理和作用特点妇科腹腔镜下常用的能量器械包括单级、双极、ligasure、超声刀。
所有能量器械都会导致热效应水平及垂直传播至周围造成组织热生物损伤。
只有熟悉腹腔镜器械的工作原理，才能更好的应用，减少副损伤。
单极电凝的高频电流通过小面积的电极接触人体组织产生电凝，有向远处扩散热损伤的危险；而双极电凝的电流不通过患者身上的电极板，其电流只在两钳口中间的组织产生破坏作用，对邻近组织损伤小，因此作用局限、安全。
ligasure是近年来研制的血管闭合系统，可以闭合直径达7mm的血管，闭合包含在组织束中的血管时，无需对组织束进行分离，形成的闭合带可以抵御超过3倍正常人体收缩压的压力，闭合时的热传导距离平均1.5～2mm。
超声刀原理是将电能转化为机械能，产生高频振动，并且升高组织温度，达到止血效果，同时组织被凝固切开。
超声刀机械震荡工作时局部温度仅60℃左右（电凝可高达340℃），其震荡所产生的热量低，周围组织的传导热损伤小。
可以凝固直径3mm甚至更粗的血管，但必须分离出血管，否则超声刀的凝固止血效果差。
综上，腹腔镜手术中泌尿系统并发症除了传统的机械性损伤外，因能量器械的应用增加了晚期热损伤并发症的发生。
在进行腹腔镜手术时，要充分了解盆腔解剖以及腹腔镜画面中的解剖特点。
术中动作轻柔，忌粗暴用力，注意观察术野及尿管尿袋。
掌握术中及术后泌尿系统损伤的临床表现，及时发现，及时处理。
掌握腹腔镜使用的能量器械的工作原理和作用特点，避免能量器械的副损伤。
一旦发生损伤注意早发现、早处理。
处理方式的选择要根据术者的经验、能力以及客观条件综合考虑，以最小的创伤缓解症状是治疗原则。
术者的手术能力及经验是减少并发症的根本保障。
要牢固树立预防意识，在手术中避免损伤。
