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1例子宫平滑肌肉瘤病例报告发表时间：2012-08-13T09:28:31.250Z 来源：《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者：陈燕肖励鸣[导读] 子宫肉瘤是一种较罕见的恶性程度极高的女性生殖器官肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的2.6%～9.7%，多见于绝经前后的妇女陈燕肖励鸣（六盘水职院贵州六盘水 553001）【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0282-01 【关键词】子宫肉瘤病例报告1 病例患者，女，36岁，因发现“盆腔包块5+月于2005年9月21日入院。
入院时查体：T36心肺听诊无特殊。
腹部饱满，软，下腹部正中扪及增大子宫，宫底左耻骨联合上方约五横指，无压痛，宫口有少许带血丝的白带，宫颈I°糜烂，无摆举痛，子宫前位，增大如孕2+月大小，质韧，无压痛，活动度好，双附件无特殊。
辅查：1、B超示：子宫肌瘤78×68mm。
2、诊刮示：（宫颈物）“宫内膜纤体单纯性增生。
”入院诊断：1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎。
患者病来精神，饮食可，二便如常，睡眠好，体重无明显减轻。
行经腹子宫次全切除术后送检病理切片示：子宫平滑肌肉瘤。
在行残端宫颈，双附件切除术后以达卡巴嗪、顺铂化疗6次，随访，目前病人健在。
2 讨论子宫肉瘤是一种较罕见的恶性程度极高的女性生殖器官肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的2.6%～9.7%，多见于绝经前后的妇女，子宫平滑肌肉瘤占子宫肉瘤的45%，[1]子宫肉瘤可以来自子宫肌层的平滑肌纤维，子宫血管的平滑肌，也可以来自子宫肌瘤的平滑肌，由原已存在的平滑肌瘤恶变而来者称子宫平滑肌瘤肉瘤样变性，据一般统计，子宫肌瘤大约有0.5%而变为肉瘤，多发生在年龄较大的患者。
子宫平滑肌肉瘤分为原发性和继发性，后者为子宫肌瘤恶变所致，超声易误诊为子宫平滑肌瘤，本文中患者属于继发性，体检时超声为子宫肌瘤，因此对超声为子宫肌瘤，短期内子宫明显增大者，应积极手术治疗，对术前高度怀疑子宫肉瘤而诊刮阴性者，术中应在肿物切除后立即剖视标本，特别对于手术前诊断为子宫肌瘤者，术中应常规立即切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列而为均质性、质脆、颜色红黄相间结构时，应立即作冰冻病理切片检查，以便于手术中及时发现恶性，决定手术范围。
宽城满族自治县医院单病种限价管理制度为推进医疗服务定价机制改革，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，按照《河北省物价局、河北省卫生厅＜关于印发部分病种收费标准及有关问题＞的通知》（冀价管【2012】72号）文件要求，我院实施单病种限价管理，具体规定如下：一、限价管理的单病种种类及收费标准（共计8个病种）。
1、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺全切术，限价：5670元2、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺部分切除术，限价：5346元。
3、急性单纯性阑尾炎，阑尾切除术，限价：3483元。
4、老年性白内障（单眼），白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2592元，除外人工晶体。
5、老年性白内障（单眼），小瞳孔白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2754元，除外人工晶体。
6、子宫平滑肌瘤，经腹全子宫切除术，限价：4698元。
7、子宫平滑肌瘤，经阴道全子宫切除术，限价：4698元。
8、子宫平滑肌瘤，经腹子宫次全切除术，限价：4698元。
二、医院成立单病种质量管理领导小组，负责日常的监管工作，定期组织相关科室和人员进行综合质量检查和考核，包括：进入单病种质量管理路径患者的医疗护理质量、出入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出费用比例、检查项目费用比例等指标，实行动态监控，进行效果评价，必要时对单病种管理路径进行修正。
三、各临床科室要成立科主任为负责人的单病种质量管理小组，负责本科室的单病种医疗质量和限价工作，保证医疗安全，切实保障患者权益。
由个案管理员负责单病种的登记、信息上报等工作。
四、单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。
本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由患者所在科室负担。
五、对进入单病种限价管理的患者严格按照单病种临床路径标准住院流程进行相关诊疗、护理工作，同时按照单病种质量管理制度进行管理，确保患者的医疗质量和医疗安全。
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V o1.19 No.63投稿邮箱：sjzxyx88@320·病例报告·腹腔镜下筋膜内全子宫切除术后发现盆腔平滑肌瘤1例报告任雪慧，钱延玲(通讯作者*)，师晓艳（延安大学附属医院妇产科，陕西 延安）摘要：临床实践中次全子宫切除术后宫颈残端肌瘤偶有报道，然而筋膜内全子宫切除术后盆腔肌瘤报道较少，本例报道主要内容为腹腔镜下筋膜内全子宫切除术后发现盆腔平滑肌瘤。
结论：全子宫切除术后仍有发生平滑肌瘤的可能性，不排除子宫平滑肌瘤偶尔可以在静脉内形成肿瘤结节, 从而转移盆腔。
术前充分了解输尿管及膀胱情况可能减少手术中不必要的副损伤。
关键词：全子宫切除术后；盆腔平滑肌瘤中图分类号：R738.7 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.63.189本文引用格式：任雪慧,钱延玲,师晓艳.腹腔镜下筋膜内全子宫切除术后发现盆腔平滑肌瘤1例报告[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):320.1 病例患者，女，49岁，病案号：0001934084。
患者以“体检发现盆腔包块2月”之主诉入院。
门诊以“1.盆腔包块性质待定；2.全子宫切除术后”收住院。
妇科检查：外阴：发育正常，大小阴唇对称，无红肿及溃疡。
阴道：通畅，粘膜无充血，分泌物不多，阴道残端愈合良好。
盆腔：于阴道残端上方左侧可触及大小约5cm 大小包块，质硬，活动欠佳，无压痛。
辅助检查：阴道超声提示：子宫切除术后，盆腔偏左混合型包块（4.3cmX4.4cm），请结合临床。
盆腔CT 平扫提示：1.子宫术后改变；2.左侧髂血管旁囊性低密度影（直径1.7cm），考虑淋巴囊肿，必要时增强。
针对卵巢肿瘤标志物：未见异常。
患者于2013年因“多发性子宫平滑肌瘤”行筋膜内全子宫切除术。
术后病检结果证实为子宫平滑肌瘤。
日期：2013年02月04日17：53 ～2013年02月04日18：55术前诊断：术中诊断：手术名称:腹式全子宫切除术手术人员：术者：一助：二助：三助：麻醉方式：气管插管全麻麻醉师：护士：手术等级：Ⅲ级体位：平卧位术中出现的情况及处理：常规消毒术区皮肤，铺巾，取下腹正中线做一纵切口，下缘平耻骨联合上约2横指，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离腹直肌，剪开腹膜与皮肤等长。
使用2把大弯钳钳夹宫角提拉子宫。
洗手探查：子宫：前位，增大，表面凹凸不平，前壁可扪及一枚大小约5*5cm肌瘤样结节，后壁扪及两枚大小分别约2*2cm、3*2cm肌瘤样结节，左侧宫角处可扪及一大小约1.5*1.5cm肌瘤样结节。
所及结节质地硬，表面光滑，可见丰富血管覆盖。
左侧附件：输卵管外观及走形正常，伞部外观正常；卵巢外观及大小正常。
右侧附件：输卵管外观及走形正常，伞部外观正常；卵巢外观及大小正常。
直肠窝及宫骶韧带：未见明显异常。
盆腔淋巴结：未见明显肿大。
1.无菌纱布排垫肠管，充分暴露术野。
2.中弯钳距右侧宫角1cm处钳夹右侧圆韧带，切断。
7号丝线缝扎残端。
同法处理左侧同名组织。
3.剪开膀胱腹膜反折，紧贴宫颈下推膀胱至宫颈外口下约2.5cm。
剪开后腹膜至骶韧带。
分离右侧宫旁疏松组织，暴露宫旁血管，中弯钳钳夹右侧子宫血管及宫旁组织，切断；7号丝线缝扎残端，4号丝线加固结扎。
同法处理左侧同名组织。
4.分别钳夹右侧子宫主、骶韧带，切断，7号丝线残端缝扎。
同法处理左侧同名组织。
5.触及宫颈组织后于该部阴道前壁纵行切开，暴露前穹窿，沿穹窿部顶端剪开、切除子宫。
碘伏纱球消毒阴道残端，2号可吸收线连续锁边缝合阴道残端。
双极电导及缝扎止血。
反复检查残端无渗血。
6.反复冲洗盆腔，检查术野无渗血。
切开标本见子宫内膜平滑，肌壁见散在多个肌瘤样结节，切面呈编织状结构，苍白。
送冰冻病理检查，结果回报：子宫多发性平滑肌瘤，局部见透明变性。
子宫平滑肌瘤手术临床路径诊断依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：月经增多等体征：子宫增大，质硬辅助检查：超声，必要时MRI/CT方案选择依据：《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有明确手术指征。
(1)子宫增大，子宫≥妊娠10周子宫/子宫增大，子宫＜妊娠12周子宫/肌瘤位于黏膜下，体积小(2)月经过多，继发贫血(3)有压迫症状(4)可疑恶变2.无手术及麻醉禁忌症。
3.术前检查齐全。
4.征得患者及家属同意，可疑恶变者，交代二次手术切除子宫的可能性，必要时性冷冻病理检查。
进入路径标准：1.诊断必须符合2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
简柚治疗准备：预防性抗菌药物选择与使用时机：1.《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）2.预防性用药术前30分钟3.手术时间超过3小时，加用抗生素一次4.术后72小时如体温正常，停止使用预防性抗生素；术后48小时若体温正常，停止使用静脉抗菌药手术日为住院第3日：1.手术安全核对：手术方式、切除范围、麻醉方式、置入物、术中用药、输血及血制品、病理2.术后即刻完成术后首次病程记录，观察患者术后变化情况。
术后住院恢复时间：1.必须复查项目：血常规、尿常规2.术后用药：视情况与镇痛、镇吐、缩宫素、补液、维持水、电解质、酸碱平衡。
3.抗菌药物使用出院标准：1.一般情况可，体温正常，腹部无阳性体征，完成复查项目2.伤口愈合良好简柚3.没有需要住院的并发症及合并症变异及原因分析：1.因化验、检查需要复查，导致术前住院时间延长2.月经量多且不规律，宜先行诊断性刮宫术，排除内膜病变，等待病理结果导致住院时间延长3.伴有贫血，须提前输血，待改善贫血状态后手术，导致住院时间延长4.有影响手术合并症，需进行相关诊断及治疗5.因手术并发症需进一步治疗6.因月经周期不宜手术，推迟手术时间7.因切口愈合不良，导致术后住院时间延长术前医嘱：头孢美唑钠1.0g 或头孢呋辛钠1.5g （术中带药）复方聚乙二醇电解质散（246.6g po ）或甘露醇电解质液（250mlpo ）硫酸阿托品（0.5mg im ）术前巴曲酶（2U im ）术前（必要时）手术日医嘱：抗炎、补液、水、电解质、酸碱平衡。
子宫平滑肌瘤（经腹子宫次全切除术）
临床路径
一、子宫平滑肌瘤（经腹子宫次全切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25）
行经腹子宫次全切除术（ICD-9-CM-3：68.39002）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：月经紊乱等；
2.体征：子宫增大、质硬；
3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT 检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：
（1）子宫增大，子宫≥妊娠10周大小；
（2）月经过多、继发中、重度贫血；
（3）有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；
（4）单个肌瘤最大直径≥5cm;
（5）保守治疗失败;
（6）排除宫颈病变;
2.无手术和麻醉禁忌证；
3.术前检查齐全；
4.征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3 天，必须的检查项目。
1.血常规、血型；
2.尿常规、粪常规；
3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
4.凝血功能；
5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；
6.心电图；
7.肺部CT；
8.超声检查：妇科、双下肢B超；心脏、颈动脉B超；（年龄为40周岁以上必须查，40周岁以下酌情）；
9.宫颈涂片（TCT或CCT）和宫颈HPV病毒学；
10.阴道清洁度检查；
11.酌情宫颈分泌物培养；
12. 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等），静脉尿路造影（酌情）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）应用预防性抗菌药物；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次抗菌药物；
4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物，抗生素使用参照抗生素使用规范。
（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，
必要时全麻；
2.术中用药：止血药物和其他必需用药；
3.输血：必要时；
4.病理：术中必须行冰冻检查，考虑恶变退出路径。
术后半小时内中性福尔马林固定送病理石蜡切片。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规；酌情PCT、CRP；
2.术后用药（促胃肠道蠕动类、开塞露，酌情使用抗凝药、胃动力药）；
3.预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断
转归）。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；
2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常；
3.切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。
4.如术前宫颈病变检查结果提示有宫颈病变存在，应退出本路径转子宫切除相应路径或其他治疗方式
5.术后病理提示恶性变、以及其他影响诊疗的诊断，导致退出路径。
（十二）费用标准：14000元。
二、子宫平滑肌瘤（经腹子宫次全切除术）临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25）
行经腹子宫次全切除术（ICD-9-CM-3：68.39002）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
