【内科学】_2肝硬化 .3.2

肝硬化肝硬化（hepatic cirrhosis）是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。

早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

【病因】在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主；在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%~90%。

（一）病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)感染为最常见的病因，其次为丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染。

从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月，长达数十年。

甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒感染所致肝炎一般不发展为肝硬化。

（二）酒精长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化，营养不良、合并HBV或HCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。

饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。

（三）胆汁淤积任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。

根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。

（四）循环障碍肝静脉和（或）下腔静脉阻塞( Budd-Chiari syndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎（心源性）可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为瘀血性肝硬化。

（五）药物或化学毒物长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化（本篇第十四章）。

（六）免疫疾病自身免疫性肝炎（本篇第十三章）及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。

（七）寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。

由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。

华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症（肝吸虫病）可逐渐进展为肝硬化。

内科学丨肝硬化医学联络官Medical Liaison officer Club肝硬化【病因】引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。

①病毒性肝炎；②酒精中毒；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤工业毒物或药物等。

【临床表现】失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。

（一）肝功能减退的临床表现1．全身症状面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。

2．消化道症状黄疸。

3．出血倾向和贫血与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

4．内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，由于雄、雌激素平衡失调，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。

患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。

这些均被认为与雌激素增多有关。

在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。

（二）门静脉高压症脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。

尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。

1．脾大晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

2．侧支循环的建立和开放临床上有三支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张；②腹壁静脉曲张，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；③痔静脉扩张。

3．腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。

腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高；②低白蛋白血症；③淋巴液生成过多；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足。

《内科学》肝硬化肝硬化是一种或多种因素，长期反复的作用在肝脏，造成肝脏弥漫性病变，最后形成弥漫性的病变，再升结节和假小叶的生成，为肝硬化。

临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。

晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严惩并发症。

一、病因和发病机制（一）病因1.病毒性肝炎主要为乙型或丙型肝炎。

2.酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）时，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。

3.胆汁淤积4.自身免疫性的肝炎。

5.代谢障碍：如：肝豆状核变性（Wilson病）。

可以见到铜蓝蛋白的降低，同时，可以看到一个角膜的色素，叫做KF环。

还有遗传的血色病（hemochromatosis）。

6.循环障碍：如慢性心功能不全、长期的肝脏的淤血。

7.工业毒物或药物8.营养障碍：长期蛋白脂、维生素的摄入的缺乏。

9.免疫障碍10.免疫紊乱11.血吸虫病：在南方，还有血吸虫病性的肝硬化。

12.原因不明的隐匿性肝硬化。

（二）发病机制二、病理改变（一）大体形态改变肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，重量减轻，肝表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜变厚。

（二）组织学改变正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。

病理分类：按结节形态分为4型：（1）小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm；（2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；（3）大小结节混合性肝硬化；（4）再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化），多由血吸虫病引起。

三、门脉高压的并发症（一）上消化道出血是最常见的并发症。

病因主要因门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡。

门脉高压包括：后向血流学说：就是门静脉阻力的增加。

前向血流学说：就是门静脉血流的增加。

由于这两个要素，造成了门脉高压。

四、临床表现（一）代偿期症状较轻，缺乏特异性。

西医内科学教学大纲:肝硬化
［目的要求］
1．掌握肝硬化的主要病因、临床表现、诊断、并发症及治疗原则。

2．熟悉鉴别诊断。

3．了解发病机制、病理改变。

［教学内容］
1．概述：着重介绍门脉性肝硬化。

2．病因、发病机制与病理：病因包括病毒性肝炎、营养障碍、酒精中毒、胆汁郁积、循环障碍等。

主要发病机制为肝细胞大量坏死。

病理学特点。

3．临床表现：包括肝功能代偿期和肝功能失代偿期。

肝功能失代偿期可出现肝功能减退和门静脉高压的表现。

并发症包括急性上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌、感染等。

4．实验室与其他检查：
（1）实验室检查：肝功能检查、免疫学检查、腹水检查。

（2）食管及胃底静脉的影像学检查。

（3）内镜检查：胃镜、腹腔镜。

（4）B超检查。

（5）肝穿刺活检。

5．诊断与鉴别诊断：
（1）诊断。

（2）鉴别诊断：与慢性肝炎、原发性肝癌、消化性溃疡大出血、胃癌、充血性心力衰竭、肾炎、结核性腹膜炎等鉴别。

6．治疗：
（1）一般治疗：休息、饮食治疗、营养支持治疗。

（2）药物治疗：保肝药、维生素。

（3）腹水的治疗。

（4）并发症的治疗：肝性脑病的诊断与治疗。

7．预防。

［教学方式］
多媒体结合板书讲授。

内科学《肝硬化》教案教案：内科学《肝硬化》一、教学目标：1.了解肝硬化的概念、病因、发病机制以及流行病学特点。

2.掌握肝硬化的临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断方法。

3.理解肝硬化的并发症和治疗原则。

4.提升学生对于肝硬化的综合治疗和护理的认识。

二、教学内容：1.肝硬化的概念、病因和发病机制：a.肝硬化的定义和流行病学特点。

b.肝硬化的病因，包括病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。

c.肝硬化的发病机制，包括肝纤维化、再生结节形成等。

2.肝硬化的临床表现和辅助检查：a.肝硬化的临床表现，包括肝功能受损、门脉高压和肝性脑病等。

b.肝硬化的辅助检查方法，包括肝功能检查、超声检查、肝组织活检等。

3.肝硬化的诊断和鉴别诊断：a.肝硬化的诊断标准和临床评估方法。

b.肝硬化的鉴别诊断，包括非酒精性脂肪性肝病、原发性胆汁性肝炎等。

4.肝硬化的并发症和治疗原则：a.肝硬化的常见并发症，包括食管静脉曲张、肝性脑病、腹水、肝癌等。

b.肝硬化的治疗原则和方法，包括药物治疗、介入治疗和肝移植等。

5.肝硬化的综合治疗和护理：a.肝硬化患者的日常生活护理，包括膳食、运动和避免诱发因素。

b.肝硬化患者的心理护理，包括情绪调节和家庭支持等。

三、教学方法：1.讲授教学法结合案例分析法：通过讲解理论知识，辅以典型病例分析，使学生更好地理解和掌握肝硬化的诊治原则。

2.讨论教学法：组织学生进行小组讨论，共同分析解决肝硬化的鉴别诊断和并发症治疗等问题，培养学生的思维能力和团队协作精神。

四、教学资源：1.电子多媒体设备：用于展示肝硬化的病例、图片和视频等。

2.临床病例数据库：用于提供典型病例和相关资料供学生讨论和分析。

五、教学评价：1.平时表现评价：根据学生参与讨论、作业完成情况、主动性和合作精神进行评价。

2.考试评价：针对肝硬化相关知识进行笔试，包括选择题、判断题和简答题。

六、教学反思：。

内科学题库肝硬化单选题1．肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是: A. 营养吸收障碍B．脾功能亢进C．骨髓造血功能低下D．上消化道出血E．肝肾综合征(标答：B)2．肝硬化患者不会出现的内分泌失调表现是: A．雌激素增多B．雄激素增多C．醛固酮增多D．抗利尿激素增多E．肾上腺糖皮质激素减少(标答：B)3．不属于肝硬化并发症的是A. 原发性肝癌B. 电解质酸碱平衡紊乱C. 肝脓肿D. 肝肾综合征自发性腹膜炎E.(标答：C)4．肝硬化最严重的并发症是A．感染B. 上消化道出血C. 肝肾综合症D. 原发性肝癌E. 肝性脑病(标答：E)5．不属于肝硬化腹水治疗措施的是A. 利尿剂B. 限制水钠的摄入C. 大量补充白蛋白或血浆D. 腹腔-颈内静脉分流术E. 腹水浓缩回输(标答：C)6．确诊肝硬化的检查方法是A. 血生化指标测定B. B超检查C. CT检查D. 胃镜检查E. 腹腔镜检查＋穿刺活检E)标答：(7．女，50岁，肝硬化腹水患者，尿少，双下肢浮肿，脉搏140次/分，呼吸38次/分，端坐位，有脐疝。

治疗首选A．强心剂B．口服利尿剂C．穿刺放腹水D．导泻E．静脉注射白蛋白(标答：B)8. 我国肝硬化最常见的原因是A．慢性酒精中毒B．慢性胆道梗阻性疾病C．血吸虫病D．代谢性疾病E．病毒性肝炎(标答：E)9. 不属于门静脉高压症表现的是A．脾脏肿大B．腹水形成C．痔静脉曲张D．胃底-食管下段静脉曲张E．肝掌E)标答：(10. 男，63岁，肝硬化史5年，近4天来出现低热、腹胀加剧。

体检：T38.2℃，蛙腹，全腹压痛、反跳痛。

腹水浅黄色，白细胞0.7×109/L、中性粒细胞绝对数0.55×109/L，腹水总蛋白9g/L。

可能的诊断是A. 肝硬化并原发性肝癌癌结节破裂B. 肝硬化并结核性腹膜炎C. 肝硬化并自发性腹膜炎D. 肝硬化并胃穿孔E. 肝硬化并门静脉血栓形成(标答：C)多选题1.肝硬化腹水的正确措施包括：A 低盐饮食B 一般进水量限制在1000ml/d左右C 联合应用留钾和排钾利尿剂D 少量多次补充白蛋白E 单纯放腹水是加快各种程度肝硬化腹水消退的重要手段(标答：A B C D)2. 肝硬化患者发生肝性脑病的常见诱因有A. 上消化道出血感染B.C. 大量放腹水D. 低蛋白饮食E. 电解质紊乱(标答：A B C E)3. 肝性脑病的治疗措施包括A. 肝移植B. 抑制肠道毒物的生成和吸收C. 降血氨药物应用D. 利尿E. 输血(标答：A B C)填空题1．肝硬化门脉高压时建立的侧枝循环有，，_ 。