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二级综合医院质控指标（全）二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。
“十大指标”监管实施方案十大指标监管实施方案一、背景介绍随着社会的发展和经济的进步，各行各业的监管工作也愈发重要。
为了有效监管和规范市场秩序，引入了“十大指标监管”机制。
该机制主要通过对相关行业的关键指标进行监管，提供监管者与被监管者之间的沟通桥梁，为监管者提供科学决策依据，为被监管者提供发展方向和改进提升的建议。
二、指标选择为了确保该机制的有效性和可操作性，首先需要明确监管的目标和重点。
根据相关行业的特点和监管需求，我选取了以下十个重要指标进行监管。
1.市场占有率2.资金利用率3.员工满意度4.产品质量5.环境保护措施6.社会责任履行情况7.投诉处理时间8.安全生产指标9.合规情况10.创新能力三、指标监管实施方案1.市场占有率监管- 定期收集相关企业市场份额的数据，形成市场份额统计报表；- 对市场份额较大的企业进行重点监管，确保其市场行为公平合规；- 向公众公开市场份额数据，提高市场透明度。
2.资金利用率监管- 定期审核企业资金运作情况，对过度资金占用或闲置的进行提醒和督促；- 统计企业的投资回报率，对低回报企业进行重点监管；- 提供资金利用率评估模型，帮助企业提高资金利用效率。
3.员工满意度监管- 定期进行员工满意度调查，收集员工意见和建议；- 针对员工不满意的问题，与企业沟通，推动问题的解决；- 对员工满意度较低的企业进行重点关注，提供相关培训和辅导。
4.产品质量监管- 建立产品质量监管机制，对企业的产品进行抽样检测和质量评估；- 对于不合格产品的企业进行处罚和整改；- 提供产品质量监管的培训和指导，帮助企业提高产品质量。
5.环境保护措施监管- 对企业的环境保护措施进行评估，建立环境指标评估体系；- 对环境违法行为的企业进行处罚和整改；- 鼓励和支持企业实施环保技术创新，提高环境保护水平。
6.社会责任履行情况监管- 定期评估企业的社会责任履行情况，建立社会责任指标评估体系；- 对社会责任履行不达标的企业进行鼓励和指导；- 定期公开企业的社会责任履行情况，提高企业的社会形象。
二级医院十大指标工作计划
1. 提高医疗质量和安全水平，加强医疗技术培训和质控管理。
2. 加强院感管理，规范手术室、病房洁净操作，减少交叉感染。
3. 提升医患沟通和服务水平，推行文明医疗，改善患者满意度。
4. 完善医院管理制度，加强各部门之间的协作和沟通。
5. 加强医疗设备维护保养和更新，保障医疗设备安全性能。
6. 提高临床医师、护士等医护人员的综合素质和专业技能。
7. 完善医疗服务流程，提高看病就诊效率和便捷性。
8. 开展健康教育宣传活动，提高社会大众的健康意识。
9. 加强医院应急预案的预防和处置能力，确保医疗安全。
10. 加强科研创新，提升医院学科建设水平。
《医院落实十大指标检查评价制度》年全为了更好的落实我院“十大指标”实施方案，依据《xx一、责任与分工1.确保医疗安全省二级以上医院宏观监管“十大指标”》特制度检查评价制度如下：医务科负责督导各临床科室做好医疗安全防范工作；医务科、护理部对临床各科进行用血督导。
控感办负责督导各临床科室及时上报医院感染病例，疑似医院感染爆发和医院感染爆发，并对医院感染病例及时治疗。
考核人员：2.合理配置医护人员我院根据业务发展规划制度人力资源管理计划，满足临床工作需要，每年招聘引进一批高学历医护人员，选拔一批事业心强的青年业务骨干外出进行学习，以满足我院的工作需求。
考核人员：3.严格药品收入占业务总收入比例及基本药物使用比例有药剂科负责制度相关制度，组织专家对各种常见病制定用药原则，并负责督导检查。
考核人员：4.积极开展临床路径管理医务科负责组织临床路径管理工作领导小组，专家组制定纳入临床路径管理的病种以及实施细则并监督执行。
考核人员：5.控制诊疗服务指标医务科负责组织专家对各临床科室的病例、药剂科负责对门诊病房的处方及麻醉处方进行检查，该表扬的表扬，对不合格的进行公示，结合问责制该罚款的罚款。
考核人员：6.继续开展优质护理服务护理部公示分级护理标准，结合病区实际，细化并实施分级护理标准，服务内涵及服务项目，并在病区醒目位置公示，使患者的护理做到与患者的病情与治理能力相符，充分调动护士的积极性，切实落实基础护理职责，改善护理服务。
考核人员：7.履行公共卫生职责控感办负责督导各诊室和临床科室按规定及时上报法定传染病，并负责制定相关应急预案。
考核人员：8.实行全成本管理，控制患者医疗费用人事科负责对医护人员进行医德教育并负责督导检查，对财务科，核算办切实落实《会计法》《审计法》等财务管理办法及规定。
考核人员：9.进一步推进行风建设办公室负责督促落实纠风工作责任制，力争提高患者满意度，宣教科通过电视、报刊、网络等媒体进行宣教。
成都九洲中西医结合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%15、重大手术、非计划再次手术报告率100%16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%17、手术安全核查表落实并签字率100%18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％23、危急值报告率100%24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
28、清洁手术切口感染率≤1.5％。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
32、医院抗菌药物品种≤35个；33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%36、库房发出药品质量合格率100%37、处方药品通用名使用率≥95%38、每张处方开具药物≤5品种39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
“十大指标”监管目标（一）医疗安全指标：1、参加全省医疗责任保险，年内医疗事故数为0；2、输血安全事故为0；3、医院感染暴发事件为0。
（二）医护人员配置指标：1、病床与工作人员之比达到1∶1.4～1.5；2、医护比达到1∶2；3、病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.4；4、护士总数达到卫技人员的50%；5、重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8∶1；6、重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3∶1。
（三）药品收入占业务总收入比例控制指标：1、药占比≤43%；2、抗菌药物占药品收入比例控制在30%以内。
（四）基本药物使用比例指标：基本药物使用比例≥65%。
（五）实施临床路径管理病种指标：实施病种≥20个病种。
（六）诊疗服务指标：1、甲级病历率≥90%；患者告知率100%；麻醉处方合格率100%；处方合格率＞95%；2、择期手术患者术前平均住院日≤全院平均值；3、平均住院日≤12天；4、病床周转次数≥25次/年；5、大型设备检查阳性率（CT、MRI、彩超等）≥70%（健康体检除外）；6、开展优质护理服务示范病房数量达到70%以上。
（七）履行公共卫生职责指标：1、法定传染病报告率100%；2、完成突发事件医疗救治等政府性指令任务达到100%；3、建立规范的PICU和RICU。
（八）医院经济管理及患者医疗费用控制指标：1、医院经济运行情况良好；2、物价及医院收入分配管理，科学、合理、合规，无乱收费、分解收费；3、门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院平均水平。
（九）临床科研及科技创新指标：1、每年开展新业务新技术不少于5项；2、发表省级以上论文每100张床位不少于3篇；3、科研立项或成果每年不少于3项。
（十）行风建设指标：1、纠风工作领导组织机构健全，方案措施完善，案件处理资料完整；2、医德医风建设、院务公开、行风评议，档案资料齐全、完成，教育资料完善，制度和考核机制健全，公示渠道畅通，公示内容完整；3、文化建设富有成效，每年在新闻媒体宣传不少于12次；4、患者对医疗服务满意度调查：门诊满意度≥90%、出院患者回访满意度≥90%。
全市二级以上医院“十大指标”监管和考核目标管理责任书
（二级以上医院）
为认真贯彻落实科学发展观，推动医院科学管理，保证医院“十大指标”顺利完成，特制订目标管理责任书。
一、高度重视。
领导班子高度重视，实行一把手负责制，把“十大指标”管理纳入医院管理重要日程，转变思想，更新观念，注重管理、注重质量、注重安全、注重效率、注重服务，促进医院管理规范化、制度化、科学化、现代化，实现又好又快发展。
二、完善措施。
认真落实省卫生厅制订的《河南省二级以上医院宏观监管“十大指标”》，并制定相应实施方案和措施，做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖惩，采取切实可行的措施，促进责任目标管理顺利实施。
严格执行“十大指标”月报制度，健全内部考核制度，定期讲评“十大指标”落实情况，不断整改提高。
三、确保实效。
坚持实事求是，开拓创新，确保完成今年医院“十大指标”任务，确保取得显著成效。
四、严格责任追究。
按照市卫生局要求，严格目标管理考核，如考核不达标尤其是“药占比”不达标，将遵照市委组织部、市监察局、市人力资源和社会保障局、市卫生局联合下发文件精神要求实施责任追究。
五、本责任书自今年1月1日起实施。
（附十大指标内容）
监督考核单位：目标执行单位：
（孟州市卫生局盖章）（医院盖章）局长签字：院长签字：年月日年月日。
附件
二级以上医院运行监管
“十大指标”（2016版）
一、平安医院建设指标
1.医患关系办公室或投诉部门标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%，患者投诉按时处理反馈率100%。
2.警务室建设达标，保障有力，涉医违法犯罪案件为0。
3.实施医疗责任保险或医疗风险金制度，参加当地医疗纠纷第三方调解。
4.医院全年无医疗责任事故及安全生产事故。
二、医院规模与医护人员配置指标
5.医院规模适宜，核定床位数与职工比例不低于标准要求，认真执行《国家医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（国办发〔2015〕14号）有关床位配置标准要求，严格控制公立医院床位规模，已核定达到国家标准的，不得再增设床位。
6.医护队伍结构合理，医院护士总数达到卫生技术人员的50%，医护比1∶2，临床一线护士占全院护士比例≥95%，病房实际开放床位与病房护士之比≥1∶0.5。
7.重症医学科医师数与床位数之比≥0.8∶1，护士数与床位数之比≥3∶1。
三、合理用药指标
8.抗菌药物品种三级综合医院≤50种，二级综合医院≤35种，专科医院按国家要求执行。
9.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
10.开展处方点评，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。
11. 配合公立医院改革，认真落实国家卫生计生委《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）要求，优化医院业务收入结构，技术劳务性收入比重逐步提升，药品收入比重逐步下降，逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。
2016年度二、三级综合医院药占比＜42%；肿瘤医院、传染病医院、精神病专科医院、心血管病医院（含胸科医院）等专科医院＜48%；妇幼保健院（包括儿童医院）及口腔医院＜38%。
12.认真落实国家基本药物制度，基本药物使用比例三级综合医院达到30%，城市二级综合医院达到45%，县级综合医院不低于50%。
专科医院应优先配备使用基本药物。
四、规范化诊疗指标
13.手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率100%。
14.扩大临床路径覆盖面，县(市)二级医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数50%，其余二级以上医院实施临床路径管理病例数应达到年度本院出院病例数30%。
15.认真落实同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认制度。
努力缩短检查报告出具时间。
16.国家管理的大型医用设备（甲类、乙类）有配置许可证和专业人员上岗证。
大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）≥70%（健康体检除外）。
17.二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%。
18.加强高值耗材管理，严格执行临床应用规范，医院每月对重点专业进行评估和排序，结果予以公示，包括医师姓名、高值耗材品种、应用数量、金额等。
五、改善医疗服务效率指标
19.推动医院信息化建设，三级医院门诊、住院病人电子病历系统、HIS、LIS、PACS系统院内联网程度达到100%，二级医院至少实现HIS、LIS、PACS系统院内联网。
20.平均住院日三级综合医院＜12天,二级综合医院＜10天；肿瘤医院、精神病医院、妇幼保健院（含儿童医院）、心
血管病医院、胸科医院、传染病医院应分别小于20天、44天、14天、15天、20天、24天。
21.三级医院日间手术开展率≥10%，鼓励二级医院因地制宜开展日间手术模式。
22.二、三级医院床位使用率≤93%，杜绝加床现象。
六、分级诊疗制度建设指标
23.以城乡医疗分工协作、医疗集团、对口支援及远程医学网络等为载体，落实双向转诊制度，三级医院康复期、慢性恢复期病人下转率≥10%。
二、三级医院与基层医疗机构做好功能承接和接续性诊疗服务。
24.开展非急诊预约诊疗服务，省直医院预约诊疗率≥70%，各地三级医院预约诊疗率≥50%，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例≥20%，本地患者复诊预约率≥50%。
七、临床重点专科建设及科技创新指标
25.国家级、省级临床重点专科建设项目专业年诊疗人次数同比增长≥10%。
26.有重点专科建设发展规划，年度建设重点专科≥3个。
重点专科诊疗能力居区域前列。
27.三级医院年度开展新业务、新技术≥10项，科研成果≥3项，省级以上论文每100张床位≥3篇，国家核心期刊或SCI文章每100张床位≥1篇。
二级医院年度开展新业务、新技术≥5项，省级以上论文每100张床位≥3篇。
八、医院经济管理及医疗费用控制指标
28.严格执行国家和我省有关医院财务管理的法规和制度，经济运行平稳，财务收支平衡，略有结余。
年度内审计、财政财务专项检查无大的违规违纪行为。
29.公立医院财务收支预算执行率控制在10%以内（控制在5%以内为优秀，10%以内为合格），医院按规定实行全成本核算和成本控制。
30.门诊和住院次均医疗费用不高于全国同级别医院平均水平，参保（合）患者个人支出比例逐年下降。
31.公立医院资产负债率低于全国同级别医院平均水平，且呈下降趋势。
九、承担政府指令性任务指标
32.积极推动河南省“369人才工程”，落实城乡医院对口支援和骨干医师培训任务，受援县医院通过二级甲等医院评审；受援乡镇卫生院达到一级甲等医院水平。
33.传染病报告率100%；完成突发事件医疗救治等任务100%。
34.完成政府指令性任务100%。
十、党风廉政建设及行风建设工作指标
35.严格实行院务公开制度和医德医风考评制度，有方案、有考核。
36.全院规模医德医风教育学习次数≥4次。
加强法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》学习，覆盖面达到100%。
37.认真落实《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，医务人员知晓率100%；廉洁行医，拒收红包；重大医药领域商业贿赂案件为0。
38.新闻媒体正面宣传≥12次。
39.建立患者回访和医疗服务社会调查制度，社会和患者满意率达90%。
40.高度重视纠风案件线索，无影响行业形象恶性事件发生。
