下载文档原格式
病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知文章属性•【制定机关】青岛市卫生局•【公布日期】2010.06.02•【字号】•【施行日期】2010.06.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文青岛市卫生局关于印发《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》的通知各区、市卫生局，局直、驻青、厂企及民营各有关医疗机构：《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》已经青岛市卫生局局长办公会（2010年第14次）研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇有问题，请及时向市卫生局医政与妇幼卫生处反馈。
联系人：徐大韬，电话：85912533。
二〇一〇年六月二日青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）为深化医药卫生体制改革，进一步方便群众就医，减轻医疗费用负担，规范病历书写行为，促进就医信息共享，比较全面、完整地了解就诊者病史和治疗过程，提高诊断的准确性和治疗的有效性，根据卫生部《病历书写基本规范》和卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关规定，结合我市实际，制定本方案。
一、实施范围青岛市二级以上公立医疗机构和由市卫生局发证的民营医疗机构实行。
公立医疗机构是指所有制形式为全民和集体的医疗机构，包括省、市和区（市）属医疗机构、隶属于政府其他部门的医疗机构、厂企职工医院及向社会开放的驻青部队医院。
其适用对象不包括离休人员和建国前老工人、优诊和副市级保健对象及医保部门认可的门诊大病病人，上述人员就诊时的病历使用按照相应规定执行。
二、病历规格通用病历实行统一格式和标准，A4纸大小，依次为封面、封二、病历记录页、封三和封底。
病历记录共20页（正反面标注页码），其中第1-16页为病历书写部分，第17-20页为“检验（查）报告粘贴页”。
封面、封底采用128克铜版纸，内芯采用70克白色双面胶纸。
遇到合同纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>住院病历的内容及要求住院病历的内容及要求(一)入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求：(1)年龄要写明岁”，婴幼儿应写月”或天”，不得写成”、孩”、老”等。
(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
