人民调解案件登记表(空表)

职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。

申请人〔签名盖章或按指印〕年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人〔签名〕登记人(签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人〔签名〕被调查人〔签名〕记录人〔签名〕人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人〔签名盖章或按指印〕当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕记录人〔签名〕年月日人民调解口头协议登记表编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解协议书编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕当事人〔签名盖章或按指印〕记录人〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日人民调解回访记录当事人。

人民调解记录
时间：2016年月日点分开始至点分结束
地点：沱江镇政府办公大楼
当事人：（见调解签到表）
人民调员员：
记录人：主持人：
调解记录：
调解员：：根据沱江镇人民调解委员会的指派，今天由人民调解员来调解你们之间的纠纷。

根据《中华人民共和国人民调解法》第23条、第24条的规定，你们在人民调解活动中享有以下权利：
1、选择或者接受人民调解员；
2、接受调解、拒绝调解或者终止调解；
3、要求调解公开进行或者不公开进行；
4、自主表达意愿、自愿达成调解协议；
5、如认为调解员与本案或本案当事人有利害关系，可申请调解员回避。

同时，要履行下列义务：
1、如实陈述纠纷事实；
2、严格遵守调解现场秩序和纪律，尊重人民调解员；
3、尊重对方当事人行使权利。

如调解不成，无法达成协议，可依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权益。

问：双方当事人听清楚没有？是否申请回避？。

编号：存根
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷○11道路交通事故纠纷○12物业纠纷○13医疗纠纷○14其他纠纷
调解情况：
1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调解员：
记录日期：
人民调解委员会…………………………………………………………………………………………
编号：正本
人民调解员调解案件登记单
年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：
调解情况：
调解员：
记录日期：
人民调解委员会备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、在本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

人民调解案件登记表
填表说明：1、选择项的用■替换□；2、调解成功的，在“调解结果及协议简要内容”中填入协议简要内容，调解未成功的，在此栏填写调解未成功。

3、预警情况是指发生重大、疑难纠纷时，在介入调解的同时，有向党委政府或上级司法行政机关发出报告，不属于此类的可以不选填。

4、本表用电子档，随每月统计报表同时上报。

调委会（盖章） 年 月 案件来源
受理时间 调解方式 调解员 双方当事人基本情况及联系方式 纠纷主要情节 调解结果及协议简要内容
□法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合 □法院委托
□排查
□依申请调解
□其他部门委托
□独立 □联合。

《人民调解员调解案件登记单》存根年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷⑪道路交通事故纠纷⑫物业纠纷⑬医疗纠纷⑭其他纠纷调解情况：1、调解成功，达成①口头协议②书面协议2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

调解员：记录日期：人民调解委员会……………………………骑…………………缝………………章………………………………编号：正本年月日，调解、之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解纠纷简要情况：调解情况：调解员：记录日期：人民调解委员会备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

2、本单相关栏目序号上打√。

3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。

第二篇：人民调解员调解案件登记单编号：南永乐调[202x]015号存根人民调解员调解案件登记单202x年9月20日，调解赵频、王宏斌之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥11道路交通事故纠劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷○12物业纠纷○13医疗纠纷○14其他纠纷纷○调解情况：1、调解成功，达成①口头协议②书面协议2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决调解员：记录日期：人民调解委员会编号：南永乐调[202x]015号正本人民调解员调解案件登记单202x年9月20日，调解赵频、王宏斌之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷简要情况：202x年9月20日，王宏斌驾驶小轿车将停靠在路边买早点的赵频的电瓶车撞倒，双方因赔偿问题相持不下。

_____________________人民调解委员会调解卷宗卷名：________________________________________________ 卷号：________________________________________________ 人民调解员：___________________ 调解日期：__________________ 立卷人：____________________ 立卷日期：__________________ 保管期限：_______________________________________________ 备注：———————————————————————卷内目录人民调解申请书申请人姓名：_______________________________性别_______民族_______年龄_______ 职业或职务：___________________________联系方式：________________________________ 单位或住址：____________________________________________________________________ 被申请人姓名：______________________________性别_______民族______年龄_______ 职业或者职务：_________________________联系方式：________________________________ 单位或住址：____________________________________________________________________ 纠纷简要情况：_____________________________________________________________当事人申请事项：1、__________________________________________________________2、__________________________________________________________3、__________________________________________________________人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

（自然人之间）人民调解（口头协议）登记表
(20 )穗海口调字第号
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
纠纷类型:（在□中打√）
□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷。

双方当事人于年月日到人民调解委员会申请调解。

调解情况：（在□中打√）
□达成协议，已执行完毕。

□达成协议，未执行完毕。

□其他情况说明：
调解员：登记日期：
填写说明
一、这份表用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷，不需要使用其他文书，《人民调解（口头协议）登记表》应单独装订，每年一册。

二、编号：在右上角，（填写年份）穗海填写某街某社区居委会（如南石头街南景园社区）口调字第号
三、当事人：如涉及到三方以上的，在电子版上可以自行增加。

四、纠纷类型：为调解案件分类情况，请在分类的项目上打√，分类情况为：□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷为：村务管理纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、环境保护纠纷、道路交通事故纠纷、物业纠纷、医疗纠纷等。

五、调解情况请在相应的□内打√。