疑难病例讨论记录样表

疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。

辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

胰腺头部增3、冠心病。

大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。

XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。

XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。

存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。

（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。

整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。

护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。

病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。

病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。

心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。

我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。

护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。

此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。

是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。

胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。

我们应该全面评估消化系统的状况。

护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。

同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。

还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。

他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。

我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。

护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。

护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。

这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。

护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。

我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。

护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。

这对病人的康复非常重要。

护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。

我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。

2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。

充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。

对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。

本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。

心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。

室性或房性心律失常多见。

本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。

2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。

3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。

4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在即讨论目的是什么上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。

提倡争论及学术气氛。

）记录人应详细地记录每位医师的发言。

主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。

初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。

解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。

疑难病例讨论记录病例报告：患者XXX，男，年龄不详，因“反复咳嗽、咳痰一个月，加重伴上腹部疼痛一天”于某年某月某日时经门诊入院。

患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。

现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。

查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压：不详。

听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿XXX。

心率次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。

示：双侧胸腔少量积液。

超：无异常。

入院后给予抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于某年某月某日患者腹痛加重。

患者双下肢浮肿，给予行胸部正侧位片：心脏增大。

病历讨论：XXX医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全级别不详；2.慢性心率衰竭；3.双侧少量胸腔积液；4.胃炎；5.胸膜炎。

给予患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。

严格观察病情变化。

XXX医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给予患者心电监护仪监测生命征。

余治疗同上。

严格观察病情变化。

XXX医生发言：同意上述诊断及治疗。

XXX医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。

XXX医生发言：根据患者现有病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给予患者止痛针治疗，行照片腹腔有无液平，考虑穿孔。

余治疗同上。

XXX医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。

给予患者持续心电监护中，治疗同上。

严格观察病情变化。

疑难病例讨论记录讨论时间：地点：主持人：参加人员：患者姓名：性别年龄病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

治疗给予NS100ml头孢曲松3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。

为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。

刘重医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。

患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃。

护理疑难病例讨论记录一、病例介绍患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____入院日期：＿____ 诊断：＿____主诉：患者因_____入院。

现病史：患者于_____（具体时间）无明显诱因出现_____（症状），＿____（伴随症状），自行在家中服用_____（药物），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有_____（疾病史），否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：患者生于_____，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病史。

入院时生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

二、护理评估1、身体评估神志：＿____皮肤：＿____心肺听诊：＿____腹部触诊：＿____2、心理社会评估患者对疾病的认知：＿____心理状态：＿____家庭支持情况：＿____三、护理问题1、疼痛：与疾病本身或治疗相关的创伤有关。

2、焦虑：对疾病的预后和治疗效果感到担忧。

3、睡眠形态紊乱：与疾病引起的不适或治疗环境有关。

4、潜在并发症：如_____等。

四、护理措施1、疼痛管理评估疼痛的程度、性质和持续时间。

按照医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效和不良反应。

提供舒适的体位，协助患者进行适当的活动，以减轻疼痛。

2、心理护理主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧。

向患者介绍疾病的相关知识和治疗方案，增强其对治疗的信心。

鼓励患者家属给予患者情感支持，让患者感受到关爱和温暖。

3、睡眠护理创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度和湿度。

协助患者建立规律的作息时间，避免白天睡眠时间过长。

睡前可给予患者适当的放松训练，如深呼吸、冥想等。

4、并发症的预防和护理密切观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态等。

按照医嘱给予相应的治疗和护理措施，预防并发症的发生。