诊断学住院病历模板

住院病历姓名：程坤生性别：男年龄：82岁职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。

无恶心、呕吐。

于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。

既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

姓名：XXXX 出生地：XXXXXXX性别：女职业：务农年龄：XXXX岁入院日期: 2013-08-13 16:00民族：汉族记录日期：2013-08-13 17:30婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：发热、腹痛一天现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。

否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。

无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。

市医院住院病历姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。

否认“冠心病”病史。

否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第 1 页*** 区医院病历记录单姓名 &*& 科别内科床号 37 住院号35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

住院病历姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间:年月日时婚况: 病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者:发病节气:主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。

具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。

内容应包括：（1）起病情况，发病的时间地点。

（2）主要症状、特点及演变情况变化。

（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。

（4）结合中医“十问”。

记录目前情况。

（5）诊治情况。

如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。

诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。

（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：（1）既往健康情况。

虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。

（3）手术外伤、中毒及输血史等。

个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其他重要个人史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。

女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄------------------------ 闭经年龄或末次月经时间经期间隔天数家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体格检查一、生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）二、整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。

﹡﹡﹡﹡﹡医院入院记录住院号：姓名：_________性别：______年龄：______民族：______婚况：______职业：______ 入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：是否可靠：发病节气：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差手术外伤史：无有预防接种史：按计划未按计划不详传染病史：无有输血史：无有（血型）食物药物过敏史：无有疾病史：个人史：长期居住地: 疫区居住史：无有冶游史：无有工业毒物粉尘及放射性物质接触史：无有烟酒史：无有月经史：初潮 岁绝经：未 已 岁 末次月经 月 日婚育史：未婚 结婚年龄： 岁 未育 妊娠 次 生育 胎 现有子女 人 配偶健康状况：良好 死亡 较差 疾病： 家族史：无 有家族性遗传病史 疾病：体 格 检 查体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 一般情况：神志：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 语言：清楚 不清 答非所问 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体位：自主 被动 强迫 表情：安静 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 其它： 配合查体：配合 不配合 舌质： 脉象：皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 温度与湿度：正常 冷 干 湿 皮疹：无 有 类型及分布： 水肿：无 有 部位及程度： 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有 部位： 数目： 其它： 出血点、紫癜及瘀斑：无 有 类型及分布： 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大 部位及特征： 头颅及器官：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有 （尖颅 方颅 变形颅）眼：眼睑：正常 水肿 下垂 倒睫 （左 右） 结膜：正常 充血 水肿 出血经期 天 间隔 天角膜：正常异常（左右）瞳孔：等圆等大不等大左mm 右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓：正常畸形（左右）外耳道：通畅不通畅（左右）分泌物：无有（左右）性质：乳突压痛：无有（左右）听力：正常减弱（左右）消失（左右）鼻：外形：正常畸形鼻翼扇动：无有鼻腔：通畅不通畅（左右）分泌物：无有（左右）性质：________鼻窦压痛：无有部位：口唇：红润发绀苍白舌：正常异常伸舌震颤向左右偏斜舌苔：扁桃体：正常充血肿大（度）咽部：红润充血声音：正常嘶哑颈部：外形：对称不对称抵抗感：无有颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏（左右）甲状腺：正常肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软韧硬异常（压痛震颤血管杂音）表面：光滑不光滑随吞咽：活动不活动胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸局部隆起凹陷部位：胸骨压痛：无有其它：乳房：正常异常：肺部：视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强减弱）呼吸节律：规则不规则__________ 肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：增强（左右）减弱（左右）叩诊：正常清音异常叩诊音：浊音实音过清音鼓音部位：肺下界：右锁骨中线第_______肋间肩胛下线：右_____肋间左____肋间听诊：呼吸音：正常异常性质：部位：啰音：无有（干性啰音：鼾音哨鸣音湿性啰音：大中小水泡音捻发音）部位：语音传导：正常减弱增强部位：胸膜摩擦音：无有部位：心：视诊：心前区：正常隆起凹陷心尖搏动：正常未见增强弥散心尖波动位置:左侧第肋间锁骨中线内外cm 异常心脏搏动：无有部位：触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有部位：时期：叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：正常增强减弱分裂强弱不等其它：额外心音：无有奔马律开瓣音其它：心脏杂音：无有收缩期部位：强度：级传导方向舒张期部位：强度：级传导方向心包摩擦音：无有脉率次/分律齐律不齐；其它：周围血管征：无有（毛细血管搏动短绌脉水冲脉奇脉交替脉枪击脉）腹部：视诊：外形：正常隆起蛙腹舟状腹尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸：存在消失脐：正常凸出分泌物：无有，性状：触诊：柔软腹肌紧张揉面感压痛：无有部位：程度：轻中重反跳痛：无有部位：腹部包块：无有部位：特征：肝：未触及触及：肋下cm 剑突下cm边缘：锐钝质地：软韧硬压痛：无有其它：胆囊：未触及触及压痛：无有Murphy’s征：阳性阴性其它：脾：未触及触及压痛：无有其它：肾：未触及触及其它：，肾区叩痛：无有（左右）输尿管压痛点：无有部位：叩诊：肝浊音界：存在缩小消失移动性浊音：阳性阴性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失次/分气过水声：无有血管杂音：无有部位：强度：肛门及生殖器：未查正常异常：脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲畸形：活动度：正常受限叩击痛：无有部位：棘突压痛：无有部位：四肢活动：正常受限：杵状指（趾）：无有双下肢浮肿：无有度神经系统：肌肉：上肢左级右级下肢左级右级压痛萎缩肱二头肌反射：左右膝腱反射：左右Babinski征：左右其它：专科情况：辅助检查：初步诊断：中医诊断：（）西医诊断：经治医师：________主治医师：________确定诊断：中医诊断：____________（）西医诊断：确诊医师：________确诊时间：修订（补充）诊断：中医诊断：____________（）西医诊断：医师：________时间：。

住院病历书写范文一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。

”三、现病史。

患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。

一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。

可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。

伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。

一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。

整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。

这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。

自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。

这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。

从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。

四、既往史。

以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。

小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。

就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。

入院病历姓名：张××性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：河北工作单位：哈尔滨XXXX公司常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号入院时间：2012 年4 月8日15:12 记录日期：2012 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）病史主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。

无气短、心悸、晕厥等。

胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。

疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。

住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。

未行冠状动脉造影。

出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。

一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。

一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。

无夜间发作和憋醒。

3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。

自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。

复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。