临床医学概论内科要点

常见症状

病人主观感觉到的不舒服感或异常感觉称为症状（symptom）

医师或其他人能发现的异常表现称为体征（sign）

发热

正常人的体温一般在36~37℃之间

高热：39.1~41℃

间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量值，将各体温数值点连成体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律，称为热型（fever type）。

临床上常见的热型有：稽留热（continous fever）、弛张热（remittent fever）、间歇热（intermittent fever）、波状热（undulant fever）、回归热（recurrent fever）、不规则热（irregular fever）。

发绀

发绀（cyanosis）亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（deoxyhemoglobin）增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。

血液中脱氧血红蛋白增多主要因心肺疾病所致

根据不同的临床表现和病因，发绀可分为中心性、周围性和混合性三种发绀。

中心性发绀主要见于有心肺功能不全的疾病、右-左异常分流的先天性心脏病。

咳嗽与咳痰

为判断咳嗽与咳痰的临床意义，应注意下列各点：1、咳嗽的性质2、咳嗽的时间与节律3、咳嗽的声音特点 4、痰的性状和量

呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常（如呼吸快而浅、慢而深、间停呼吸等）。

引起呼吸困难的原因：1、呼吸系统疾病 2、心血管系统疾病 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难5、血液病

由于心肌收缩力减退或心室负荷（阻力负荷和用量负荷）增加，左心室功能减退，搏出量减少，致舒张末期压力升高（二尖瓣狭窄缺少这一过程）。继而左心房、肺静脉和毛细血管压升高，引起肺淤血，血浆成分漏出，导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍。

夜间阵发性呼吸困难的发生也与肺淤血有关

吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”（three depression sings）

左心功能不全时，可发生阵发性呼吸困难。发作时，重者甚至咳出或从口腔喷出大量浆液性血性痰或粉红色泡沫样痰。此种呼吸困难又称“心源性哮喘”（cardiac asthma）。

中毒性呼吸困难，因各种酸中毒所致者多为深长而规则的大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出的气体可有尿（氨）味（见于尿毒症）、烂苹果味（见于糖尿病酮症酸中毒）。

节律异常：Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸

一般检查

生命征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。

临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。

淋巴结

局限性淋巴结肿大的常见原因有：（1）感染性淋巴结肿大（2）恶性肿瘤淋巴结转移

头部检查

头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征

咽部及扁桃体检查应检查扁桃体有无肿大、充血、有误分泌物覆盖。 颈部检查

正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌骨距离的下2/3以内。若取30°~45°半卧位时，颈静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者即为Ⅲ度。

肺和胸膜

视诊应注意呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度变化。

语音震颤（vocal fremitus）为被检查者发出语音时声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，可被检查者的手触及，故又称为触觉震颤（tactilefremitus）。

肺上界：即肺尖的宽度，正常为5~6cm。

正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音“fu-fu”声（2）支气管呼吸音“ha”声（3）支气管肺泡呼吸音

异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失可出现于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞，压迫性肺膨胀不全。

异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称为管样呼吸音（tubular breath sound）。可见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张等。

湿啰音（moist rale）又称为水泡音（bubble sound）

胸膜由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音（pleural

friction rub）。

心脏检查

正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm处，范围以直径计算为2.0~2.5cm。 触诊时若手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。

震颤（thrill）是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称为猫喘。

心浊音界改变及其临床意义：心浊音界大小、形态和位置可由于心脏本身病变及心外因素而发生改变。

心浊音界呈三角形（烧瓶形）

听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。

心音有四个：第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能听到S1和S2。

血液一般检查

正常血红蛋白参考值：成年男性120~160g/L；成年女性110~150g/L；新生儿170~200g/L。

网织红细胞数增多表示骨髓红细胞系的增生旺盛。

红细胞沉降率临床意义：病理性增快：各种炎症性疾病。

中性粒细胞增多：急性感染：特别是化脓性球菌感染。

尿液一般检查

无尿（50~100ml/d）、少尿（400ml/d）

粪便一般检查

黏液脓血便以黏液脓血为主，可见于细菌性痢疾。

柏油样便见于上消化道出血

慢性支气管炎

慢性支气管炎临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。

慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是指一种具有气流受限特征的疾病。

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标

慢性肺原性心脏病

慢性肺原性心脏病是由于慢性肺组织、胸廓、肺动脉及其分支的疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚、扩大、伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。

慢性肺原性心脏病病因以慢性阻塞性肺病引起最多见。

肺、心功能失代偿期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。

支气管哮喘

我国支气管哮喘发病率约1%~4%

支气管哮喘发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以吸气相为主的哮鸣音、呼气相延长。

支气管哮喘防治可达到控制哮喘急性发作的症状、减少发作、减少住院或急诊

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，并由此而产生的一系列生理、病理及代谢功能紊乱的临床表现者称之。根据病理生理和血气分析，可将呼吸衰竭分为Ⅰ型（低氧血症不伴高碳酸血症）、Ⅱ型（低氧血症伴高碳酸血症），根据气体交换异常发生持续的时间可分为急性呼吸衰竭及慢性呼吸衰竭。

急性呼吸衰竭晚期呈大白肺

糖皮质激素使用原则：早期、短程、足量使用

我国慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failure，CRF）最常见的病因是COPD（慢性阻塞性肺病）。

慢性呼吸衰竭动脉血气分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg 氧疗，Ⅰ型呼衰可吸入较高浓度（35%或以上）氧气，Ⅱ型呼衰则要低浓度（25%~29%）持续给养。

心力衰竭

心力衰竭（heart failure）是一种临床综合征，是由于心肌损害或是由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要症状为劳力性呼吸困难和下肢浮肿。

高血压

高血压可分为原发性高血压即高血压病和继发性高血压

理想血压:收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg

降压药有：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

冠心病

冠心病（coronary heart disease）是指冠状动脉发生粥样硬化，伴或不伴管腔内血栓形成或痉挛，造成管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。主要表现为心绞痛和急性心肌梗死。

冠心病主要危险因素包括：①高胆固醇血症；②高血压；③吸烟；④糖尿病；⑤年龄；⑥遗传家族史；⑦肥胖。

冠心病的临床类型：①猝死型冠心病；②急性心肌梗死；③心绞痛；④缺血性心肌病；⑤无症状性心肌缺血

消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃黏膜的Meck-el憩室内。一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡（GU）和十二指肠（DU），溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要病因。

疼痛有:节律性、周期性

消化性溃疡的并发症有：①上消化道出血 ②穿孔 ③幽门梗阻 ④癌变

典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。

消化性溃疡的药物治疗：①根除Hp治疗 ②抗酸分泌治疗 ③保护胃黏膜治疗

肝硬化

肝硬化（cirrhosis of liver）使各种病因导致肝细胞广泛变性、坏死、再生以及肝脏纤维组织增生而使肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生。这种结构上的病变，最终导致肝脏功能严重受损和门静脉高压症。

我国70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起

急性胰腺炎

急性胰腺炎临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。

胆道疾病、酒精是引起急性胰腺炎的主要原因。

各种致病因素引起急性胰腺炎具有的共同发病过程：胰腺各种消化酶被异常激活而产生胰腺自身消化。

急性胰腺炎多在患者暴饮暴食或大量饮酒后发病。

缺铁性贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要，影响了血红素的合成所致的低色素性贫血。

我国儿童缺铁的发生率，虽已从20年前的80%左右下降至目前的60%，但依然非常严峻。