新版疑难病例讨论记录-新版-精选.pdf

引言概述正文内容一、背景疑难病例讨论记录范文的第一个大点是背景。

在这一部分，我们将介绍本次讨论的疑难病例的一般背景信息，包括患者的基本情况、病情发展的时间轴、与现有疾病分类的关系等。

1.患者基本情况：女性，65岁，事先健康状况良好。

2.病情发展时间轴：患者于两个月前出现乏力、疲劳和体重下降等症状。

3.与现有疾病分类的关系：初步判断可能与免疫系统相关的疾病有关。

二、病史在疑难病例讨论记录范文的第二个大点中，我们将详细介绍患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、过去的药物治疗史等。

1.过去的疾病史：患者无明显的过去疾病史。

2.家族病史：家族中无类似疾病的人。

3.过去的药物治疗史：患者经常使用非处方药物缓解自己的症状。

三、体征者的体征，包括病人的一般状况、皮肤、黏膜、淋巴结、心肺和腹部等。

1.一般状况：患者体格消瘦，精神状态较差。

2.皮肤和黏膜：患者皮肤苍白，口腔黏膜可见出血点。

3.淋巴结：颈部和腋窝淋巴结肿大。

4.心肺：心、肺听诊未见异常。

5.腹部：腹壁柔软，腹部无明显压痛，肝脾未触及。

四、实验室检查在疑难病例讨论记录范文的第四个大点中，我们将详细介绍患者的实验室检查结果，包括血液学、生化学、免疫学、影像学等方面的检查结果。

1.血液学检查：血常规显示贫血，白细胞计数正常。

2.生化学检查：血清肝功能、肾功能均正常。

3.免疫学检查：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA正常，自身抗体呈现上升趋势。

4.影像学检查：胸部X光片未见异常，腹部CT发现肝脾轻度肿大。

五、最终诊断的结果和最终的诊断。

根据患者的病史、体征和实验室检查结果，综合考虑排除其他可能的疾病后，最终诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。

总结。

疑难、危重病例讨论记录本科室：年度：填写说明一、每月至少一次对科室的疑难或危重病例进行讨论，参加医师可为本科室、邀请的本院或外院医师。

记录内容如下：1、患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称2、主管医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由，不能仅写详见住院病历3、分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。

发表讨论意见的医师不少于三位4、主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的诊断治疗意见和建议），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见二、记录者和主持医师签名并注明职称三、疑难危重病例讨论记录在科室内保存二年疑难、危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，讨论内容包括诊断、鉴别诊断、诊疗变更的动因、需进一步完成的检查等。

记录内容包括：讨论日期、地点、主持人及参加人员的职称、病情报告及讨论目的、参加人员的具体发言内容、讨论意见及主持人汇总的小结意见等，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本中，小结意见于当日记录于病程记录中。

每月至少讨论一次。

疑难、危重病例讨论记录本病例类型：疑难危重年月日患者姓名性别年龄床号病历号讨论时间讨论地点主要诊断主持人记录人参加人员副主任医师/科主任：主治医师：住院医师：护理及其他人员：讨论目的病史介绍人：职称：病史摘要：参加人员发言：XXX住院医师：XXX主治医师：XXX副主任医师：XXX主任医师：主持人发言：小结：记录人：年月日。

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。

这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。

以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。

病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。

但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。

2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。

3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。

及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。

4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。

进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。

调整治疗方案，加强免疫调节治疗。

5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。

同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。

通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。

这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。

愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。

2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。

充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。

对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。

本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。

心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。

室性或房性心律失常多见。

本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。

2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。

3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。

4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

护理查房疑难病例讨论记录护理查房是医疗机构中一项非常重要的工作，可以发现和解决患者疑难病例，提高医疗服务质量，让患者得到更加全面的照顾。

今天护理查房中，有一个疑难病例需要大家共同讨论。

患者周先生，男性，57岁，高血压、糖尿病患者。

由于患者高度紧张，他的家人代为解释病情。

患者自4天前出现左侧肋骨疼痛，于当天晚上突然出现呼吸困难、咳嗽，于是被送到医院急诊科接受治疗。

经急诊处理后，入住呼吸内科病房治疗。

在护士长带领下，我们实施了护理查房。

根据讨论结果，我们可以对这个疑难病例做出以下分析：
1.对于患者自身疾病的控制不足，应及时进行优化调整，预防其加重并引起其他并发症。

2.针对患者呼吸困难、咳嗽症状，应密切观察病情，做好呼吸支持治疗、改善气道通畅等护理措施，降低患者呼吸系统并发症的发生率。

3.对于左侧肋骨疼痛，应贯彻疼痛评估管理，加强疼痛的评估，根据疼痛评估结果及时调整疼痛管理方案，并通过综合手段缓解患者的疼痛。

4.给予患者足够的营养支持，增强身体免疫力，促进早期康复。

5.密切监测患者病情变化，及时调整护理措施和药物治疗方案，防止病情加重和并发症的发生。

通过以上分析，我们可以看出，针对患者的病情，护理措施要全面。

护理人员需要认真了解患者的病情，根据患者的具体情况制定出一份详细的护理计划，并及时进行调整。

同时，我们也要重视患者情绪调节，帮助患者缓解紧张情绪，增强治疗效果。

最终，通过护理人员的不懈努力和协同配合，确保患者的健康顺利恢复。

疑难病例讨论记录范本病例讨论记录——乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症日期： 20XX年XX月XX日参与人员：主治医师、主管护士、住院医师、研究生实习生、患者家属患者基本情况患者，男性，62岁，农民，住院诊断：乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症。

患者于201X年10月份开始感觉嗓子不舒服，随后出现肝区疼痛、食欲下降、肝区肿大等症状。

入院时，患者主诉肝区疼痛加重、恶心、呕吐、食欲下降，体检发现患者肝硬化已经达到了Child-Pugh C级。

患者既往史：乙型肝炎患者，患病时间长达40年，曾经有过多次肝区疼痛并接受过抗病毒治疗，但治疗效果并不理想。

患者同时还有高血压、糖尿病等病史。

检查与诊断结果入院后，患者进行了一系列检查，包括肝功能、肝血流、肝脾B超等检查。

检查结果如下：肝功能检查：转氨酶升高，GPT 148U/L，GOT 118U/L；白蛋白降低，28.7g/L；凝血功能异常，凝血酶原时间17秒、凝血酶时间高于正常值两倍以上；乙型肝炎病毒检测：HBsAg阳性，HBV DNA > 1 × 10^8 IU/mL肝脾B超：肝脏体积较小，表面呈凹陷，内部呈回声未均，肝内钙化点；外科并重度升压及降伏，肝内动脉血管显影不良、门脉血流减慢；脾脏显示显著肿大，脾门静脉明显扩张。

诊断：1. 乙型肝炎慢性活动期，传染性突出，重度肝硬化Child-Pugh C级。

2. 门脉高压综合征，脾脏大量贮存红细胞与白细胞；3. 轻度呼吸困难，考虑右上肺部感染周围型肺癌；4. 血糖控制不理想，而且难以控制，饮食也不规律，存在糖尿病并发症；5. 血脂异常和高血压。

治疗方案讨论主治医师：通过患者的检查结果和病史，我们可以看出他不仅仅是乙型肝炎患者，还同时患有其他疾病。

针对乙型肝炎，我们将采用抗病毒治疗，以尽可能降低传染性和减少肝损伤。

考虑到患者Child-Pugh分级是C级，我们决定采用Entecavir 0.5mg 每天一次治疗，同时加强肝功能支持治疗和预防并发症，包括引流肝内液体、营养支持、依据病人 Gi 进行通气支持、预防感染等。

疑难病例讨论会纪要讨论会日期：2022年10月15日地点：医院会议室一、会议目的及议题本次讨论会旨在分享、交流和探讨医院内的疑难病例，促进医疗团队之间的合作与学术进步。

议题包括以下几个方面：1. 病例一：患者A，年龄45岁，主要症状为持续咳嗽和呼吸困难。

2. 病例二：患者B，年龄32岁，主要症状为发热和关节疼痛。

3. 病例三：患者C，年龄67岁，主要症状为胸痛和气急。

二、会议内容1. 病例一讨论患者A是一位45岁的男性，已婚，平时身体状况较好。

他近期出现持续咳嗽和呼吸困难的症状，最初被诊断为支气管炎。

然而，经过一段时间的治疗后，症状并未缓解。

在影像学检查中，发现了一块异常的肺部阴影。

专家们经过综合讨论，初步怀疑该患者可能存在肺部肿瘤，并建议进一步进行活检以明确诊断。

2. 病例二讨论患者B是一位32岁的女性，最近出现发热和关节疼痛的表现。

她没有明显的外伤史，也未与传染病患者接触。

初步检查排除了常见的病毒感染和风湿性疾病。

经过详细的询问和体格检查后，有专家怀疑该患者可能患有骨关节感染，建议进行进一步的骨髓培养和血液检查。

3. 病例三讨论患者C是一位67岁的男性，患有高血压和糖尿病。

他最近出现了胸痛和气急的症状，心电图显示有心肌缺血的改变。

在决定是否进行冠脉造影的问题上，专家们围绕患者的风险因素、心脏酶学检查和心肌梗死的可能性展开了激烈的讨论。

最终，达成共识进行进一步的评估，并参考过往的类似疑难病例。

三、会议结论和展望在会议的最后阶段，与会的医生们就每个病例的治疗方案、预后和随访进行了深入讨论。

针对每位患者的具体情况，形成了治疗建议和临床路径。

此外，参会医生还积极提出了一些备选治疗方案，并希望进行相关的研究以进一步提高疑难病例的诊治水平。

本次讨论会纪要仅作为会议的记录和参考，是医学专家们集思广益的结晶。

我们相信，在会议的交流与研讨中，医生们增进了相互的了解、学术思维的碰撞，从而为疑难病例的解决提供了有益的讨论与方案。

疑难病例讨论记录讨论时间：地点：主持人：参加人员：患者姓名：性别年龄病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。

查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

治疗给予NS100ml头孢曲松3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。

为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。

刘重医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。

患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃。