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胸痛的鉴别诊断PPT课件

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胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件

胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
病引起。 • 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻 重程度不完全一致。
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
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胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
2020/3/26
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急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
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ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效

胸痛的诊断及鉴别诊断精品PPT课件

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2.一般状态
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
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4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
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辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
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如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。

胸痛的鉴别诊断1 ppt课件

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辅助检查
ECG：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的 诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚 ；
胸部X线：上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起， 升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显 示胸膜腔积液（左侧为多）；
超声心动图：主动脉瓣有无受累； CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两
腔的主动脉双管征； MRA：可显示真、假腔和累及范围，诊断准确
90%），提示为高危患者，需马上紧急处 理。
在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高 危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的 危险性。
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸
面色苍白，冷汗，四肢湿冷，血压 面色苍白，冷汗，四肢湿冷，血压
常明显升高
正常或多偏低
张力性气胸
张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深 的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通， 且形成单向活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜 腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出， 致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎 陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼 吸和循环功能的严重障碍。
血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（ 或）脉搏不对称的表现；
夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可源自有反复的腹痛、 恶心、呕吐、黑便等症状；
累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至 急性肾功能衰竭。
中华心血管病杂志.2014,42(8)
病理分型
中华心血管病杂志.2014,42(8)
患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严 重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

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2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
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胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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主动脉夹层
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主动脉夹层
治疗 迅速使血压得到控制！
避免抗凝治疗！
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肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。
常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤
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肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、 休克而猝死。
7
心肌梗死呈绞窄样，伴有窒息感、濒死感； 主动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛，侵蚀胸壁时 呈锥痛；
膈疝呈灼痛或膨胀痛； 原发性肺癌呈闷痛； 食管癌呈烧灼样痛。
8
4、疼痛是否放射：
心绞痛可向颈部和左臂放射； 膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。
9
5、伴随症状：
气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等 呼吸道症状；
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2、胸痛的部位：
胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局 部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后；
心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧；
自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧 的腋前线及腋中线附近。
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3、疼痛性质：
肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 心绞痛呈压榨样；
胸痛的鉴别诊断
1
一、病因
胸痛是心内科常见的就诊原因之一， 病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸 痛的病因广泛，心、肺、消化道、骨骼肌 肉、精神心理等因素均可引起胸痛。
2
二、 询问病史要点
3
1、胸痛的诱发或加重因素：
剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌 肉劳损；
负重或屏气后出现并伴有气急者，应考虑 气胸；
迅速诊断至关张，肢体间脉搏 差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg等;
ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，
所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 X线见上纵隔或主动脉影增宽。 胸部增强CT、核磁（MRI). 主动脉造影 诊断的准确率９５％
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胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生， 疼痛常放射至右季肋及右肩，部分患者 伴有黄疸及发热。
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常 见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞 痛而诱发心绞痛。
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心脏神经官能症
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥。
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主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同，主要表现为突发 性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺 痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射， 随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高。检查病变部位有浊音， 并可听到胸膜摩擦音。
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诊断
D－二聚体初步筛选 心电图SIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边
劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼 痛，应考虑为心绞痛；
若服用扩血管药物不能缓解应警惕心肌梗 死；
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长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近实施 手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、 咯血和呼吸困难、晕厥等，应考虑肺栓塞或肺梗 死；
吞咽异物或腐蚀剂后出现，应考虑为急性食管炎； 外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤； 胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。
食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难； 肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯
血；
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引起胸痛的常见疾病
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危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌
炎 食管穿孔/破裂 二尖瓣脱垂 高血压危象
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近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多 发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 可确定诊断。
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颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞 痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所 致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟 －几小时，硝甘无效，X线检查确诊
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主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心 绞痛样发作。
无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
心肌梗死后综合征
支气管炎/肺炎
肺癌 胸膜炎
“Non Life Threats”：
肋软骨炎 At Least Not Immediately
创伤、肌肉拉伤/扭伤
带状疱疹
食管疾病
腹腔脏器疾病
颈胸椎病
心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
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主动脉夹层
70岁以上的男性占75％ ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综
合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高 血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼 痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、 腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
精神障碍所致胸痛
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心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
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疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。
发作时心电图检查可见S–T段压低和T波 改变。
心肌酶学无改变
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急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日， 休息或含服硝酸甘油不能缓解。
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。