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临床执业医师妇产科—胎盘早剥的临床表现及处理一、胎盘早剥的临床表现国内外对胎盘早剥的分类不同。
国外分为l、Ⅱ、Ⅲ度，国内则分为轻、重两型。
1. 轻型以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1／3，体征不明显。
主要症状为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。
检查：子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。
部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹而得以确诊医|学教育网搜集整理。
2. 重型常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1／3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛。
疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象医|学教育网搜集整理。
临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。
检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显。
子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。
如剥离面超过胎盘面积的1／2，由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡医|学教育网搜集整理。
重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常及凝血功能障碍。
二、胎盘早剥的处理：1.纠正休克立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子，以保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30min／h。
2.了解胎儿宫内安危状态、胎儿是否存活。
3.及时终止妊娠胎盘早剥后，由于胎儿未娩出，剥离面继续扩大，出血可继续加重，并发肾功能衰竭及DIC的危险性也更大，严重危及母儿的生命医|学教育网搜集整理。
因此，确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。
（1）剖宫产：适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。
胎盘早剥的临床诊断与处理指引(第1版)背景胎盘早剥是指胎盘在孕妇怀孕20周之后、分娩前剥离子宫壁的情况。
它是妊娠期一种罕见但严重的疾病，可能导致孕妇和胎儿的并发症甚至死亡。
因此，准确的临床诊断和及时的处理是至关重要的。
临床诊断症状胎盘早剥的主要症状包括：- 阵发性腹痛：疼痛可能剧烈，并伴随子宫紧缩- 出血：血液可能呈暗红色或暗褐色- 子宫收缩异常：子宫可能过于紧张或过于松弛- 胎儿心跳异常：胎儿的心率可能加快、减慢或不规则体格检查在疑似胎盘早剥的情况下，医生应进行彻底的体格检查，包括：- 录入病史：了解孕妇的症状和病史- 观察出血：注意颜色、量和质地- 触诊子宫：评估子宫收缩状态和胎儿位置确诊方法胎盘早剥的确诊通常依赖于：- 综合病史和症状- 体格检查结果- 心电图（CTG）监测：评估胎儿心跳状态- B超检查：评估胎盘位置和宫内环境处理指引紧急护理在疑似胎盘早剥的情况下，应立即采取以下紧急护理措施：- 保持孕妇安静：减少活动和运动，以避免进一步剥离- 静脉输液：维持孕妇的体液平衡和血压稳定- 心电监测（CTG）：监测胎儿心跳状态- 处理出血：清除血块，注意补充输血院内治疗胎盘早剥的院内治疗可能包括：- 血液检查：检查孕妇的血红蛋白水平、凝血功能和电解质平衡- 药物治疗：给予止血药物、镇痛药物等- 侵入性操作：如宫颈扩张、宫内输血等- 手术干预：在严重情况下可能需要进行剖宫产手术结论胎盘早剥是一种临床上需高度重视的并发症。
早期诊断和及时处理是保护孕妇及胎儿安全的关键。
医务人员应根据临床指南进行胎盘早剥的诊断和处理，以提供有效的护理和减少并发症的发生率。
请注意，本指南为简要概述，具体治疗应根据患者情况和医生的专业判断来确定。
胎盘早剥的临床诊断与处理规范(完整版)胎盘早剥的诊断主要依靠临床表现和触诊，但辅助检查可以为诊断提供更多信息。
常用的辅助检查包括超声检查、胎儿心电图监测、凝血功能检查等。
超声检查可以确定胎盘剥离的程度和胎儿情况，胎儿心电图监测可以评估胎儿的心率和健康状况，凝血功能检查可以发现凝血功能异常，及时干预。
四、处理胎盘早剥的处理应根据病情分级和胎儿情况制定个体化诊疗方案。
对于胎盘早剥Ⅰ级患者，可采取观察和保守治疗措施；胎盘早剥Ⅱ级患者应严密监测母婴情况，如有必要，可进行紧急剖宫产；胎盘早剥Ⅲ级患者应立即实施紧急剖宫产，以挽救母婴生命。
五、预防预防胎盘早剥的关键在于识别高危因素并加以干预。
孕妇应遵医嘱进行产前检查，及时发现和治疗高血压、贫血、子宫肌瘤等疾病，避免过度劳累和情绪波动。
对于高危孕妇，应加强监护和干预，提前做好剖宫产的准备。
六、结语胎盘早剥是一种威胁母婴生命的严重并发症，正确诊断和处理至关重要。
本规范的制定旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗，提高临床医师诊治水平和优质医疗服务水平。
在实践中，医师应根据患者具体情况，结合本规范制定个体化诊疗方案，以保障母婴的健康和安全。
超声检查虽然准确率较低，但仍可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。
胎心监护可以判断胎儿的宫内状况，对于胎盘早剥，胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等现象均需引起注意。
实验室检查可以监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等，以便及时发现DIC。
治疗胎盘早剥应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等因素进行决定。
纠正休克是治疗的首要任务，应积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。
持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况，对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。
对于分娩，如胎儿已死亡，应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血，缩宫素的使用要慎重，如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。
胎盘早剥的诊断和处理策略[摘要]胎盘早剥的病因不明确,是妊娠晚期较为严重的并发症,这一疾病发病快、病情重,有可能还会危及母儿生命。
所以尽早发现胎盘早剥可以很好的避免母儿不良结局,假如出现重型胎盘早剥,需要即刻就诊,并采取合理措施改善母儿预后。
以下就胎盘早剥的诊断以及处理策略进行综述。
[关键字]处理策略；诊断；胎盘早剥；早产儿0引言胎盘早剥即妊娠20周以后或者分娩期正常位置的胎盘在分娩胎儿之前,部分或者是全部从子宫壁剥离[1]。
这一疾病的发生概率在国内据不完全统计为0.46%-2.1%[2]。
国外为1%。
也有研究得出胎盘早剥在足月与未足月的发生概率不一样,足月的胎盘早剥概率为0.26-0.85%,未足月的为5.4%。
胎盘早剥的病因还未明确,母儿预后不佳。
1.胎盘早剥诊断胎盘早剥诊断是临床诊断,假如产妇的阴道出血或者腹痛,有外伤史或者其它不能解释的早产症状时应考虑胎盘早剥[3]。
胎盘早剥可综合病情程度划分为轻型与重型,重型主要是隐性出血,剥离面积大于1/3,大多出现在妊娠期高血压疾病患者中[4]。
其有着非常典型的体征与症状,有持续性腹痛,腹痛程度和胎盘剥离面积、内出血多少成正比；阴道未出血或者出血量较少,贫血程度和流血量没有直接关系,可能伴随失血性休克等。
1.1临床表现中期妊娠产前的出血率大概为2%-5%,其中胎盘早剥大概占1/4.胎盘早剥的临床表现因人而异,也有的孕妇没有早期症状只是在产后检查时才发现,但是胎盘早脱面积过大将可能引发幼儿死亡、孕妇并发症[5]。
常见的症状主要有阴道出血、子宫收缩、压痛、腹痛,大多数患者有阴道出血的症状,但是出血量与早剥程度没有很大关系,假如早剥膜早破,将会出现血性羊水。
症状差异源于胎盘的位置,显性与隐性出血以及胎盘剥离面积[6]。
大概有4/5的孕妇是显性出血,其余1/5是隐性出血,出血积聚在胎盘后或者宫腔内,没有阴道出血,面积通常会很大,伴有严重的并发症[7]。
疼痛可能是由于血液渗入到子宫肌层所致,子宫的表面有紫蓝色瘀斑,这是子宫胎盘卒中的表现,因为子宫肌层的血液浸润,子宫收缩力受影响,导致产后出血[8]。
胎盘早剥的临床诊断与处理准则(第1版)简介本文档旨在提供胎盘早剥的临床诊断与处理的准则。
胎盘早剥是一种妊娠并发症，指胎盘在妊娠过程中提前分离于子宫壁。
准确的诊断和及时的处理对于保护母婴健康至关重要。
临床诊断准则1. 详细询问病史：重点询问孕妇是否存在疼痛、出血、贫血等症状。
2. 体格检查：包括腹部触诊、检查和心率监测。
3. 超声波检查：可用于确定胎儿的位置、胎盘的位置和大小，以及胎盘早剥的程度。
4. 血液检查：包括血红蛋白测定、凝血功能检查等，以评估孕妇的血液状态和凝血功能。
5. 宫缩监测：对于疑似胎盘早剥的孕妇，应进行宫缩监测，以评估宫缩的频率和强度。
处理准则1. 确定胎盘早剥的程度：根据临床表现和检查结果确定胎盘早剥的程度，包括轻度、中度和重度早剥。
2. 调整孕妇的体位：对于轻度和部分中度早剥，建议孕妇卧床休息，保持臀部抬高的体位。
对于重度早剥，应立即进行紧急手术。
3. 补充输血和液体：根据孕妇的血液状态和凝血功能，合理补充输血和液体，以维持孕妇的循环稳定。
4. 心电监测和胎儿监护：对于疑似胎盘早剥的孕妇，应进行心电监测和胎儿监护，以及时监测胎儿的心率和胎动情况。
5. 手术干预：对于重度早剥或胎儿严重窘迫的情况，应进行紧急剖宫产手术。
6. 术后处理和观察：术后应密切观察孕妇的恢复情况，及时处理并预防术后并发症的发生。
总结胎盘早剥是一种严重的妊娠并发症，准确诊断和及时处理对于母婴的健康至关重要。
本文档提供了胎盘早剥的临床诊断与处理准则，希望能帮助医务人员准确判断和处理胎盘早剥的病例，保护孕妇和胎儿的安全。
2021胎盘早剥的早期诊断与处理要点全总结（全文）概述正常位置的胎盘于胎儿娩出前，部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。
以腹痛、阴道出血为主要临床表现，常并发胎儿窘迫、胎死宫内、产妇凝血功能障碍、肾衰竭等危及母儿生命。
分娩方式有阴道分娩及剖宫产，甚至子宫切除。
胎盘早剥的严重程度取决于出现临床症状到诊断的时间，临床上往往因胎盘后血肿，不能对出血量做出正确判断而耽误病情。
胎盘早剥的早期诊断和正确处理具有重要的临床意义。
临床表现1.症状体征1.1 病史：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管变病（子痫前期、慢性高血压、GDM、SLE等）、机械因素、子宫静脉压升高，高龄多产、外伤及辅助生育技术助孕者、前次妊娠有胎盘早剥史等。
1.2 症状：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛。
胎盘早剥患者各症状发生频率分别为：阴道出血70%～80%、持续性腹痛或背痛66%、血性羊水50%、胎心异常69%、早产22%、子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17%、死胎15%。
1.2.1 阴道出血：阴道出血量与疾病严重程度不成正比。
胎盘后血肿可导致患者休克、胎儿窘迫甚至胎死宫内。
有些胎盘早剥在胎盘后血肿形成后出血停止，形成慢性胎盘早剥，应动态观察。
1.2.2 腹痛：多为突发的持续性剧烈腹痛或频繁高张性收缩。
发生在后壁的剥离，多表现为腰背部疼痛，腹部压痛可不明显。
1.2.3 体征1.2.3.1 一般情况：大量出血引起低血容量休克表现，即心率增快、血压下降、面色苍白、全身湿冷、烦躁不安等症状。
休克症状往往与阴道出血量不相符。
1.2.3.2 腹部检查：剥离面积小，子宫软，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符合；无明显压痛或压痛局限轻微，胎位、胎心清楚。
剥离面积大则子宫压痛明显，硬如呈板状，子宫大于孕月，随着病情发展宫底逐渐增高，压痛明显加重。
有时可触诊到高张性宫缩，胎位不清，胎儿窘迫，胎心消失。
1.2.3.3 阴道检查：不恰当的阴道检查可造成阴道大出血甚至危及母儿生命。
如必须通过阴道检查以明确诊断，可在输液、备血以及立即剖宫产手术的条件下进行，可了解宫颈情况，先露高低，人工破膜减轻宫腔内压力，促进产程进展等。
未排除前置胎盘时禁止手指伸入宫颈管内甚至牵拉不明组织。
排除宫颈或阴道部位的出血最好用阴道拉钩进行，或使用阴道窥阴器动作缓慢轻柔放入阴道下三分之二处暴露查看宫颈及阴道情况。
2.辅助检查2.1 超声检查：胎盘后血肿形成的典型超声表现为胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区，或不均质强回声团，胎盘局部突向羊膜腔。
有时表现为胎盘异常增厚并进行性加重、胎盘后异常肿块。
也有时表现为胎盘边缘型或胎盘外形异常回声光团等。
同时了解胎儿宫内存活情况，可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。
值得注意的是超声检查阴性不能排除急性胎盘早剥的可能。
对于可疑胎盘早剥患者，可每隔10～20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区进一步扩大；羊水出现强回声光点或低回声团块，胎心减慢等可帮助明确诊断。
2.2 胎心电子监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内情况及宫腔内压力。
有外伤史的孕妇，应进行至少4个小时的胎心监护以早期发现胎盘早剥。
2.3 实验室检查：主要了解患者贫血程度、凝血功能、肝功能、肾功能和CO2结合力、电解质等。
几乎所有的胎盘早剥均有血管内凝血，因此，应关注D-二聚体血清水平的变化。
诊断要点妊娠中、晚期出现伴有腹痛的阴道流血，伴有妊娠期高血压疾病或慢性高血压者应高度警惕本病的发生，有外伤史者或宫腔压力骤降者（如羊水过多胎膜突然破裂）更应注意。
产科检查提示子宫张力高、有压痛、宫底升高、胎心减弱甚至消失，B超提示胎盘位置正常、胎盘增厚、结构异常，胎盘与子宫壁间有液性暗区应高度怀疑胎盘早剥。
1.胎盘早剥分级胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。
在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断及评估，胎盘早剥的分级，主要以母亲和胎儿的临床表现和实验室检查为依据。
见表1。
《胎盘早剥临床诊断与处理规范》（第1版）推荐使用0～Ⅲ级的分级。
该分级主要以母亲和胎儿的可以检查到的不同程度的临床表现和实验室检查为依据，实用性更高。
如胎盘早剥出现胎死宫内，不管孕产妇的临床症状轻重，一律归为Ⅲ级。
因为胎盘早剥一旦发生胎儿死亡，孕产妇弥散性血管内凝血（DIC）的风险明显增高。
再如：胎盘早剥伴有胎儿窘迫发生，胎儿达可存活孕周，为Ⅱ级，则以手术终止妊娠为宜。
2.胎盘早剥的并发症Ⅲ级胎盘早剥多发生胎儿宫内死亡、弥漫性血管内凝血、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、希恩综合征等。
胎盘早剥是妊娠前凝血功能障碍的常见原因，临床表现为皮肤黏膜的出血、血尿、阴道不凝血等。
常合并纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物和（或）D-二聚体的升高，也常伴有其他凝血因子不同程度的减少，特别是胎儿死亡的病例中，凝血功能异常更易出现。
3.胎盘早剥的诊断流程见图：在早剥早期，多表现为胎心率的变化及宫缩间歇期放松不良。
严重时，宫缩呈持续性，宫腔压力高，宫底升高，甚至呈板状，胎心消失。
Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克，凝血功能障碍，甚至多器官功能损害。
当早剥发生在后壁胎盘时，表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。
可伴有阴道出血，出血特征为陈旧性不凝血。
绝大多数发生在孕34周以后。
胎盘早剥的严重程度往往与阴道出血量不相符。
部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。
治疗方案及原则胎盘早剥的治疗原则为早期识别，积极纠正休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。
处理是否及时与恰当将决定母儿的预后。
胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定，强调早期识别及个体化综合性处理。
1.纠正休克建立静脉通道，输注红细胞、血浆、冷沉淀等，迅速补充血容量及凝血因子，以纠正休克，改善全身状况。
应保持血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容不小于0.30，尿量＞30ml/h。
2.及时终止妊娠胎盘早剥一旦发生，胎儿娩出前剥离面可能继续扩大，持续时间越长，病情越重，出现并发症的风险越高，因此原则上胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠，控制子宫出血。
终止妊娠的时机和方式应结合孕周、胎儿宫内状况、早剥严重程度、合并症、孕妇生命体征、胎方位、能否短期内分娩等情况进行，避免不必要的拖延。
2.1 阴道分娩：胎儿娩出后，通过加强子宫收缩达到止血。
可减少凝血功能异常情况下的手术风险，降低产后出血及产褥感染的发生率。
但应强调的是，提倡个体化处理，不可千篇一律。
2.1.1 适应症：①胎儿死亡或者不能宫外存活，在充分评估产妇生命体征的前提下首选阴道分娩。
评估胎儿状态时，胎儿心脏超声确认有必要。
②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，产妇一般情况良好，估计短时间内能结束分娩者。
2.1.2 阴道检查及人工破膜：进行阴道检查了解宫口开大情况，尽早实施人工破膜。
破膜后羊水流出可以减轻宫腔压力，减少胎盘剥离程度及胎盘附着处的出血，还可以减少进入母体血液循环的促凝物质。
同时，由于宫腔压力的下降，可恢复宫缩的节律，促进产程进展。
破膜后如子宫收缩乏力，可静滴缩宫素缩短产程。
破膜前在分娩过程中应慎用缩宫素，以免造成宫腔压力骤升而发生先兆子宫破裂、子宫破裂。
2.1.3 预防产后出血：①纠正凝血功能障碍、子宫收缩乏力及急性肾衰：如使用缩宫素、卡贝缩宫素、前列腺素F2a等物质；按比例及时补充足量的红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板，酌情输入冷沉淀、纤维蛋白原3～6g。
②手术干预：根据情况选用合适的外科方式，如宫腔球囊压迫止血、宫腔填塞、B-Lynch缝合、结扎子宫动脉或髂内动脉等、选择性动脉栓塞等方法。
③子宫切除也是挽救生命的最终办法。
2.1.4 对急性肾衰的处理：病人出现少尿者(尿量<17ml／h)或无尿（尿量＜100ml/24h）应考虑肾衰竭的可能，在补足血容量的基础上给予呋塞米40mg静脉推注，可重复使用。
注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。
2.2 剖宫产：其适应症有：2.2.1 孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。
2.2.2 阴道分娩过程中，应密切观察产妇心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或破膜后产程进展缓慢，应尽快行剖宫产术结束分娩。
2.2.3 近足月（特别是已达37周以上）的0～Ⅰ级胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
Ⅱ级以上的胎盘早剥，一旦诊断明确，应在20分钟内施行手术，方可极大提高新生儿的存活率和降低脑瘫率。
2.3 保守治疗孕34周前的0～Ⅰ级胎盘早剥者，可予以保守治疗。
2.3.1 密切监测：严密监测胎儿和孕妇情况，包括超声、胎心监护、生物物理评分等，做好随时终止妊娠的准备。
2.3.2 使用药物及注意事项2.3.2.1 类固醇激素：34+6周以前促胎肺成熟治疗。
2.3.2.2 硫酸镁：32周以前给予硫酸镁保护胎儿脑神经。
2.3.2.3 宫缩抑制剂：对于存在出血、有宫缩者，使用宫缩抑制剂不增加输血及胎儿窘迫的发生率，可能对延长孕周有一定作用。
2.3.2.4 住院治疗：所有患者需住院治疗直到分娩。
门诊随访者需告知患者一旦出现阴道出血、腹痛、子宫收缩或胎动减少要立即复诊。
2.4 严重并发症的处理DIC是胎盘早剥的严重并发症，其处理原则的改善休克状态的同时及时终止妊娠。
关键是立即终止妊娠移除胎盘，阻止促凝物质继续进入母血循环，同时补充血容量及凝血因子。
胎儿死亡即提示重度胎盘早剥，易发生严重的凝血功能障碍。
确诊到终止妊娠的时间决定母胎预后。
但应注意凝血功能障碍时剖宫产会进一步增加出血的风险。
胎盘早剥治疗流程图：。
