民间纠纷(简易)受理调解登记表

卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项 1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成;3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按手印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成以下协议履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

人民调解委员会调解纠纷工作流程一、纠纷受理审查（一）纠纷受理（受理管辖、受理方式）1、受理管辖〈1〉一般民间纠纷的受理。

民间纠纷，由纠纷当事人所在地（所在单位）或者纠纷发生地的人民调解委员会受理。

〈2〉复杂、疑难和跨地区、跨单位的民间纠纷：一是由乡镇（街道办事处）人民调解委员会受理；二是共同受理：可以由一个人民调解委员会受理，其他有关的人民调解委员会派员参加，共同调解；也可以由几个相关的人民调解委员会共同受理，共同调解。

2、受理方式〈1〉根据纠纷当事人的申请受理调解。

（可以书面申请，也可以口头申请）〈2〉调解组织主动调解（主要是通过摸排）；但纠纷当事人表示异议的除外。

〈二〉、纠纷审查对于符合以下条件的，人民调解委员会应当及时受理：〈1〉有明确的被申请调解人（被申请调解人是自然人的，包括姓名、住址、工作单位等；被申请调解人是法人或其他组织的，应当说明单位地址、法定代表人姓名等基本情况）。

〈2〉有具体的调解要求（申请人所要解决的问题和达到的目的）。

〈3〉有提出调解申请的事实依据。

〈4〉属于发生在公民与公民之间、公民与法人和其他社会组织之间涉及民事权利义务争议的各种纠纷。

不应当受理的：〈1〉法律、法规规定只能由专门机关管辖处理或者禁止采用民间调解方式解决的（如违反治安管理处罚条例的行为、已构成犯罪的行为、宗教纠纷等）〈2〉人民法院、公安机关或者其他行政机关已经受理或解决的。

（注：对不符合受理条件的，应当告知当事人按照法律法规的规定提请有关机关处理或者向人民法院起诉；随时有可能激化的，应当在采取必要的缓解疏导措施以后，及时提交有关机关处理。

）二、严肃认真登记〈一〉热情接待当事人。

调解人员对当事人的态度应当和蔼可亲，以礼相待，全面了解纠纷情况和当事人的真实要求；要表现出公正无私的工作作风，取得当事人的信任。

〈二〉严肃认真登记。

人民调解组织在受理纠纷时，要做好登记。

“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解民间纠纷的简要记载，是进行调解的第一道程序。

调解申请书Array当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日（用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人。

因，决定不受理该纠纷，告知当事人。

登记人（签名）登记日期年月日（盖章）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：见《调解申请书》的纠纷事实及申请事项。

经审查，与之间的纠纷，属于本级人民调解委员会的调解范围，同意受理。

登记人（签名）登记日期年月日（盖章）时间地点事由参加人被调查人笔录：记录人（签名）时间地点事由参加人当事人笔录：参加人（签名）记录人（签名）编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）调解员（签名）年月日（盖章）当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）年月日卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：广西壮族自治区司法厅印制一、调解申请书：“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。

其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址。

人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
填表说明
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。

其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、身份证号码、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务、身份证号码，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。

“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。

“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。

口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项 1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：年月日时分至年月日时分地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成3、有待继续调解当事人（签名）：当事人（签名）：人民调解员：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：人调字（）号当事人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务身份证号码：联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）人民调解委员会年月日人民调解回访记录当事人住址联系方式调解协议书编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日。

人民调解申请书申请人:姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：被申请人:姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：单位或住址：纠纷简要情况当事人申请事项1.当事人申请事项2.当事人申请事项3.人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

此致申请人（签名或盖章）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：（1）当事人申请（2）人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人(签名）：登记人 (签名) ：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1.调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解协议书编号：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：当事人：姓名：，性别：，民族：，年龄职业或职务：，联系方式：单位或住址：纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：回访人(签名) ：人民调解委员会年月日立卷人：。

调委会名称：年度：人民调解委员会会议记录簿人民调解委员会来人、来电、来信登记簿大新县司法局印人民调解委员会调解受理纠纷登记表调解申请书申请人：被申请人：案由、申请事项、事实和理由：1、是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。

当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。

调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。

乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

2、要求：写明纠纷发生的时间、地点、人物，起因、经过和结果以及当事人的要求7方面，相当于一篇简短的记叙文。

纠纷发生的时间、地点要明确，有些纠纷（如常见的邻里、家庭纠纷等）是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述。

特申请予以调解。

申请人（签名）申请日期年月日询问笔录时间地点询问人：记录人：被询问人：性别：出生年月：住址：笔录：“询问笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。

其中“询问人”、“记录人”填写参加纠纷事实调查了解的调委会工作人员姓名。

“被询问人”栏应填写被调查人姓名、性别、出生年月。

“住址”填写被调查人单位或住址。

询问笔录经被询问人校阅或向被询问人宣读后，由被询问人、询问人和记录人签名。

调解通知书（存根）通号：你与一案，经研究，定于年月日时分在召开，请依时参加。

年月日（公章）调解通知书通号：你与一案，经研究，定于年月日时分在召开，请依时参加。

联系人：联系电话：注意事项：年月日（公章）文书送达回执调解笔录时间：地点：主持人:记录人：当事人:过程（主持人告知当事人权利和业务，同时特别告知如调解不成，可依法：）：“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。

人民调解委员会
纠纷回访记录
当事人姓名，调解协议书编号
回访事由：
回访时间：回访形式
回访情况：
回访人签名：
人民调解委员会
年月日
纠纷受理调解登记表案件编号：
当事人（申请人）：性别年龄
住址电话
另一方当事人：性别年龄
住址电话
纠纷简要情况：
经调解，于年月日达成如下协议：
协议履行情况：
经调委会次调解不成，于年月日书面告知当事人通过程序寻求解决。

登记人：登记日期年月日
人民调解委员会
纠纷调解笔录
时间：年月日时分至时分地点：
事由：
当事人（申请人）：性别年龄住址：电话
另一方当事人：性别年龄住址：电话
参加调解人：
调解情况记录如下：
当事人（签名）：
参加人签名：调解员记录员
纠纷调解申请书
当事人姓名：性别年龄职业
住址：联系电话
对方当事人姓名：性别年龄职业
住址：联系电话
纠纷事实及事项：
特申请镇人民调解委员会予以调解
申请人：
年月日
说明：调解申请书一般由本人填写，特殊情况可由他人代写由当事人本人签名或盖章。

告知书
编号
公民：
你与的纠纷，经过本级调委会次调解，因无法达成调解协议，为此请你根据的相关规定，向以维护你的合法权益。

特此告知
镇人民调解委员会
年月日
注：本告知书一式二份，当事人一份，调委会存一份。