下载文档原格式
妇产科教学中临床思维能力的培养在临床妇产科教学中，学生对疾病基本理论知识如疾病的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等掌握较好，无论是单元测验还是期中、期末考试，同学们对妇产科医学理论知识较熟悉。
但在疾病案例分析、临床见习与实习接触真实患者时却发现临床思维能力严重欠缺，不能够把错综复杂的临床症状、体格检查结果及辅助检查综合分析，更不能根据病史及患者的临床特点进行疾病的鉴别诊断，学生的临床思维能力欠缺是摆在临床教师教学中面临一个较突出的问题。
为培养学生的临床思维，在近几年的妇产科教学中，我们不但注重专题讲座、医院临床见习、案例分析、病案讨论、教学查房、开展临床小组讲课、健康教育等多种方式来训练医学生的临床思维能力。
特别是随着现代信息技术的迅猛发展，在妇产科教学中我们充分应用网络技术等计算机辅助教学手段，利用现代信息技术手段进行临床思维能力培养提高了学生的教学质量。
（1）改变教学方法，临床教师在讲授每一种疾病时，将学生分成若干小组分批进入医院实施床边教学，以临床真实病例为载体，对课程标准中要求掌握的理论知识和操作技能在床边实施教学。
学生接触真实的患者在头脑中就有立体形象，这样能够很好地掌握教学内容。
对每一类疾病学完后安排学生进入临床见习，学生结合真实临床病例，在教师指导下完成病人的问诊、体检、辅助检查和诊疗计划，从而巩固专业知识，强化专业技能。
利用见习时间，临床教师把临床容易混淆的疾病放在一起进行病案讨论，同学们在讨论过程中掌握了疾病的诊断与治疗。
床边教学查房、临床见习及案例分析是培养学生临床诊断和治疗的思维能力和临床实践能力的有效途径。
通过对临床典型病例的系统讲解、示范操作、分析、总结等教学方法培养学生临床基本诊疗能力，重点培养学生在病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析等方面临床综合思维判断能力。
（2）转变教学模式，在传统教学中我们按照疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查等顺序进行教学。
在现代信息技术条件下，我们将典型案例图片导入教学资源库进行教学。
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维一、妇科常见主诉：1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
8）腹胀xx月。
9）停经XX天，少许阴道流血XX天，下腹痛XX天。
1．月经改变，或异常阴道出血者病史采集要点：1）平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。
2）有无诱因。
如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同房或其他阴道内操作、宫腔内操作史。
3）经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在需要多少片卫生巾，量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为原来多少倍。
有无血块。
有无头晕、乏力、眼花等贫血症状。
4）经期延长者，延长至几日干净。
周期改变者，询问具体天数，若不规则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。
阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出血），是否有组织物排出。
伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
2、痛经、腹痛者病史采集要点：1）有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。
2）腹痛部位、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加重或缓解，以及加重缓解的因素，是持续性还是反复发作，是否反射痛，与排便的关系。
伴随症状：有无发热、乏力、头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等（其他系统引起腹痛的鉴别症状）。
3）对于痛经患者，还需询问是否需要服用止痛药，止痛药后能否缓解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。
3、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以及休克症状。
4、盆腔包块或腹部包块者。
包块位置，质地，大小，有无尿频尿急，便秘等压迫症状。
有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，发热、畏寒等伴随症状。
第十四单元 妇科病史及检查第一节 妇科病史妇科病史及其采集1.病史采集方法态度和蔼，语言亲切，耐心细致，有目的性，避免遗漏，注意方法，必要时亲人回避。
危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。
2.病史内容（1）一般项目（2）主诉：妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
（3）现病史（4）既往史（5）月经史：询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。
常规询问末次月经日期（LMP ）及其经量和持续时间。
若其流血情况不同于以往月经史，还应问明再前次月经日期（PMP ），绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
（6）婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚、男方健康状况、性病史。
足月产、早产及流产次数及现存子女数。
分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。
自然流产或人工流产情况。
末次分娩或流产日期。
采用何种计划生育措施及其效果。
（7）个人史（8）家族史第二节 妇科检查一、准备及注意事项1.检查器械应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。
大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）避免经期检查。
若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查。
若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。
男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤1.外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽和色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立
病史采集临床思维
一、妇科常见主诉：
1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
8）腹胀xx月。
9）停经XX天，少许阴道流血XX天，下腹痛XX天。
1．月经改变，或异常阴道出血者病史采集要点：
1）平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。
2）有无诱因。
如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同房或其他阴道内操作、宫腔内操作史。
3）经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在需要多少片卫生巾，量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为原来多少倍。
有无血块。
有无头晕、乏力、眼花等贫血症状。
4）经期延长者，延长至几日干净。
周期改变者，询问具体天数，若不规则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。
阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是
反复出血），是否有组织物排出。
伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
2、痛经、腹痛者病史采集要点：
1）有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。
2）腹痛部位、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加重或缓解，以及加重缓解的因素，是持续性还是反复发作，是否反射痛，与排便的关系。
伴随症状：有无发热、乏力、头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等（其他系统引起腹痛的鉴别症状）。
3）对于痛经患者，还需询问是否需要服用止痛药，止痛药后能否缓解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。
3、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以及休克症状。
4、盆腔包块或腹部包块者。
包块位置，质地，大小，有无尿频尿急，便秘等压迫症状。
有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，发热、畏寒等伴随症状。
5、就诊经过：性交后阴道出血者询问有无行宫颈细胞学检查及HPV 检查，阴道镜检查及宫颈活检（疑宫颈病变）。
绝经后阴道出血或月经异常或不规则阴道出血者要询问有无行妇科超声检查及有无诊刮。
有无止血或其他处理，效果如何。
腹部包块者有无查妇科B超，肿瘤标记物。
6、一般情况。
7、既往史、月经婚育史、个人史、家族史（特别是疑妇科肿瘤者）。
二、产科常见主诉
1）、停经XX周，阴道流液XX小时。
2) 停经XX周，阴道流血XX小时。
3）停经XX周，头晕、视物模糊XX天。
1、月经周期、末次月经时间、预产期；
2、何时验HCG阳性，早孕反应，早孕B超，有无纠正预产期。
孕早期有无接触射线、毒物、猫狗等接触史。
胎动情况。
3、有无规律产检产检情况，有无异常发现，如前置胎盘，高血压，蛋白尿等。
4、阴道流液（血）的诱因、量、性状（颜色，气味）。
持续性还是反复出现，有无加重或缓解因素，持续时间。
5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或缓解因素。
5、伴随症状：是否伴有下腹痛、恶心、呕吐、胎动变化，下肢水肿。
6、就诊经过。
7、一般情况。
8、既往史、月经婚育史、个人史、家族史。
妇科常见病病例分析及医嘱开立
1、妊娠相关性疾病:输卵管妊娠伴或不伴破裂,先兆流产，稽留流
产，难免流产，流产感染，葡萄胎，滋养细胞肿瘤：
1）诊断及鉴别诊断：
A．诊断要齐全，不要漏次要诊断（如贫血、休克、宫
内节育器、疤痕子宫、不孕等）
B．输卵管妊娠的鉴别诊断是重点
2）医嘱开立：
临时医嘱：血常规，尿常规，血型，交叉配血，生化，肝
功，肝酶，凝血常规，艾滋梅毒，乙肝两对半，血HCG，
孕酮。
急诊妇科彩超，心电图。
后穹窿穿剌术；开放静脉
通道，静脉补液(5%GS,林格氏液等)；心电监护，术前备
皮、肌注鲁米那、阿托品等术前准备
长期医嘱：按妇科常规护理，I级或II级护理，禁食或普
食，注意腹痛、阴道流血情况
2、盆腔包块相关疾病：子宫肌瘤、卵巢肿瘤：
1）诊断及鉴别诊断：
A．诊断要齐全，不要漏次要诊断
B．盆腔包块鉴别诊断临床思路（1,2,3,4）
2）医嘱开立：
临嘱：血常规，尿常规，血型，生化，肝功，肝酶，凝血，
梅毒，艾滋病，乙肝，丙肝，肿瘤标志物，经阴道彩超，
胸片，心电图。
肿瘤标记物。
长嘱：按妇科疾病常规护理，II级护理，普食或糖尿病饮
食，血压监测或血糖监测（必要时）
3、妇科恶性肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌：
1）诊断及鉴别诊断：
A肿瘤患者诊断要临床分期
B．鉴别诊断：子宫内膜癌与宫颈癌相互鉴别；盆腔包块
鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊断（子宫内膜息肉、子
宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等）2）医嘱开立：
临嘱：加行胃镜、肠镜，腹部CT（卵巢恶性肿瘤者），盆腔MRI平扫+增强，肿瘤标记物，外科B超。
产科常见病病例分析及医嘱开立
一、重度子痫前期：
1、诊断要点：血压高，蛋白尿，双下肢水肿，视物
模糊，头晕，头痛伴恶心呕吐等
2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠，妊娠合并慢性高
血压
3、医嘱开立：
长嘱：
1、按子痫前期（重度）常规护理
2、特级护理
3、卧床休息
4、左侧卧位
5、低流量吸氧Tid
6、低盐、低脂饮食
7、避声光刺激（戴眼罩、避免噪音）
测血压Q4h
9、测呼吸、脉搏Tid
10、测膝反射Tid
11、计24小时出入量
12、拉贝洛尔2# Tid Po（根据血压调整剂量）
13、安定2.5mg Qn Po
14、告病重
临嘱：
血常规、血型、生化全套、凝血四项+D-二聚体、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等
2、清洁中段尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐
3、交叉配血
4、肝胆脾胰双肾输尿管膀胱肾上腺胸腹水超声
5、胎心监测
6、心电图
7、超声心动图
8、产科B超
9、NS 100ml
25%硫酸镁20ml ivdrip （半小时入）
NS 500ml
25%硫酸镁30ml ivdrip（1g/小时入）
NS 500ml
10、眼底检查
11、产科检查
12、低流量吸氧
13、心电监护
二、胎膜早破：
1、诊断要点：阴道流液，PH试纸变蓝色
2、鉴别诊断：阴道炎
3、医嘱开立：
临嘱：常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，
产检。
若未足月则抗感染治疗，34周前促胎肺成熟。
长嘱：注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂
三、前置胎盘：
1、诊断要点：无痛性阴道出血，B超提示
2、鉴别诊断：胎盘早剥，子宫破裂，前置血管破裂，
胎盘边缘血窦破裂，先兆临产或早产，宫颈病变
等
3、医嘱开立：
长嘱：注意阴道流血，自数胎动
临嘱：常规抽血项目，产科B超，心电图，产检，
胎心监护。
若未足月则抑制宫缩，34周前促胎
肺成熟。
若足月则做好剖宫产准备。
备血。
勿漏产科一般诊断：G1P0宫内妊娠XX周，LOA，单活胎，未临产
及次要诊断：疤痕子宫、双胎妊娠等。
