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1、实秘
1）热秘：肠腑燥热，津伤便结－泻热导滞，润肠通便－麻子仁丸
大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药
2）气秘：肝脾气滞，腑气不通－顺气导滞－六磨汤
木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实
3）冷秘：阴寒内盛，凝滞胃肠－温里散寒，通便止痛－温脾汤合半硫丸加减温脾汤：附子、人参、大黄、甘草、干姜
半硫丸：当归、苁蓉、乌药
2、虚秘
1）气虚秘：脾肺气虚，传送无力－益气润肠－黄芪汤
黄芪、麻仁、白蜜、陈皮
2）血虚秘：血液亏虚，肠道失荣－养血润燥－润肠丸
当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳
3）阴虚秘：阴津不足，肠失濡润－滋阴通便－增液汤
玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参
4）阳虚秘：阳气虚衰，阴寒凝结－温阳通便－济川煎
肉豆蔻、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳。
中医内科学便秘•定义与分类•病因与发病机制•中医辨证论治目录•西医疗法•预防与保健01定义与分类便秘是指排便次数减少、排便周期延长、粪质干硬、排便不畅和感觉排便不尽的一种大肠传导失常的疾病，在伤寒论中称之为阳结、风秘、肠结、肠风等。
中医认为，便秘主要是由于饮食不节，久坐少动，情志不舒，过度劳累，年老体衰等因素导致大肠传导功能失常所致。
定义实秘是指大肠传导阻滞，邪滞大肠所致的便秘；虚秘则是指大肠传导无力，津液不润所致的便秘。
实秘和虚秘热秘是指热邪滞留大肠所致的便秘；冷秘是指寒邪滞留大肠所致的便秘；气秘是指气机阻滞所致的便秘。
热秘、冷秘和气秘分类中医认为便秘的原因有饮食不节、久坐少动、情志不舒、过度劳累、年老体衰等。
中医认为便秘可引起肛裂、痔疮出血等局部病变，甚至引起贫血、消瘦、消化不良、食欲减退等症状。
中医认为便秘可能是某些疾病的症状，如消渴、中风等。
中医认为便秘可导致肠内毒素和废物堆积，引起腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、乏力、头晕等全身症状。
中医对便秘的认识02病因与发病机制病因饮食过少、食物过于精细，或者饮食结构不合理，导致肠胃蠕动减慢。
饮食不当运动不足情志失调脏腑功能失调缺乏运动或者长期久坐，使肠胃蠕动减慢。
精神压力过大，导致肠胃功能紊乱。
肠胃自身功能失调，导致便秘。
发病机制肠胃内热过重，津液不足，导致大便干硬。
肠胃燥热情志失调导致气机郁滞，肠胃蠕动减慢。
气机郁滞气血不足，无法滋养肠胃，导致便秘。
气血亏虚阳虚寒凝，导致肠胃蠕动减慢，形成便秘。
阳虚寒凝便秘对人体的影响长期便秘会导致肠道菌群失衡，增加肠道疾病的风险。
肠道菌群失衡毒素累积肥胖与糖尿病心血管疾病长期便秘会导致肠道内毒素累积，对身体产生毒害作用。
长期便秘会导致代谢紊乱，增加肥胖和糖尿病的风险。
长期便秘会增加心血管疾病的风险，如高血压、冠心病等。
03中医辨证论治1辨症要点23实证主要表现为大便干结、腹胀、腹痛等，虚症主要表现为大便稀薄、排便无力等。
中医专长医师证考点：便秘的诊断要点中医医术确有专长考核复习开始，想要牢记相关知识点，离不开不断地巩固复习。
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1.病因
饮食不节，情志失调，年老体虚，感受外邪。
2.病机
基本病机为大肠传导失常，气机不畅，糟柏内停。
同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。
病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。
燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。
四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。
而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。
如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。
气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。
气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。
诊断和类证鉴别
1.诊断要点
（1）排便间隔时间超过自己的习惯1天。
讲义之中医内科学--便秘中医内科学——便秘细目一：概述一、便秘的概念及源流1.便秘的概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
2.便秘的源流《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。
《伤寒论》首先提出了将便秘从阴阳分类，指出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。
其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。
”《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。
麻仁丸主之。
”宋代《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒热虚实四个方面。
金元时期，张洁古提出实秘、虚秘有别，《医学启源》曰：“有胃实而秘者，能饮食，小便赤。
有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。
”二、便秘与西医病名的关系本篇所论类似于西医学的功能性便秘。
同时，肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治。
细目二：病因病机一、便秘的常见病因内因：饮食不节、情志失调、年老体虚。
外因：感受外邪。
二、寒、热、虚、实便秘的主要病机及转化燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属气秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。
四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。
而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。
如热秘久延，津液渐耗，损及肾阴，病情由实转虚。
气郁化火，则气滞与热结并存。
气血不足者，易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。
阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。
细目三：诊断和类证鉴别一、便秘的诊断要点1.粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
2.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、目眩心悸等症。
3.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。
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1.体针疗法治法：调理肠胃，行滞通便。
以足阳明、手少阳经穴为主。
主穴：大肠俞、天枢、归来、支沟、上巨虚。
配穴：热秘配合谷、内庭。
气秘配中脘、太冲。
气虚配脾俞、气海。
血虚配足三里、三阴交。
阳虚配神阙、关元。
操作：主穴用毫针泻法。
配穴按虚补实泻法操作；神阙、关元用灸法。
方义：大肠俞为背俞穴，天枢乃大肠募穴，俞募相配疏通大肠腑气，腑气通则大肠传导功能复常。
支沟宣通三焦气机，三焦之气通畅，则肠腑通调。
归来、上巨虚，行滞通腑。
2.推拿疗法以和肠通便、调理气机为主。
胃肠积热宜清热润肠通便；气机郁滞宜顺气行滞通便；气血两亏者宜补益气血，润肠通便；阴寒凝滞宜温阳通便。
(1)基本治法1)摩腹助运，荡涤胃肠：顺时针摩腹，即自左上腹—脐—小腹—右下腹—右上腹—左上腹—左下腹。
2)点穴通便：以拇指或食中两指点揉中脘、天枢、水道、大横。
3)推按降结肠：若在左下腹部摸到有粪块，可向下方用力推按，若能听到肠鸣音为最佳。
4)直擦腰骶：患者俯卧位，在腰骶部沿脊柱两侧做上下的快速擦动以温阳助运。
然后用轻柔的按揉法在肾俞、大肠俞、八髎、长强穴治疗，往返2～3遍，促进粪块排出。
(2)辨证治疗1)胃肠燥热：配合横擦八髎、大肠俞以透热为度，较重按揉足三里、大肠俞，以酸胀为度。
2)气机郁滞：按、揉胸胁部的中府、云门、膻中、章门、期门；背部的肺俞、肝俞、膈俞，均以酸胀为度，不宜刺激太重；横擦胸上部，以透热为度；斜擦两胁，以微有热感为度。
3)气血两亏：横擦胸上部、左侧背部及骶部八髎穴，均以透热为度；配合按揉支沟、足三里、上巨虚各1分钟。
4)阴寒凝滞：横擦肩背部及腰部肾俞、命门穴，骶部八髎穴，均以透热为度；配合直擦背部督脉及横擦腰骶，以透热为度。
3.耳针疗法选大肠、直肠、交感、皮质下。
毫针刺，中等强度或弱刺激，或用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。
1）湿热痢：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损－清肠化湿、调气和血－芍药汤金银花白芍15-20大黄6黄芩9黄连5-9当归9官桂2-5槟榔5甘草5木香5
2）疫毒痢：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血－清热解毒，凉血除积－白头翁汤合芍药汤白头翁15黄连6黄柏12秦皮12；金银花、地榆、牡丹皮、芍药、甘草、木香、槟榔
3）寒湿痢：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司－温中燥湿，调气和血－不换金正气散
藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实
4）阴虚痢：阴虚湿热，肠络受阻－养阴和营，清肠化湿－黄连阿胶汤合驻车丸
黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草当归、干姜、生地榆
5）虚寒痢：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑－温补脾肾、收涩固脱－桃花汤合真人养脏汤桃花汤赤石脂25 干姜6 粳米25g
真人养脏汤人参9当归6白术9肉豆蔻6肉桂3炙甘草6白芍15木香4.5煨诃子12罂粟壳15
6）休息痢：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利－温中清肠、佐以调气化滞－连理汤
人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。
痢疾、便秘痢疾痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。
是夏秋季常见的肠道传染病。
要点一概述《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。
张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。
唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。
宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名。
《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，提出通因通用的治痢原则。
本节讨论的内容以现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。
要点二病因病机（一）痢疾的病因1.外感时邪2.饮食不节（洁）（二）痢疾的基本病机及转化痢疾为病，虽有外感与饮食之不同，但两者可相互影响，往往内外交感而发病。
病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。
病理因素以湿热疫毒为主，病理性质分寒热虚实。
要点三诊断和类证鉴别（一）痢疾的诊断要点1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。
2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。
3.多有饮食不洁史。
急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。
（二）类证鉴别痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。
但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。
而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。
当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化或先泻后痢，或先痢而后转泻。
一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。
要点四辨证论治（一）痢疾的辨证要点1.辨久暴，察虚实主次暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。
2.识寒热偏重大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。
3.辨伤气、伤血下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
（二）痢疾的治疗原则痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。
热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。
刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。
而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。
此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。
（三）痢疾的分证论治1.湿热痢腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤加减。
常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。
2.疫毒痢起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
治法：清热解毒，凉血除积。
代表方：白头翁汤加减。
常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。
3.寒湿痢腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：温中燥湿，调气和血。
代表方：不换金正气散加减。
常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。
4.阴虚痢痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
治法：养阴和营，清肠化湿。
代表方：驻车丸加减。
常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。
5.虚寒痢痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤。
常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。
6.休息痢下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减。
常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。
速记：痢湿芍药疫毒白，寒正息连驻寒真。
便秘便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
要点一概述《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。
如《素问·金匮真言论》说：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。
”《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳分类，如《伤寒论·辨脉法》提出：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。
其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。
”将本病分为阳结与阴结两类。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。
麻仁丸主之。
”金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别，《医学启源·六气方治》说：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。
有胃实而秘者，能饮食，小便赤。
有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。
”且主张实秘责物，虚秘责气。
这种虚实分类法，经后世不断充实和发展，至今仍是临床论治便秘的纲领。
本节所论是以便秘为主要症状的辨证论治，类似于现代医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本节内容，并结合辨病处理。
要点二病因病机（一）便秘的病因1.饮食不节2.情志失调3.年老体虚4.感受外邪（二）便秘的基本病机及转化便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。
便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。
燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。
四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。
要点三诊断和类证鉴别（一）便秘的诊断要点1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。
2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
4.本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。
（二）类证鉴别便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。
但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。
便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
要点四辨证论治（一）便秘的辨证要点便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
（二）便秘的治疗原则便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。
实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。
（三）便秘的分证论治1.实秘（1）热秘大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。
常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。
（2）气秘大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
代表方：六磨汤加减。
常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。
（3）冷秘大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：温脾汤加减。
常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。
2.虚秘（1）气虚秘大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：益气润肠。
代表方：黄芪汤加减。
常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。
（2）血虚秘大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
治法：养血润燥。
代表方：润肠丸加减。
常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。
（3）阴虚秘大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴通便。
代表方：增液汤加减。
常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。
（4）阳虚秘大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
代表方：济川煎加减。
常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。
速记：热麻六磨血润肠，气虚黄芪冷温脾，阴虚增液阳虚济。
