下载文档原格式
跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折术后切口愈合不良因素分析摘要目的探查跟骨粉碎性骨折外侧L型切口术后切口皮肤愈合不良原因。
方法对41例跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，分析其术后切口皮肤愈合不良的原因。
结果术后随访6个月～1.5年，其中皮缘坏死4例，皮缘有渗出2例，切口不愈合率为14.6%；切口不愈合均在L型切口交界区；通过皮瓣转移手术2例，切口直接缝合2例，渗出2例通过换药瘢痕组织替代爬行愈合。
结论对跟骨区皮肤血运认识不足、手术时机选择不当、术后处理不及时、吸烟等都可能影响跟骨外侧L型切口愈合不良。
关键词跟骨粉碎性骨折；L型切口；切口愈合不良跟骨骨折目前治疗有撬拨复位及外侧L型切开复位钢板内固定两种[1]，撬拨复位适用于简单舌形骨折，对于粉碎性骨折并累及关节面骨折治疗效果不佳，故外侧L型切口可充分暴露跟骨骨折断端，利于手术操作及复位，如果术前不重视足跟区软组织损伤评估，切口管理不佳，术后很容易发生切口愈合不良。
本文对本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者进行分析，寻找切口愈合不良因素，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2008年6月～2014年12月本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者为研究对象，其中男29例（其中2例双侧），女12例，年龄22～67岁，平均年龄43.5岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型17例，Ⅳ型15例。
1. 2 方法患者入院后，抬高患肢，予以甘露醇125 ml，2次/d消肿，待出现皮纹、肿胀消退时行手术处理，平均10.5 d；跟骨外侧L型切口，下肢加压止血带后，切口自外踝尖上3 cm左右，与跟腱平行向下延长致外踝尖2 cm 左右，即足外侧正常皮肤与跖底皮肤交界区向第5跖骨基底部延伸；拐角处直角，切开皮肤及皮下组织，小心保护皮缘，建议使用钩镊，避免使用电刀；沿骨膜下向上剥离至跟骨角处，需切断跟腓韧带，建议将腓骨长短肌腱保留皮瓣内；直视下恢复跟骨关节面，恢复跟骨角（Bohler’s），建议使用髂骨取骨咬碎后将跟骨缺损区植骨，解剖性钢板固定后，皮瓣下置入负压引流管，推荐Allgower-Donati法缝合，与传统外翻缝合类似，但是创口一侧缝线不穿出表皮；术后建议弹力绷带加压包扎切口，消除死腔，术后根据引流量决定是否拔除，一般来说，术后48 h引流量≤25 ml/d，可拔出引流管，建议继续加压包扎2～3 d。
跟骨骨折术后切口不愈的原因分析目的分析闭合性跟骨骨折切开复位内固定术后切口愈合不良的原因。
方法2009年5月～2013年5月间，我科有61例（78侧足）跟骨骨折患者行跟骨外侧L型切口，其中53例男性（67侧足），8例女性（11侧足），年龄21～57岁（平均39岁）。
56例（71足）是高处坠落伤，5例（7足）是交通伤。
手术时间为伤后3h～22d，平均9d。
骨折根据Sanders分型，Ⅱ型34足，Ⅲ型31足，Ⅳ型13足。
对这些患者的全身状况、手术时机、手术方法、内固定物的选择、手术后处理等情况进行回顾性分析，并对患者进行术后随访，随访0.5～3年，平均随访时间20个月。
结果有7例患者（9侧足）发生切口边缘坏死或裂开，占11.5%。
经相应治疗，均获得愈合。
结论跟骨骨折术后切口愈合不良的发生与患者全身状况、合并的基础疾病、跟骨的解剖特点、手术的时机选择、内固定物的选择、手术操作及术后处理等多种因素相关。
标签：闭合性跟骨骨折；外侧“L”型切口；切口愈合不良跟骨骨折多由高处跌下、足跟遭受垂直撞击等原因所致，是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]。
跟骨局部软组织覆盖少，血运差，且周围结构解剖复杂，故治疗困难，难以达到理想的效果，后遗症多，预后较差。
其中切口愈合不良甚至继发感染是其重大并发症之一。
Leung等[1]报告跟骨骨折术后发生切口裂开可在4周后，多发生在切口拐角处。
Zwipp等[2]报告疗效差者占6.5%，表皮坏死率占8.3%，血肿2.5%，切口不愈合1.3%，感染占1.9%。
所以，术前必须向患者及家属交代术后可能出现皮肤坏死情况，以减少患者及家属的误解。
2009年5月～2013年5月期间，我科对61例78足跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定治疗，其中9侧足出现切口愈合不良。
现通过随访及回顾性分析，探讨跟骨骨折术后切口愈合不良的原因，以有效预防其发生，现报道如下。
跟骨骨折内固定术后切口并发症的临床分析目的分析跟骨关节内骨折术后切口皮瓣坏死等并发症的原因，探讨避免跟骨术后切口皮瓣愈合不良的策略。
方法2010年3月—2014年11月，该院共收治跟骨骨折患者53例，均行切开复位钢板内固定术。
手术时间7～14 d，均采取跟骨外侧入路，跟骨解剖钛板固定，术后12号硅胶引流管经足背戳孔置入并负压引流，切口无需弹力绷带加压包扎。
结果1例患者术后出现切口并发症，为切口皮瓣坏死，发病率为 1.9%。
经清创换药后皮肤缺损并内固定物外露，再次手术行腓肠神经逆行岛状皮瓣闭合创面。
结论选择合适手术时间窗、手术操作规范轻柔、充分引流是有效减少切口并发症的关键。
[Abstract] Objective To analyze the causes of incision skin flap necrosis after intra-articular calcaneal fracture surgery and explore the measures for improving the healing of incision skin flap after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 53 cases with calcaneal fracture admitted in our department from March 2010 to November 2014 were given open reduction and internal fixation with plate. Timing of surgery 7-14 days. All the patients were treated by lateral approach to calcaneus and titanium plate fixation，postoperative negative pressure drainage via the No. 12 silicone drainage tube inserted in the dorsal puncture，and the incision without elastic bandage. Results The complication such as incision skin flap necrosis occurred in 1 case after surgery，with the incidence was 1.9%. After debridement and dressing，the skin appeared defect and the internal fixator exposed，but the wound was closed after the second surgery of sural nerve reverse island skin flap repairing. Conclusion The appropriate time for operation，gentle surgical practices，and adequate drainage are the key to reducing the wound complications.[Key words] Calcaneal fracture；Surgical method；Wound complications跟骨关节内骨折十分常见，占跟骨骨折的70%，伤者多为青壮年，严重损伤时易致残。
跟骨骨折术后切口愈合不良临床分析
作者：王跃辉邹士平程慧董辉朱小广
来源：《中国实用医药》2016年第11期
【摘要】目的总结跟骨骨折术后切口愈合不良的情况并对其原因进行分析。
方法统计分析行跟骨骨折手术416例（506足），出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足），切口愈合不良率7.9%。
结果 36例（40足）患者在术后12 d内发生创缘皮肤坏死，其中14例继发感染，导致创口不愈合。
创口不愈合在L形切口处的位置分布分别是：L形切口的远端13足，交角处27足。
所有创口经换药及二期处理后闭合，其中19足直接缝合， 12足植皮， 9足行皮瓣转移术进行治疗。
结论跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的，做好术前准备、术中操作和术后管理方面的工作将会减少跟骨骨折术后切口愈合不良的发生。
【关键词】跟骨骨折；并发症；临床研究
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.038
跟骨骨折术后切口愈合不良是骨科临床中的一个棘手问题，减少跟骨骨折术后切口愈合不良在跟骨骨折治疗中有着重要的意义，本院2010年6月～2014年5月间，共行跟骨骨折手术416例（506足），出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足），切口愈合不良率
7.9% ，现将切口愈合不良的分析结果总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料统计分析本院2010年6月～2014年5月间，跟骨骨折术后切口愈合不良患者36例（40足），其中男28例（31足），女8例（9足）；年龄18～48岁，平均年龄38.5岁。
其中高空坠落伤26例，交通伤5例，其他伤5例。
术前常规进行跟骨侧位及轴位X 线检查，跟骨CT平扫加三维重建。
采用跟骨骨折分类方法进行分析， 36例均为关节压缩型骨折， Bohler角均
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 术前准备患者入院后予以卧床制动、抬高患肢并同时应用冷敷配合甘露醇等脱水药物减轻足部肿胀。
伤后6～11 d肿胀基本消退，皮肤皱纹试验（+），于术前2 d开始备皮消毒。
全部病例均为择期手术。
1. 2. 2 手术操作方法手术采用腰硬联合麻醉，单侧跟骨骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。
术前患肢大腿放置气压止血带，采用足部外侧L形切口，全层切开皮肤及皮下组织，直达跟骨外壁骨膜，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。
向上达距下关节水平，向前显露直视下显露跟骰关节。
跟骨后关节面粉碎较重时在复位过程中掀起跟骨外侧壁显露塌陷的关节面，全面了解骨折移位情况再进行撬拨复位，恢复Gissane角；跟骨结节处穿1枚斯氏针向下牵
引，恢复Bohler角，术中运用C臂透视后确认关节间隙及 Bohler角恢复正常后用手法挤压尽量恢复跟骨宽度[1]。
对于骨缺损较严重者，缺损>2 cm3者[2]，考虑进行植骨。
复位满意后放置适合的跟骨解剖型钢板进行内固定。
术后放松止血带，逐层缝合切口，在切口拐角处放置橡皮条引流。
1. 2. 3 术后处理术后常规抬高患肢，并进行常规抗炎及消肿治疗，及时换药，换药后对伤口适当加压包扎。
术后2周常规拆线。
如果出现愈合不良等情况，及时予以相应处理，并随时记录伤口愈合情况。
伤口愈合标准按照传统的甲、乙、丙、丁级愈合标准判断，甲级：愈合优良，无不良反应；乙级：指愈合处有炎症反应，但未化脓；丙级：化脓、大血肿，需作切开引流等处理；丁级：伤口裂开。
2 结果
36例（40足）患者在术后发生切口愈合不良，创面在切口处的位置分布是：切口的远端13足，交角处27足。
所有创口经换药及二期处理后闭合，其中19足直接缝合， 12足植皮，9足行皮瓣转移术进行治疗。
3 讨论
跟骨骨折，尤其是涉及跟骨关节面的粉碎性骨折，往往导致跟骨高度和宽度的丢失以及关节面的不平整，非手术治疗难以达到满意效果，现在多采用切开复位的方法进行治疗。
但手术处理不当也同时带来跟骨骨折术后切口皮缘坏死、切口感染等并发症的发生。
据相关文献报道，切口愈合不良率在10%左右[3]，本院本组病例的不良率控制在8%左右，低于国内文献报道。
近年来，本院经过临床探索和总结，有效降低了不良率的发生，现将相关经验总结如下。
3. 1 手术时机的选择跟骨骨皮质较薄，松质骨丰富，骨折后容易出血形成周围软组织肿胀，一期手术的时间应该控制在3周以内，因此，手术的时机非常关键。
术前必须严格制动并采用冷敷配合脱水药物减轻足部肿胀，并指导患者进行脚趾的被动和主动功能锻练。
并密切观察肿胀情况及末梢循环，在发现原肿胀的皮肤开始出现皱褶时表明静脉回流及淋巴回流逐渐通畅，在此时手术效果最佳。
3. 2 切口愈合不良原因分析通过跟骨骨折术后切口愈合不良患者进行分析，通过总结认为和切口并发症的发生因素如下：①手术的L形切口选择应该按照相关解剖标志进行准确定位，足底皮肤和足背皮肤的血液供应是两组不同的供血系统，应仔细辨别足底和足背皮肤交界线“红白线”，最佳的切口位置应位于腓动脉与胫后动脉两个血供区的交界处，以确保切口的两侧都能得到较好的血液供应，减少并发症的发生；②术中应全层切开皮肤及皮下组织，直达跟骨外壁骨膜，避免皮瓣和深筋膜的分离，因分离过多会加重组织破坏，并影响皮瓣的血供，直接影响切口愈合；③术中注意“No-touch”技术的应用，避免因为术区显露，过度牵拉皮瓣，搓伤皮瓣[4]，以“No-touch”技术维持皮瓣牵开，既可保护皮瓣血供，又可避免腓骨
肌腱腱鞘炎等并发症；④术中内固定物的选择宜用较薄的跟骨解剖钢板，解剖钢板既能维持复位，占用空间又小，又能避免因内固定所引起切口内张力较大，影响皮肤切口血运，增加切口愈合不良率；⑤术后注意彻底止血，术中应严密缝合皮下、皮肤两层组织，并保证引流通畅。
否则会引起皮瓣下积血、积液，增加皮肤张力及感染率；⑥对于骨缺损较严重的跟骨骨折，应考虑植骨，自体骨移植具有组织相容性好、骨诱导能力好等优点，但因来源有限，手术取骨将增加额外的创伤并残留供骨区并发症等缺点。
同种异体骨是常用的骨移植材料，
主要用于填充骨缺损，以起到固定和支撑作用。
但同种异体骨的存在会产生排异反应，影响伤口的愈合[5]，本组病例中有4例因同种异体骨的植入出现排异反应引起切口愈合不良；⑦尽量缩短手术时间，因跟骨骨折需应用止血带，手术时间过长，不但影响组织的血液供应，还可引起缺血后再灌注损伤，并增加切口并发症的发生。
本组切口不良患者有5例因骨折粉碎程度较重，手术时间持续较长，增加了切口愈合不良率的发生。
造成跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的，只有通过做好术前准备，术中精细操作，术后细致管理等方面的工作，才会减少跟骨骨折术后切口愈合不良的发生。
参考文献
[1] Swanson SA， Clare MP， Sanders RW. Management of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Clin， 2008， 13（4）：659-678.
[2] Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res， 1993（290）： 87-95.
[3] 黄洪斌，鲍丰，张根福，等. 跟骨骨折术后创口不愈合原因分析及对策. 中华创伤骨科杂志， 2005， 7（3）：294-295.
[4] 俞光荣，赵宏谋. 重视新鲜跟骨骨折的处理.中国骨伤， 2010， 23（11）：801-803.
[5] 杨辉，唐三元，李远辉，等. 跟骨骨折内固定术后切口并发症初步分析.中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（2）：170-171.
[收稿日期：2015-12-23]。
