(完整版)脑室穿刺引流术

文章导读所谓的脑部引流术，医学上称为脑室穿刺和引流术，这其实是一种神经外科手术，相信绝大部分人对这种手术都是很陌生的，其实这种手术作用很强大，比如有的人出现颅内高压，就可以通过脑部引流术进行治疗，另外针对脑内出血的情况，做这种手术也很有必要，那么脑部引流手术具体是怎么做的呢？脑部引流手术步骤：1.颅骨钻孔穿刺法（1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm。

皮肤以3%碘酊及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。

（2）用0.5%普鲁卡因做局麻。

全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。

做颅骨钻孔。

电灼硬脑膜后“十”字形切开。

（3）以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。

针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。

如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上。

（4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。

引流管接消毒过的脑室引流瓶。

切口及引流管各连接处以消毒纱布妥善包扎，防止污染。

2.颅锥穿刺法为减少手术创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。

锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征医院设计的套式颅锥为例介绍其操作方法。

套式颅锥由带有T形手柄和刻度的三刃颅锥及3/4开槽的套管和固定螺旋三部分组成。

（1）在头皮上标出穿刺点后，常规消毒，铺巾，麻醉。

以尖刀在头皮上刺一小孔。

根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜。

（2）拔出颅锥，保留套管。

将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室，待有脑脊液流出后，拔出套管。

引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。

此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。

锥颅后拔出颅锥保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。

侧脑室引流术【适应症】1、蛛网膜下腔阻塞，需检查脑脊液者。

2、须经脑室注药治疗，用于结核性或细菌性脑膜炎伴脑室炎者。

3、紧急降颅压。

1 选择穿刺侧脑室（1）双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺优势半球侧脑室（右侧）;（2）双侧脑室积血铸型，则选择双侧;（3）血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。

2 穿刺方法采用侧脑室前角引流术。

因前角大易刺中，无脉络膜丛则出血机会少，便于应用。

术前30min用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，肌注鲁米那0.1，静脉注射安定10mg。

穿刺时病人仰卧位。

穿刺点选择眉间中点向后7～9cm，旁开2.5～3cm或发际内2.5 cm；冠状缝前和中线旁各2.0~2.5cm为穿刺点。

取带侧孔硅胶管，内置套管针，自颅骨孔刺入颅内，平行正中失状面，指向两耳道连线进针4~6cm，可见血性脑脊液流出，退出套针，外接无菌引流袋，固定引流管高于侧脑室水平10~15cm。

3 侧脑室引流管监测及护理引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注：全脑室出血病人颅内压极高，在引流过程中，可有血凝块阻塞。

双侧侧脑室引流，可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗3～4次，若灌洗时注射器有阻力，另一侧引流管无冲洗液流出，说明室间孔不通。

此时必须先测颅内压，看有无脑疝先兆，然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶5000～2万单位灌注。

若颅内压高于400毫米水柱，或有脑疝先兆，则暂缓灌注，采用药物降低颅内压。

引流液量及颜色的观察：引流液量越大，说明脑脊液循环通路梗阻越严重，若引流量超过450毫升/日，提示循环通路完全梗阻。

若引流量减少，提示脑脊液循环通路逐渐再通，引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常。

若引流液突然转红或一向通畅，突然血块阻塞或量增多，说明有再出血；引流液由清变混浊，提示可能有感染，宜留取脑脊液送检。

保持引流管通畅：完全畅通的引流管应有随呼吸上下波动的液面，波动幅度为10mm左右，如波动幅度减小，则可能为部分畅通；如波动停止，则完全不通。

侧脑室穿刺术一、适应征：1.诊断性穿刺(1) 脑室造影；(2) 采集脑脊液标本作化验；(3) 鉴别脑积水的类型。

即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两者是否相通。

方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSP与靛胭脂注入侧脑室内，如果染料能出现在腰椎穿刺的CSF中，表明脑积水属交通性，反之为阻塞性。

2.治疗性穿刺：(1) 暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕大孔疝是一种急救性措施(2) 开颅手术时或手术后用以降低颅内压(3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）(4)脑室内有瘀血急需清除者(5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管二、禁忌征：(1) 穿刺部位有明显感染者(2) 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3) 脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4) 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5) 广泛性脑水肿，脑室狭小者；三、操作方法与应用范围：1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2）方法：仰卧位穿刺点：发际上、中线旁开2~2.5cm；或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm深度：<5~5.5cm方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；优点：为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便于作脑室持续外引流术。

但该处皮质血管较多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿刺困难。

2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2）方法：侧卧位穿刺点：枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm方向：与矢状面平行，对准眉嵴深度：<5~6cm优点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不严重，且该处皮质血管少。

脑室引流术后护理脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺放入引流管，将超过正常容量的脑脊液通过引流管排出脑室外，以降低颅内压力。

对这类患者的护理，我们可将其归纳为8个字：“二严、二注、二认、二按”。

“二严”即为严格无菌操作，严格保持引流袋的高度。

“二注”为注意搬动患者时先夹管再搬动，注意防止引流管和引流袋接头处脱落。

“二认”为认真观察神志及瞳孔的变化，认真观察脑脊液流出的量及颜色。

“二按”为按时拔管，按时更换伤口敷料。

引流管的护理措施如下：1.术后患者取低坡卧位，头偏向健侧。

2.严格执行无菌操作，保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，对暴露在头皮外端的导管及各接头用75%酒精，每天消毒三次，并用无菌纱布覆盖，防止脑室内感染。

3.脑室引流的最高点一般应高于脑室最高点15-20CM（距侧脑室前角水平约15cm），以保持脑室内压在正常范围，防止颅内压骤降引起脑出血和脑疝等严重并发症。

4.翻身和操作时，避免牵拉引流管。

搬动患者时，应先夹闭引流管，防止颅内压急剧变动。

同时要特别注意防止脑室引流管与引流袋接头脱落。

如有脱落者，应严格消毒后再连接，适当限制头部活动。

5.保持引流液的通畅，观察引流液的色、质、量。

如有引流液颜色转为血性、引流液骤增，考虑再出血的可能，及时通知医生。

6.保持头部伤口敷料的清洁干燥，如有污染，应立即查明原因，并及时更换。

7.在脑室引流的过程中，认真观察患者的神志及瞳孔的变化，有无头痛加剧等症状。

8.对烦躁患者应给予护带约束四肢，防止自行拔出造成意外。

谨防患者用手抓搔，造成不必要的感染发生。

9.脑室引流时间一般不宜超过7天，拔管前应先夹闭引流管24H，观察有无颅内压增高，拔管时先夹闭引流管，防止管内液体逆流如脑室而引起感染。

10.遵医嘱应用抗生素，随时观察拔管后患者的神志、瞳孔及体温变化。

伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单位的整洁。

11.做好患者的基础护理及皮肤护理。

2009-10 修订。

脑室穿刺和引流术7应用解剖脑室系统包含位于双侧大脑半球内对称的左右边脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与双侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图，）。

脑室穿刺仅指穿刺双侧侧脑室而言。

侧脑室在双侧大脑半球内（图），成狭小而纵行的裂隙状，分为以下几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。

内下部有室间孔（ Monro 孔），经此与第三脑室相通。

体部：为水平位裂隙，在顶叶内。

上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑反面、终纹和尾状核。

后角（枕角）：为体部向枕叶的延长，系一纵行裂隙。

形态变异很大，常较小，有时缺如。

上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。

下角（颞角）：位于颞叶内，为一直下、前及向内曲折的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，尾端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。

体部和后角、下角相移行处为三角部。

体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。

脉络丛球在侧脑室三角部。

[ 返回 ]8穿刺部位临床中常用的和有时采纳的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各，穿刺方向与矢状面平行，瞄准两外耳道设想连线，深度不超出 5cm。

2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上 5～ 6cm，中线旁 3cm，穿刺方向瞄准同侧眉弓外端，深度不超出 5～6cm。

3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方 1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各 4cm 处。

均垂直进针，深度约 4～5cm。

4.经眶穿刺在眶上缘中点下后 0.5cm 处，向上 45°、向内 15°进针，深度约 4～5cm，可进入前角底部（图）。

[ 返回 ]9适应症脑室穿刺和引流术合用于：1.因脑积水惹起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏倒时，先采纳脑室穿刺和引流，作为紧迫减压急救举措，为进一步检查治疗创建条件。

脑室穿刺和引流术7 使用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔和两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球和桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1，4.1.3-2）。

脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。

侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3），成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。

内下部有室间孔（Monro孔），经此和第三脑室相通。

体部：为水平位裂隙，在顶叶内。

上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。

后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。

形态变异很大，常较小，有时缺如。

上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。

下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。

体部和后角、下角相移行处为三角部。

体部和下角内有侧脑室脉络丛，和第三脑室脉络组织在室间孔处相续。

脉络丛球在侧脑室三角部。

[返回]8 穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向和矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。

2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。

3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。

均垂直进针，深度约4～5cm。

4.经眶穿刺在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部（图4.1.3-4）。

[返回]9 适应症脑室穿刺和引流术适用于：1.因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。

脑室穿刺术脑室穿刺术（brain cell puncture ）是经颅骨穿孔，或婴幼儿患者经颅外侧角穿刺侧脑室。

此手术危险性大，必须在有经验医师指导下进行，并且严格掌握穿刺指征。

一、适应证（一）用于诊断1．需要测脑室压力，行颅内压监测和检查脑脊液成分者。

2．了解脑室系统有无梗阻。

3．行脑室造影术。

4．脑室内注射酚酞或靛胭脂, 根据腰椎穿刺脑脊液中色素出现时间，或尿排出酚酞量，判断脑积水的性质。

5．颅后窝手术中脑室内注入靛胭脂，了解中脑导水管的情况。

（二）用于治疗1. 阻塞性脑积水，颅内压增高出现脑疝等险情时，应迅速行脑室穿刺，放液降低颅内压。

2．颅手术揭开骨瓣后或颅后窝手术时虽应用脱水药物，但颅内压仍很高，切开硬脑膜有困难者应行脑室穿刺减压。

3．化脓性脑室炎，脑脊液呈脓性，药物控制有困难时，应行脑室穿刺，以大量生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素。

4．行脑室引流或侧脑室-小脑延髓池分流术。

5．脑室内有血液需清除时。

二、禁忌证（一）穿刺部位皮肤感染。

（二）因脑水肿导致脑室变得极小。

（三）有明显出血倾向者三、术前准备参阅小脑延髓池穿刺术。

器械准备颅骨锥、颅骨钻、脑室引流管。

（金属导条）四、操作方法（一）操作前准备患者取仰卧位，剃发备皮，选用2%碘酒，然后用70%乙醇消毒皮肤。

患者头下铺消毒巾，操作者戴无菌手套，消毒后在操作部位铺上无菌洞巾。

麻醉用0.5%的利多卡因1-2ml局部浸润麻醉。

常选择侧脑室前角和后角进行穿刺下角较少穿刺。

（二）前角穿刺在冠状缝前或前发际内2cm和距矢状线2.5cm的交点作标记，局麻后用颅骨锥或颅骨钻钻孔达硬脑膜，以穿刺针经钻孔刺入，与矢状面平行，针尖向后下，对准两侧外耳道连线，刺入5-6cm即可进入侧脑室前角（婴幼儿可经前囟外侧角刺入）。

紧急情况下，也可经前额或眶顶穿刺前角。

可在两眉中间向上3cm，旁开2cm（本法无需剃头，可在床旁进行），用甲紫标记定位。

（三）后角穿刺在枕外粗隆上6cm和距矢状线上3cm的交点用颅骨锥或颅骨钻钻孔。

脑室引流管护理脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

一、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。

二、目的：（1）抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；（2）自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；（3）脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。

3、护理要点：（1）引流管的位置：待病人回病室后，：立即在无菌条件下连接引流袋或瓶，妥善固定引流管或瓶，引流管开口需高于侧脑室平面10-15，以维持正常的颅内压，需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，放置引流管饭流引起逆行性感染。

（2）引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。

因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。

此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。

（3）保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。

注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。

可能的原因有：1、颅内压低于1.18-1.47kpa，证实的方法是将引流袋或瓶降低再观察有无脑脊液流出。

2、引流管放入脑室过深过长，在脑室内盘曲成角，可提请医生对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定。

3、管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁。

4、若怀疑引流管被小凝块或碎屑的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处引起日后脑脊液循环受阻。

二十四脑室穿刺脑脊液外引流术护理常规护理问题/关键点1引流装置调节2引流液的观察3出血4感染5.意外拔管6教育需求估术前评估1基础生命体征2基础神经系统体征3引流手术的原因、目的4CT或MRI的结果5cBC、凝血功能等实验室检查报告6过去史:高血压、高血脂、中风、糖尿病、血液病等术后评估1生命体征2神经系统体征:意识、瞳孔、肌力、肌张力等3引流装置评估:引流高度、引流管道、三通开关、通畅情况、有无意外拔管倾向4引流物:颜色、量及性状5切口:敷料、局部组织及有无脑脊液漏6营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症7 患者对疾病的认知程度,有无焦虑、恐惧8家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况干预措施1保持病房安静,减少探探人员2卧床休息可以抬高床头,但不能随意调整床头高度。

调整床头后需重新调整引流装置3切口管理常规在后枕部垫净的治疗巾,注意观察切口敷料及治疗巾情况,有无出血和脑4引流装置调节4.1零点调节:限外就与耳廓顶端连线中点(侧脑室前角水平)。

4.2高度调节:引流装置一般高于零点10-/5cm,引流高度由医生根据颅内压调整5 保持整个引流装置及引流管道酒畅5.1安善固定引流管,避免引流管不受压、扭曲、折5.2为防止意外拔管,必要时给于约束具使用5.3每小时检查连接管有无松动,严格保持系统密闭。

保证开关处于功能状态,并观察有无引流液引出或有无水柱波动5.4如果发现堵塞,应及时查找原因,及时通知医生处理,绝不能自行冲管。

5.5观察引流液的性质、量及颜色5.5.1引流液颜色一般由暗红色一淡血性一橙黄色一清水样转变。

5.5.2若引流液颜色逐渐加深或引出大量鲜血,应考虑可能出现脑室内活动性出血,应 5.5.3若发现脑脊液混浊,呈毛玻璃状或悬有絮状物,可能发生颅内感染5.5.4一般引流量为200m1-300m24小时,如引流量过多,需注意观察患者的神志及生命体征,以免过度引流引起出血及低颅压等,应通知医5.5.5正确记录引流液的量、色及性状6及时倾倒贮液瓶及引流袋中的引流液并注意无菌操作。