二级以上医院运行监管“十大指标”(2016版)

二级综合医院质控指标（全）二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。

17、手术安全核查表落实并签字率100% 。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100% 。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

“十大指标”监管实施方案十大指标监管实施方案一、背景介绍随着社会的发展和经济的进步，各行各业的监管工作也愈发重要。

为了有效监管和规范市场秩序，引入了“十大指标监管”机制。

该机制主要通过对相关行业的关键指标进行监管，提供监管者与被监管者之间的沟通桥梁，为监管者提供科学决策依据，为被监管者提供发展方向和改进提升的建议。

二、指标选择为了确保该机制的有效性和可操作性，首先需要明确监管的目标和重点。

根据相关行业的特点和监管需求，我选取了以下十个重要指标进行监管。

1.市场占有率2.资金利用率3.员工满意度4.产品质量5.环境保护措施6.社会责任履行情况7.投诉处理时间8.安全生产指标9.合规情况10.创新能力三、指标监管实施方案1.市场占有率监管- 定期收集相关企业市场份额的数据，形成市场份额统计报表；- 对市场份额较大的企业进行重点监管，确保其市场行为公平合规；- 向公众公开市场份额数据，提高市场透明度。

2.资金利用率监管- 定期审核企业资金运作情况，对过度资金占用或闲置的进行提醒和督促；- 统计企业的投资回报率，对低回报企业进行重点监管；- 提供资金利用率评估模型，帮助企业提高资金利用效率。

3.员工满意度监管- 定期进行员工满意度调查，收集员工意见和建议；- 针对员工不满意的问题，与企业沟通，推动问题的解决；- 对员工满意度较低的企业进行重点关注，提供相关培训和辅导。

4.产品质量监管- 建立产品质量监管机制，对企业的产品进行抽样检测和质量评估；- 对于不合格产品的企业进行处罚和整改；- 提供产品质量监管的培训和指导，帮助企业提高产品质量。

5.环境保护措施监管- 对企业的环境保护措施进行评估，建立环境指标评估体系；- 对环境违法行为的企业进行处罚和整改；- 鼓励和支持企业实施环保技术创新，提高环境保护水平。

6.社会责任履行情况监管- 定期评估企业的社会责任履行情况，建立社会责任指标评估体系；- 对社会责任履行不达标的企业进行鼓励和指导；- 定期公开企业的社会责任履行情况，提高企业的社会形象。

医院运行、医疗质量与安全监测指标（质量硬指标）
监测指标共６节３5条，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
一、医院运行基本监测指标
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位.
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）.
1。流动比率、速动比率。
2。医疗收入／百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5.固定资产总值.
６。医疗收入中药品收入、医用材料收入比率.
（六）科教成果(评审前五年)。
1。协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动(可选）。
２。完成培训社区及农村卫生技术人员数.
二、住院患者病种监测指标(18种重点疾病、7种重点手术、6项麻醉指标、９项安全指标）
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间。
4.到达医院后使用首剂β－受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间.
5。住院期间使用阿司匹林、β—受体阻滞剂、ACEＩ（有适应证，无禁忌证者）.
６．住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。
7。出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACＥI、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者）。
（一）住院重点疾病:
总例数、
死亡例数、
二周与一月内再住院例数、
平均住院日与
平均住院费用。
１．急性心肌梗塞ICＤ-10:I２1—I22。
2。心力衰竭ICＤ10:Ｉ05-Ｉ0９，I11－I13，I20—Ｉ25，伴I５０。
３。脑出血和脑梗塞ＩＣD１0: I６０—I6３.
４。创伤性颅脑损伤ICＤ1０:Ｓ０6。

二级医院十大指标工作计划
1. 提高医疗质量和安全水平，加强医疗技术培训和质控管理。

2. 加强院感管理，规范手术室、病房洁净操作，减少交叉感染。

3. 提升医患沟通和服务水平，推行文明医疗，改善患者满意度。

4. 完善医院管理制度，加强各部门之间的协作和沟通。

5. 加强医疗设备维护保养和更新，保障医疗设备安全性能。

6. 提高临床医师、护士等医护人员的综合素质和专业技能。

7. 完善医疗服务流程，提高看病就诊效率和便捷性。

8. 开展健康教育宣传活动，提高社会大众的健康意识。

9. 加强医院应急预案的预防和处置能力，确保医疗安全。

10. 加强科研创新，提升医院学科建设水平。

《医院落实十大指标检查评价制度》年全为了更好的落实我院“十大指标”实施方案，依据《xx一、责任与分工1.确保医疗安全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》特制度检查评价制度如下：医务科负责督导各临床科室做好医疗安全防范工作；医务科、护理部对临床各科进行用血督导。

控感办负责督导各临床科室及时上报医院感染病例，疑似医院感染爆发和医院感染爆发，并对医院感染病例及时治疗。

考核人员：2.合理配置医护人员我院根据业务发展规划制度人力资源管理计划，满足临床工作需要，每年招聘引进一批高学历医护人员，选拔一批事业心强的青年业务骨干外出进行学习，以满足我院的工作需求。

考核人员：3.严格药品收入占业务总收入比例及基本药物使用比例有药剂科负责制度相关制度，组织专家对各种常见病制定用药原则，并负责督导检查。

考核人员：4.积极开展临床路径管理医务科负责组织临床路径管理工作领导小组，专家组制定纳入临床路径管理的病种以及实施细则并监督执行。

考核人员：5.控制诊疗服务指标医务科负责组织专家对各临床科室的病例、药剂科负责对门诊病房的处方及麻醉处方进行检查，该表扬的表扬，对不合格的进行公示，结合问责制该罚款的罚款。

考核人员：6.继续开展优质护理服务护理部公示分级护理标准，结合病区实际，细化并实施分级护理标准，服务内涵及服务项目，并在病区醒目位置公示，使患者的护理做到与患者的病情与治理能力相符，充分调动护士的积极性，切实落实基础护理职责，改善护理服务。

考核人员：7.履行公共卫生职责控感办负责督导各诊室和临床科室按规定及时上报法定传染病，并负责制定相关应急预案。

考核人员：8.实行全成本管理，控制患者医疗费用人事科负责对医护人员进行医德教育并负责督导检查，对财务科，核算办切实落实《会计法》《审计法》等财务管理办法及规定。

考核人员：9.进一步推进行风建设办公室负责督促落实纠风工作责任制，力争提高患者满意度，宣教科通过电视、报刊、网络等媒体进行宣教。

成都九洲中西医结合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%15、重大手术、非计划再次手术报告率100%16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%17、手术安全核查表落实并签字率100%18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％23、危急值报告率100%24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

28、清洁手术切口感染率≤1.5％。

29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

32、医院抗菌药物品种≤35个；33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%36、库房发出药品质量合格率100%37、处方药品通用名使用率≥95%38、每张处方开具药物≤5品种39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。

“十大指标”监管目标（一）医疗安全指标：1、参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0；2、输血安全事故为0；3、医院感染暴发事件为0。

（二）医护人员配置指标：1、病床与工作人员之比达到1∶1.4～1.5；2、医护比达到1∶2；3、病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.4；4、护士总数达到卫技人员的50%；5、重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8∶1；6、重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3∶1。

（三）药品收入占业务总收入比例控制指标：1、药占比≤43%；2、抗菌药物占药品收入比例控制在30%以内。

（四）基本药物使用比例指标：基本药物使用比例≥65%。

（五）实施临床路径管理病种指标：实施病种≥20个病种。

（六）诊疗服务指标：1、甲级病历率≥90%；患者告知率100%；麻醉处方合格率100%；处方合格率＞95%；2、择期手术患者术前平均住院日≤全院平均值；3、平均住院日≤12天；4、病床周转次数≥25次/年；5、大型设备检查阳性率（CT、MRI、彩超等）≥70%（健康体检除外）；6、开展优质护理服务示范病房数量达到70%以上。

（七）履行公共卫生职责指标：1、法定传染病报告率100%；2、完成突发事件医疗救治等政府性指令任务达到100%；3、建立规范的PICU和RICU。

（八）医院经济管理及患者医疗费用控制指标：1、医院经济运行情况良好；2、物价及医院收入分配管理，科学、合理、合规，无乱收费、分解收费；3、门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。

（九）临床科研及科技创新指标：1、每年开展新业务新技术不少于5项；2、发表省级以上论文每100张床位不少于3篇；3、科研立项或成果每年不少于3项。

（十）行风建设指标：1、纠风工作领导组织机构健全，方案措施完善，案件处理资料完整；2、医德医风建设、院务公开、行风评议，档案资料齐全、完成，教育资料完善，制度和考核机制健全，公示渠道畅通，公示内容完整；3、文化建设富有成效，每年在新闻媒体宣传不少于12次；4、患者对医疗服务满意度调查：门诊满意度≥90%、出院患者回访满意度≥90%。

四 、基本药物使用比例指标
• 二级综合医院≥65%
五 、实施临床路径管理病种指标
（一）临床路径实施情况 （二）病种指标
（一）临床路径实施情况
1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的 患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70% • 2、效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或 持平 • 3、医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医 院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返 手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床 路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 • 4、卫生经济学指标：加强对单病种总费用的监控，临床 路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平
三 、药品收入占业务总收入比例 控制指标
• （一）药占比指标 • （二）抗菌药物占药品收入比例
（一）药占比指标 • 二级综合医院≤43%
（二）抗菌药物占药品收入比例
• 1、抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内 • 2、抗菌药物品种原则上二 级医院≤35种 • 3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 ≤30%；门诊患者抗菌药物处方比例≤20% • 4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 • 5、住院患者抗菌药物使用率≤60%，住院患者外 科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至1小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时 间不超过24小时；
二级医疗机构 医疗管理十大指标讲稿
二级医疗机构 医疗管理十大指标讲稿
河南省二级以上医院 “十大指标”宏观监管暨 “三好一满意”活动 课件制作：曹克强
河南省二级以上医院 “十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动
课件制作：曹克强
医疗管理十大指标
1、 医疗安全指标 2、 医护人员配置指标 3、 药品收入占业务收入比例控制指标 4、 基本药物使用比例指标 5、 实施临床路径管理病种指标 6、 诊疗服务指标 7、 履行公共卫生职责指标 8、 医院经济管理及患者医疗费用控制指标 9、 临床科研及科技创新指标 10、行风建设指标

2、
” ⒛ 12年 全 省 二 级 以上 医 院 “ 十大指 标 监 管和考 核 目标 管理 责任 书 (样 式 )(省 直 医院 ) ” ⒛ 12年 全 省 二 级 以上 医 院 “ 十大 指标 监 管和考 核 目标管理 责任 书 (样 式 ) (省 辖 市 卫 生局 、省 。 ” ⒛ 12年 全 省 二 级 以上 医 院 “ 十大指 标 宏 观 监 管 月报表 直 管县 (市 )卫 生局 )
:
-、 强化 目标责任管理
” ⒛ 按照 《 12年 全 省 二 级 以上 医院 “ 十大指 标 监 管和考核 目标 管理 责任 书》 要 求 ,各 省辖 市 卫 生 局 局 长、 各 省直 管县 -1-
(市 )卫 生局局长 、二级、 三 级 医院 院长 为 目标 责 任人。省 卫 生
厅将分别 与各 省辖 市、各 省直 管 县 (市
3、
4、
—
3一
)卫 生局及 省直 医院签
署 目标 管理 责 任书 ,实 施 目标 责任管理 ;各 省辖市 卫 生局应分别 与辖 区 内县 (市
)卫 生行政部 门及 二 、 三 级 医院 院长签署 目标
管理 责任书 ,以 确保各项指标顺利完成 。 二 、加强动态监管考核
(一
)各 省辖市、各省直管 县
(市 )卫 生行政部 门要制订监
`严
格责任追 究
见》 有关规定 ,对 未达标单位领 导和相关 责任人采取诫勉谈话 等 相应处理。 各地在执行 中有何问题请及 时反馈省 卫 生厅 医政处。 联 系 人 :吴 浩
联系电话 :O371-“ ⒆78臼
E -m葫 l:yzcwhzO11@163。 com
” 附 件 :1、 zO12年 全 省 二级 以上 医院宏观监 管 “ 十大指标

全市二级以上医院“十大指标”监管和考核目标管理责任书
（二级以上医院）
为认真贯彻落实科学发展观，推动医院科学管理，保证医院“十大指标”顺利完成，特制订目标管理责任书。

一、高度重视。

领导班子高度重视，实行一把手负责制，把“十大指标”管理纳入医院管理重要日程，转变思想，更新观念，注重管理、注重质量、注重安全、注重效率、注重服务，促进医院管理规范化、制度化、科学化、现代化，实现又好又快发展。

二、完善措施。

认真落实省卫生厅制订的《河南省二级以上医院宏观监管“十大指标”》，并制定相应实施方案和措施，做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，采取切实可行的措施，促进责任目标管理顺利实施。

严格执行“十大指标”月报制度，健全内部考核制度，定期讲评“十大指标”落实情况，不断整改提高。

三、确保实效。

坚持实事求是，开拓创新，确保完成今年医院“十大指标”任务，确保取得显著成效。

四、严格责任追究。

按照市卫生局要求，严格目标管理考核，如考核不达标尤其是“药占比”不达标，将遵照市委组织部、市监察局、市人力资源和社会保障局、市卫生局联合下发文件精神要求实施责任追究。

五、本责任书自今年1月1日起实施。

（附十大指标内容）
监督考核单位：目标执行单位：
（孟州市卫生局盖章）（医院盖章）局长签字：院长签字：年月日年月日。

5
7
患者满意度
≥95%，得10分；每降低1%扣2分。（若发生有责任的医疗纠纷扣10分/例；发生有责任的投诉扣5分/例。无上限）
10
8
危重患者抢救成功率
90%以上，得满分；每降低1%扣0.5分（十大指标：急危重症成功率≥80%）
10
9
人工气道脱出例数
未经医务人员同意，患者自行拔管或其他原因（包括医务人员操作不当）造成脱管。一次扣2分（UE发生率0.7%-25%）。
10
6
合理用药
抗菌药物使用率30%以内，得10分，每项超过1%扣1分。辅助用药使用金额比每超出5%，扣1分。
10
7
传染病管理
无传染病登记本扣2分；漏报1例，扣1分；报告卡填写不规范，1例扣0.5分
5
8
质控管理
一级质控体系健全，每月使用质控工具进行分析，体现PDCA持续改进。未涵盖医院质量管理体系内指标，每少一项扣1分；质控记录不齐全，少一次扣1分；未使用质控工具进行分析扣1分。
5
9
住院患者医保
报销自付比例
患者自付比例≤30％(参照福建三明)，得满分；每超过1%扣1分（病人特需除外，需提前备案）。
5
10
合理用药
目标值见附件。门急诊和住院患者抗菌药物使用率及使用强度在目标值以内，得10分，每项超过1%扣1分。辅助用药使用金额比每超出5%，扣1分。
10
11
大型设备
检查阳性率
除健康体检外，医院大型设备（CT、MRT、ECT、超声等）检查阳性率≥70%得5分，每下降1%扣1分。
5
12
远程传输心电图比例
≥80%，得10分；每降低5%扣1分。
5
13
胸痛患者首次医疗接触到首份心电图时间

二级以上医院运行监管“十大指标”(2016版)附件二级以上医院运行监管“十大指标”（2016版）一、平安医院建设指标1.医患关系办公室或投诉部门标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%，患者投诉按时处理反馈率100%。

2.警务室建设达标，保障有力，涉医违法犯罪案件为0。

3.实施医疗责任保险或医疗风险金制度，参加当地医疗纠纷第三方调解。

4.医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。

二、医院规模与医护人员配置指标5.医院规模适宜，核定床位数与职工比例不低于标准要求，认真执行《国家医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（国办发〔2015〕14号）有关床位配置标准要求，严格控制公立医院床位规模，已核定达到国家标准的，不得再增设床位。

6.医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员的50%，医护比1∶2，临床一线护士占全院护士比例≥95%，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.5。

7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1，护士数与床位数之比≥3∶1。

三、合理用药指标8.抗菌药物品种三级综合医院≤50种，二级综合医院≤35种，专科医院按国家要求执行。

9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

10.开展处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。

11. 配合公立医院改革，认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）要求，优化医院业务收入结构，技术劳务性收入比重逐步提升，药品收入比重逐步下降，逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。

2016年度二、三级综合医院药占比＜42%；肿瘤医院、传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院（含胸科医院）等专科医院＜48%；妇幼保健院（包括儿童医院）及口腔医院＜38%。

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.健康教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图。

《“十大指标”目标管理责任分工涉及医务科部分采取的措施》涉及医务科部分采取的措施一、医疗安全指标1、年内医疗事故为0。

此项责任科室不归医务科。

2、关于医疗风险防范：⑴、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作的大原则，建立、完善并落实各项规章制度。

各科室、各环节之间应相互配合，并严格执行首诊负责制。

⑵、严格落实医患沟通制度，加强对低收入、有不满情绪、对治疗期望值过高、发生院内感染、需使用贵重自费药品或材料、艾滋病或其它传染病患者等重点病人的关注与沟通。

⑶、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。

使用抗菌药物要有指征，预防性应用抗菌药物要符合使用原则。

严格抗菌药物分级使用原则，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。

⑷、要严格按照《病历书写基本规范》及相关要求书写病历，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

科主任要对病历终末质量负责，主管医师要对运行病历质量负责。

病区质控医师及质控护士必须及时检查病历书写质量。

避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。

⑸、对重点部门、关键环节和薄弱环节加强管理，认真检查，进行风险防患。

涉外医疗或外请专家，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，履行相关手续。

⑹、严格落实“三级医师查房制度”疑难病例讨论制度、手术分级管理制度等医疗核心制度，切实保障医疗安全。

三、药品收入占业务收入比例控制指标联合药剂科定期开展抗菌药物合理使用检查、奖惩、评价（具体措施由药剂科提供）。

五、实施临床路径管理病种指标1、每月召开临床路径管理工作小组会议，各科个案管理员均须参加，汇报上月临床路径工作情况存在的问题，及时予以解决。

2、各科个案管理员每月按时填写《信阳市中心医院临床路径管理信息报表》对完成情况进行监控，对未完成科室进行分析解决问题，予以整改。

六、诊疗服务指标1、实施三级质控，由科室完成基本质控。

2、医院医疗质量控制办公室每月对运行病历进行检查、督导、评价、奖惩。