1例充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗的病例分析
利尿剂是充血性心力衰竭患者常用药物之一，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。然而在部分患者中，即使加大利尿剂的剂量，也未能显示出改善症状的治疗作用，即对利尿剂产生了抵抗[1]。现对1例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的原因和治疗对策进行分析和讨论。
1病例资料
患者，男性55岁，身高165cm，体重67kg。因“室间隔修补术后10年，反复腹胀1月余”于2014.02.17入院。2004年因“先心病”在上海仁济医院行“室间隔缺损修补术”，术后恢复良好，复查心超提示“室间隔修补处少量残余分流”。2010年底始出现活动后胸闷气急，休息后稍好转，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，活动耐量较前降低，不伴有胸痛及放射痛，无畏寒发热，无呼吸困难、咯血等，曾多次入住我科，诊断为“室缺修补术后残余分流，重度肺动脉高压，高血压病”，经抑制心肌重构、西地那非降低肺动脉压力等治疗后好转出院。出院后服用“阿司匹林、螺内酯、伐地那非”及间断口服“呋塞米”治疗，胸闷气急症状较前好转，下肢无明显浮肿。1月前受凉后发热，伴咳嗽咳痰，次日起床后感胸闷、腹胀，自行服用头孢克洛后发热咳嗽咳痰等症状好转，但腹胀感未见好转。1月30日至我院心内科门诊就诊，考虑患者腹部有少量腹水，予以白蛋白治疗，次日患者腹胀感明显好转。2周前患者痛风发作，感右侧第一跖趾关节红肿疼痛，服用秋水仙碱后好转，次日腹泻后停用。2月14日晚饭后患者又感腹胀，较1月前加重，为求进一步治疗收住入院。病程中，患者无胸闷胸痛，无恶心呕吐，睡眠饮食可，小便量较前减少，大便正常。
入院查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 110/85mmHg。紫绀。双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿性罗音。HR 84次/分，律齐。双下肢无水肿。入院电解质：K 3.2mmol/L，Na
131mmol/L入院肾功能：UREA 10mmol/L，Cr-S 97.8μmol/L入院诊断：室间隔缺损修补术后，肺动脉高压，右心功能不全，慢性支气管炎，高血压，痛风
心力衰竭治疗中袢利尿剂的合理应用
Loop Diuretic Use in Heart Failure
黄浙勇 钱菊英 葛均波
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作者单位：复旦大学附属中山医院心内科
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中文摘要：过去20年间抗心力衰竭（HF）药物治疗发生了根本性变化，主要体现在在循证医学理念指导下神经内分泌抑制剂的应用。而传统的“强心、利尿、扩血管”抗心力衰竭三件套中，正性肌力药和一般扩血管药的地位急剧下降；由于袢利尿剂能迅速有效的缓解急性失代偿HF患者的症状和体征，所以仍然是目前HF治疗的基石。但出于伦理学顾虑而缺乏前瞻性、随机、长期随访的临床试验，袢利尿剂应用证据级别较低，主要来自于专家意见或共识。近年一些回顾研究表明，除了增加尿排出量，袢利尿剂对改善HF患者生存率并无实质性益处，如应用不当反而可能增加病死风险。因此，抗HF治疗时必须重视袢利尿剂的科学、合理应用，尽量避免其不良反应［1］。
1 袢利尿剂与心力衰竭预后的循证医学研究
早期小规模临床试验发现袢利尿剂（特别是大剂量时）与HF患者短期不良临床事件相关, 引起了人们对其安全性的关注。SOLVD回顾研究纳入6 797 例左室射血分数（LVEF）<36%的HF患者,校正混杂因素(疾病严重程度、合并疾病和用药情况)后, 排钾利尿剂（NPSD，主要是呋塞咪）和心律失常性病死独立显著相关；相反，保钾利尿剂单独应用或合用NPSD与心律失常性病死并不独立相关。
近10年来的较大规模临床试验和注册研究也支持这些结果。DIG试验纳入6 797
非卧床轻、中度慢性HF患者，随访40个月，结果显示袢利尿剂增加病死、心血管病死、HF进展病死、心源性猝死、HF住院的发生率。Eshaghian等发现袢利尿剂对晚期HF患者病死率的影响呈剂量依赖性：呋塞咪为0～40 mg、41～80
mg、81～160 mg和≥160 mg等四分位数剂量时，生存率分别为83%、81%、68%和53%；重要协变量校正后，袢利尿剂是1年和2年全因病死的独立预测因子。
利尿剂在糖尿病中的应用
1 糖尿病及其合并症
糖尿病为一遗传的全身慢性、进行的代谢疾病。由于相对的或绝对胰岛素缺乏，致使以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢障碍，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急慢性并发症，使肝糖原和肌糖原不能合成，因而出现了血糖、尿糖升高，糖耐量降低。
糖尿病的发病率为欧洲2％，美国5％，日本3%～4％，我国为0.67％，并有上升趋势；疾病的死亡率仅次于心血管、脑血管、肿瘤等疾病。典型的临床表现是多饮、多食、多尿，体重减轻等三多一少症状。严重时可出现酮症酸中毒，昏迷以至死亡。还可合并一系列的心、肾、眼底等微血管病变，神经病变，化脓性感染及结核病等。糖尿病性肾病即肾小球的结节性肾小球硬化和肾小球弥漫性硬化。一般尿蛋白大于3g/d或眼底视网膜微血管病变严重者几乎都有肾病变。
2 临床治疗原则
糖尿病性肾病治疗时应该注意饮食调节，对症处理。合并高血压者，可用降压药；肾损害、水肿及顽固性水肿者，应限制钠盐的摄入，并给以利尿药防止血尿素氮的升高。但是，利尿剂最重要的副作用是对2型糖尿病患者能使其对糖的耐受量更差。所以，阐明哪些利尿剂不适合糖尿病患者的应用，是十分重要的。
3 利尿药分类与应用
利尿药按作用部位、化学结构及作用机制可分为四类：第一类主要作用于髓袢升支髓质部，属于高效利尿剂；第二类主要作用于髓袢升支皮质部，属于中效利尿剂；第三类主要作用于远曲小管后部和集合管等为留钾利尿剂，故属于弱效利尿剂；第四类主要作用于近曲小管，包括碳酸酐酶抑制剂也属于弱效利尿剂。此外，还有一类不归属于利尿药类，但也具有利尿作用的药物，如黄嘌呤类—氨茶碱，呈酸性盐类—氯化氨，渗透性脱水药—甘露醇，山梨醇等。
利尿药是一类直接作用于肾脏，促进钠和水的排出，降低细胞外液容量，消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因所致的水肿。亦用于治疗高血压、尿崩症、肾功能衰竭等。
大剂量利尿剂在伴有利尿剂抵抗心力衰竭患者中的应用疗效观察
摘要 目的 分析大剂量利尿素对存在利尿剂抵抗的心力衰竭患者的临床治疗效果。方法 280例心力衰竭伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者， 心功能均为Ⅲ～Ⅳ级， 均进行病因纠正、吸氧， 并给予血管转换酶抑制剂以及洋地黄等，
经上述治疗无效， 采取大剂量利尿剂进行治疗， 持续泵注呋塞米10～40 mg/h，
确保尿量在1500 ml。观察患者采用大剂量利尿剂治疗前后的胸片、心功能等相关情况。
结果 经1～3 d大剂量利尿剂进行治疗后， 280例患者心力衰竭症状得到明显缓解， 其中显效90例（32.14%）， 有效166例（59.29%）， 无效24例（8.57%），
总有效率为91.43%。280例患者治疗后平均心率（HR）、左心室每搏输出量指数（LVS）、心胸比率、左心射血分数（LVEF）等指标均显著低于治疗前（P＜0.05）。280例患者中13例（4.64%）患者发生耳鸣症状， 治疗时始终观测电解质， 并进行电解质平衡维持， 未见肾功能出现不良变化。结论 通过大剂量利尿剂持续泵注能够有效改善存在利尿剂抵抗心力衰竭患者的临床症状， 改善心率、心功能， 值得推广。
关键词 利尿剂抵抗；大剂量；利尿剂；心力衰竭；疗效；持续泵注
心力衰竭患者在长时间使用利尿剂进行治疗后， 会可能产生利尿剂抵抗的不良反应情况， 针对这一问题， 本院尝试采用大剂量呋塞米进行持续泵注的方式进行治疗。为分析大剂量利尿素对存在利尿剂抵抗的心力衰竭患者的临床治疗效果， 本次研究从近年来收治于本院的心力衰竭患者中选取280例伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者作为研究对象， 对本组患者均采取大剂量利尿剂进行治疗， 持续泵注呋塞米， 剂量为10～40 mg/h， 确保尿量在1500 ml。观察患者采用大剂量利尿剂治疗前后的胸片、心功能等相关情况。具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年3月～2016年3月收治于本院的心力衰竭患者中280例伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者作为研究对象， 其中男162例， 女118例， 年龄39～81岁， 平均年龄（62.6±8.8）岁。根据纽约心脏病协会（NYHA）分级， 心功能为Ⅲ级的患者82例， Ⅳ级198例。入选标准：所有患者均进行病因纠正、吸氧， 并给予血管转换酶抑制剂以及洋地黄等， 但经上述治疗， 心力衰竭症状未见改善。且排除急性心肌梗死、急性肺水肿以及严重肝、肾、损伤及脏器功能衰竭患者。
