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住院病历姓名：张永安单位及职务：中首公司工人性别：男现住址：衙门口西街45号年龄：46岁入院日期：2005年3月19日婚姻：已婚采集日期：2005年3月19日民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：北京可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。
现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。
此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。
3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。
泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。
造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。
神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。
吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。
否认其他不良个人嗜好。
家族史：否认相关家族遗传病史。
家族史：否认家族遗传病，父母体健。
体格检查T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
姓名：出生地：湖南衡阳祁东性别：男职业：务农年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。
近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。
否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。
无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
病史采集主诉：诱因症状部位性质频率缓解方式并发症状诊疗经过及效果(所用药物及剂量) 加重因素时间症状部位性质频率缓解方式入院原因病人一般情况(饮食、睡眠、食欲和大小便)既往史：其它相关病史诊疗情况有无肝炎结核等传染病史有无外伤手术史药物过敏史预防接种史个人史：出生地有无疫区居住史有无抽烟及饮酒史(频率及量) 工作情况文化职业婚姻史子女情况爱人健康情况家族史：有无家族性遗传病及传染病史入院记录XXX，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部。
2002年8月7日入院，同日采集病史，患者自述，可靠。
主诉：间断性上腹部不适4月余。
现病史: 患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。
2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。
为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。
病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
过去史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
无烟酒等不良嗜好。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史。
体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
新标准的住院病历模板范⽂住院病历姓名：程XX 性别：男年龄：82岁职业：退休民族：汉族婚姻：已婚出⽣地：XX市住址：XX区⼊院⽇期：2009-4-9 记录⽇期：2009-4-13病史叙述者：患者本⼈可靠程度：可靠主诉左上腹痛⼗余天现病史患者于⼗余天前⽆诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳⽓，于进⾷后疼痛加剧，按压后稍有缓解。
⽆恶⼼、呕吐。
于2009年4⽉9⽇⼊住我院，病程中⽆发热，⼤便量少，⼩便正常，肛门排⽓次数频繁，睡眠可，精神可，⾷纳差，发病⾄今体重减轻4⽄。
既往史有胃病史，低⾎压，否认⾼⾎压、糖尿病史，否认特殊药物、⾷物过敏史系统回顾头颈五官⽆视⼒障碍，⽿聋、⽿鸣、眩晕、⿐出⾎、⽛痛、⽛龈出⾎及声⾳嘶哑史呼吸系统⽆咽痛、咳嗽、咳痰、咯⾎、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统⽆⼼悸、活动后⽓促、⼼前区痛、下肢⽔肿、腹⽔、头晕、头痛、晕厥、⾎压增⾼史消化系统⽆嗳⽓、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕⾎和⿊便史。
泌尿系统⽆尿频、尿急、尿痛、腰痛、⾎尿、尿量异常、排尿困难、⾎压升⾼、颜⾯⽔肿史造⾎系统⽆⽪肤苍⽩、头晕、眼花、⽿鸣、记忆⼒减退、⼼悸、⾆痛、⽪肤粘膜出⾎、黄疸、淋巴结及肝脾肿⼤、⾻骼痛史内分泌与代谢系统⽆怕热、多汗、乏⼒、头痛、视⼒障碍、烦渴、多尿、⽔肿、显著肥胖或明显消瘦史。
⽆⽑发增多或脱落、⾊素沉着、性功能改变。
肌⾁⾻骼系统⽆疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌⽆⼒、肌⾁萎缩神经系统⽆头痛、晕厥、记忆⼒减退、语⾔障碍、失眠、意识障碍、⽪肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态⽆幻觉、妄想、定向⼒障碍、情绪异常史。
个⼈史⽣于原籍，长于原籍，⽆外地久居史，⽆⾎吸⾍病疫⽔接触史，⽆烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，⽆⼯业毒物接触史，⽆重⼤精神创伤史婚育史已婚已育，现有2⼦3⼥，家⼈体健家族史家族中⽆遗传性疾病及传染病史体格检查体温37o C 脉搏100次/分呼吸18次/分⾎压110/70mmHg⼀般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性⾯容，神志清楚。
入院记录大病历模板
入院记录大病历模板一般包括以下内容：
- 一般项目：姓名、性别、年龄、住址等。
- 主诉。
- 现病史。
- 既往史。
- 系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统。
- 个人史。
- 婚育史。
- 月经、生育史。
- 家族史。
- 体格检查：一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官（头颅、眼、耳、鼻、口腔）、颈部、胸部、肺的视触叩听、心的视触叩听、桡动脉、周围血管征、腹部（肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肛门直肠、外生殖器）、脊柱、四肢、神经反射、专科检查。
- 辅助检查。
- 病历摘要。
- 诊断。
- 医师签名。
不同医院和科室可能会有不同的入院记录大病历模板，具体内容建议咨询相关医院或医生。
住院病历姓名：籍贯：（详细至省市县）性别：职业：（写明职务及具体工种）年龄：入院日期：（详细至时分）民族：（实足年龄）记录日期：（详细至时分）婚姻：病史陈述者：（他人代述应注明与病人关系）单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：既往身体健康，无高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物或药物过敏史，预防接种按计划进行。
2.系统回顾：⑴呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史。
⑵循环系统：无心悸、气短、发绀、心前区疼、晕厥、下肢水肿、高血压及心脏病史。
⑶消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸、皮肤瘙痒史。
⑷泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、尿混、排尿不畅、夜尿增多以及颜面浮肿史。
⑸血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
⑹内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
⑺运动骨骼系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
⑻神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
⑼免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。
月经及婚育史：月经：14岁天天30-2854 2014年2月5日，经量中等，无痛经，月经规律。
24岁结婚、配偶健康，有1子1女，姻家庭关系和睦。
家族史：家族中无类似病人，父亲健在，母亲于84岁死于“脑出血”；无高血压、冠心病、肥胖、哮喘、糖尿病、肿瘤、癫痫等家族性遗传病史。
体格检查体温 36.6℃ 脉搏 72次/分 呼吸 16次/分 血压 120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，无急、慢性病容，自主体位表情自然，面色红润，神志清楚，步态正常，步入病房,语言清晰，精神好，回答切题，查体合作。
（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。
现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。
今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。
疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。
无心悸、胸闷、心前区不适等症状。
曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。
6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。
气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。
同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。
曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。
入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。
无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。
自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。
体重无变化。
既往史：平素身体健康。
注射过多种预防针（具体情况不详）。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
无药物过敏史。
系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。
亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
住院病历姓名：出生地：性别：住址：年龄：职业：民族：工作单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1个月”。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
3、消化系统 慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
4、泌尿系统 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
5、造血系统 头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
6、内分泌系统及代谢 畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
7、神经精神系统 头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
8、肌肉骨骼系统 关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。
月经史、生育史：女性患者月经史应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。
采用月经式来表示，记录格式为：年龄）末次月经时间（或绝经月经周期天数行经期天数初潮年龄，并记录月经量，颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育史按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。
并记录计划生育措施。
家族史1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的病史；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
体 格 检 查体格检查应按照系统顺序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾、双肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。
专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
具体记录的内容及格式见下：体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 体重： Kg 一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。
皮肤、黏膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、楼管、瘢痕等）。
头部及其器官：头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、活动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称或不对称、对光反射及调节与辐揍反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位）。
肺下界及肺下界移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。
语音传导（增强、减弱、消失）等。
心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界。
可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表示，须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。
听诊：心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期，连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写为“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
桡动脉：搏动频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动证、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动（杜氏双重杂音）。
腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）。
视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以有锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（I度：软；II度：韧；III度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无震水音和血管杂音等。
肛门、直肠：视病情需要检查。
有无肿块、裂隙、创面。
直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套血染；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）外生殖器：根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。
包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。
脊柱：活动度，有无畸形（侧弯、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
四肢：有无畸形，杵壮指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱位、强直、畸形、水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann 征。
脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见XX科情况”。
辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病历摘要简明扼要、高度概述病史特点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性和具有重要意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排在最后。
诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。
一时既不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某种症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或者待排疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。
在临床诊疗过程中，诊断包括初步诊断和修正诊断。
