非心源性胸痛的鉴别诊断培训课件

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胸膜炎：
呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有 助于诊断
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消化系统疾病
反流性食管炎或食管痉挛：
反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、 烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食 管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、 出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉 挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷 似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊
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肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤：
胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤 压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶 哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象 有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有 重要意义
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自发性气胸：
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力 性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满 ，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见 患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩
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肺炎：
患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒 战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不 升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂 片或培养有致病菌生长
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神经根型颈椎病的诊断要点
(1)具有较典型的神经根性痛症状，如疼痛、麻木， 其范围与颈神经所支配的区域相一致
(2)上臂牵拉试验（eaton sign） 病人坐位，检查者 一手将病人头部推向健侧，另一只手握住病人腕 部向外下牵引，如出现患肢疼痛，麻木感为阳性。
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Age distribution of cardiac (CCP) and non-
cardiac chest pain (NCCP) patients.
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胸痛分类
1.炎性病变：胸壁和胸腔内脏器 感染
2.血供失常：如心绞痛、心梗、 肺梗塞
❖ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于 剑突下, 并可向左肩放射;
❖ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转 或终止;
❖ 血压常有改变(降低或增高); ❖ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音;
❖ 心电图多有异常。
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呼
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神经根型颈椎病
❖ 颈、肩、臂疼痛为其主要症状 ❖ 患者头部活动可引起颈、肩、臂部疼痛，
或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感，晚 间较重，影响休息。 ❖ 慢性病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢窜 痛或指端伴麻木感。 ❖ 颈椎后伸时上述症状加重。
3.机械压迫、膨胀刺激和损伤 4.化学刺激：如返流性食管炎等 5.植物神经功能失调 6.邻近器官病变的反射或牵连
➢ 心血管系统
➢ 消化系统
➢ 呼吸系统
➢ 肌肉骨骼 (Musculoskeletal
Pain)
➢ 精神性
➢ 其他
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心血管疾病所致胸痛特点
❖ 多有高血压、心脏病史;
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食管裂孔疝和食管癌：
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴 吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁 骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确 定诊断
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胆石症并急性胆囊炎：
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊 断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征” ，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心 病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
压头试验（spurling sign）病人端坐，头后仰并 偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈 痛并向患侧手部放射为阳性。
(3)影像学检查：颈椎曲度改变、不稳或骨赘形成， 椎间隙变窄 ；MRI有助于诊断
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颈椎间盘突出症
❖ 胸肌和前锯肌受颈神经支配，故C5~6、C6~7颈 椎椎间盘突出时压迫颈神经根可产生胸痛。
❖ 呈间歇性尖锐刺痛或钝痛，局限于心前区、胸骨 后，并放射到腋下、肩胛带、前臂内外侧，偶可 放射到下颌、颈部；伴面色苍白、出汗。
❖ 患者多有外伤史，疼痛与运动、姿位有关，深呼 吸、咳嗽、喷嚏或颈部过伸体位疼痛加剧，压颈 疼痛加重，做颈牵引可改善症状，颈椎MRI检查 有助诊断。
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急性肺动脉栓塞：
突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克 症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音 及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心 电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波 及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气 示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L 。多排强化CT可确诊
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颈5~6椎间盘突出MRI
T1 T2
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脊神经后根痛
❖ 脊神经后根痛多为刺痛或锐痛，且放射于 肩部、侧胸与前胸；弯腰、举臂及身体扭 转均可使疼痛加重。
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肌肉骨骼系统
颈椎病
❖ 颈椎椎间盘退行性变、颈椎失稳，由此产生的继发 性改变，刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和 （或）体征，称之为颈椎病。
❖ 据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病 ❖ 常见类型：
神经根型颈椎病
脊髓型颈椎病
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❖ 非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain， NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无 关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。
❖ 占美国成人的25%（14%~33%）
❖ 约10%~30%的因胸痛行冠状动脉造影的患者， 冠状动脉造影正常（N Engl J Med 303:1249-1252, 1980）