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. 心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？
来源：医脉通心血管
导 读
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？
利尿剂的适应证和禁忌证
适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
利尿剂的分类及药物特征
表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征
袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。
噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
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. 血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
利尿剂使用方法
1.射血分数降低性心力衰竭
心力衰竭治疗中袢利尿剂的合理应用
Loop Diuretic Use in Heart Failure
黄浙勇 钱菊英 葛均波
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作者单位：复旦大学附属中山医院心内科
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中文摘要：过去20年间抗心力衰竭（HF）药物治疗发生了根本性变化，主要体现在在循证医学理念指导下神经内分泌抑制剂的应用。而传统的“强心、利尿、扩血管”抗心力衰竭三件套中，正性肌力药和一般扩血管药的地位急剧下降；由于袢利尿剂能迅速有效的缓解急性失代偿HF患者的症状和体征，所以仍然是目前HF治疗的基石。但出于伦理学顾虑而缺乏前瞻性、随机、长期随访的临床试验，袢利尿剂应用证据级别较低，主要来自于专家意见或共识。近年一些回顾研究表明，除了增加尿排出量，袢利尿剂对改善HF患者生存率并无实质性益处，如应用不当反而可能增加病死风险。因此，抗HF治疗时必须重视袢利尿剂的科学、合理应用，尽量避免其不良反应［1］。
1 袢利尿剂与心力衰竭预后的循证医学研究
早期小规模临床试验发现袢利尿剂（特别是大剂量时）与HF患者短期不良临床事件相关, 引起了人们对其安全性的关注。SOLVD回顾研究纳入6 797 例左室射血分数（LVEF）<36%的HF患者,校正混杂因素(疾病严重程度、合并疾病和用药情况)后, 排钾利尿剂（NPSD，主要是呋塞咪）和心律失常性病死独立显著相关；相反，保钾利尿剂单独应用或合用NPSD与心律失常性病死并不独立相关。
近10年来的较大规模临床试验和注册研究也支持这些结果。DIG试验纳入6 797
非卧床轻、中度慢性HF患者，随访40个月，结果显示袢利尿剂增加病死、心血管病死、HF进展病死、心源性猝死、HF住院的发生率。Eshaghian等发现袢利尿剂对晚期HF患者病死率的影响呈剂量依赖性：呋塞咪为0～40 mg、41～80
mg、81～160 mg和≥160 mg等四分位数剂量时，生存率分别为83%、81%、68%和53%；重要协变量校正后，袢利尿剂是1年和2年全因病死的独立预测因子。
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？
来源：医脉通心血管
导 读
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？
利尿剂的适应证和禁忌证
适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
利尿剂的分类及药物特征
表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征
袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。
噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
利尿剂使用方法
1.射血分数降低性心力衰竭
由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。
龙源期刊网
合理使用利尿剂是治疗心衰的基石
作者：张 健
来源：《中国社区医师》2010年第13期
心力衰竭的治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、地高辛、多巴酚丁胺、血管扩张剂以及心脏移植和心脏辅助装置等。与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是惟一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后。因此利尿剂的应用是改善心衰症状的关键,是任何有效治疗心力衰竭措施的基础。不仅应尽早使用利尿剂,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。
所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。而且,应在出现水钠潴留早期应用。纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。起始和维持通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,托拉塞米10 mg/日)逐渐加量。一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入,有利于提高利尿剂治疗效果。
利尿剂分类
噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂作用于肾小管髓袢升支远端和远曲小管近端,抑制Na+和Cl-重吸收,起到排钠利尿的作用,用于流入远曲小管和集合管的Na+增多,使得Na+-K+交换增多,故增加K+的排泄。利尿作用强度中等,其利尿作用受肾功能影响较大,肾小球滤过率(GFR)
袢利尿剂 袢利尿剂是利尿效果最强,改善心衰症状最好的药物,它主要作用于髓袢升支粗段,抑制该处Na+和Cl-的重吸收,间接增加K+、Ca2+、Mg2+、碳酸盐的排泄,利尿作用强大,存在明显的剂量-效应关系,随着剂量的增大,利尿效果明显增加。肾小球滤过率很低时,给予大剂量仍有利尿作用,静脉注射的效果优于口服用药,临床上常用呋塞米20~120 mg/日,布美他尼0.5~3
