学生心理健康情况反馈表

学生心理健康调查问卷反馈表
同学你好，下表列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期的情况，在测试题的5个选项中选择适合自己的选项。

有些题目可能与你不符或你从未思考过，那么请选出一个你个人倾向性的答案。

选项无好坏之分，不具有评价作用，其结果仅做参考，因此不必有心理负担。

本次测验为保密性测验，请同学们本着对自己负责的态度认真作答，感谢配合！
无——无该项症状（5分）；
很轻——有该项症状，但对你影响非常轻微（4分）；
中等——有该项症状，对你有一定的影响（3分）；
偏重——有该项症状，对你有相当程度的影响（2分）；
严重——该症状的频度和强度都十分严重，对你有严重的影响（1分）。

（在相应的选项划“√”）。

1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。

2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。

3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。

4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。

5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。

6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。

7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。

8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。

9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。

10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。

学生心理健康情况调查表
背景
心理健康问题在学生群体中日益凸显，为了更好地了解学生的心理健康状况，我们设计了以下的学生心理健康情况调查表。

该调查表旨在收集学生的基本信息以及识别心理健康问题的可能因素，以便学校和相关部门能够提供有针对性的帮助和支持。

调查问题
1. 基本信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 联系方式：
2. 研究压力
- 你是否感到研究压力很大？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到研究压力大的原因：
3. 生活压力
- 你是否感到生活压力很大？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到生活压力大的原因：
4. 情绪状态
- 你是否经常感到焦虑或沮丧？（是/否）
- 如果是，请简要描述你经常感到焦虑或沮丧的原因：
5. 社交关系
- 你是否感到孤独或难以融入集体？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到孤独或难以融入集体的原因：
6. 睡眠质量
- 你是否经常出现入睡困难或睡眠质量差的情况？（是/否）- 如果是，请简要描述你经常出现入睡困难或睡眠质量差的原因：
7. 自我评价
- 请以一句话形容你目前的心理状态：
数据保密与分析
所有收集到的数据将被严格保密处理，只用于统计和分析学生心理健康状况的概况，不会泄露给任何个人或组织。

我们将根据收集到的数据制定相关的帮助和支持策略，并与学校及家长合作，共同促进学生心理健康的发展。

谢谢您参与本次调查！。

学生心理健康情况记录表
一、个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
二、主要问题
请描述学生当前面临的主要心理健康问题，并在下表中进行记录。

三、记录日期
请按日期顺序记录学生的心理健康情况，包括研究进展、人际关系、情绪状态等。

日期：______________
1. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
2. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
日期：______________
1. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
2. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
四、其他要点
请在此记录其他与学生心理健康相关的要点，包括学生的经历、特殊需求等。

{其他要点}
以上是学生心理健康情况记录表的内容。

请根据学生的具体情
况和需要进行记录和跟进，确保学生获得适当的支持和关怀。

附一：大学生心理健康状况信息反馈表
本次所反应信息的时间段年月日至年月日
年级12级专业信息员签名
本班人数_____男生数_____ 女生数_______ 信息员手机_______________
问题人数问题人数
应激与适应本班出现的事件
（如评优、综合测评、4、6级等）心
理
障
碍
人格偏差
学习神经衰弱
人际关系
恋爱与性各类神经症焦虑症
抑郁症
强迫症
恐惧症考研与择业
惩罚与丧失
行为不良
合计合计
班级心理动态具
体
表
现
1、最近一段时间，大家都忙着一些比赛，比较忙，但是整个班的氛围很好。

大家都抱着
一种积极健康，向上的心理，去努力完成自己要做的事情。

2、有极少数同学还是老样子，不认真，上课不专心，比较散漫。

反
馈
急
需
处
理
的
问
题
无
个人心理状态反馈昵称：145 联系方式：
具
体
表
现
1、比较积极，做事认真，有责任心。

2、和同学相处友好。

3、能够把自己的事情打理好，独立自主。

急
需
处
理
的
问
题
无
心理委员核实签名：。

小学生心理健康教学反馈
为了更好地了解本次心理健康教学的效果，请您认真填写以下
反馈表，您的反馈将直接用于改进我们的教学内容和方式。

感谢您
的支持与配合！
1. 基本信息
- 学生姓名：____________
- 性别：_____
- 年龄：_____
- 学校：____________
- 班级：____________
- 教师姓名：____________
2. 教学内容满意度
请您对本次教学的内容满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。

3. 教学方式满意度
请您对本次教学的方式满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。

4. 教学效果评价
请您对本次教学的效果进行评价，1分代表非常不好，5分代
表非常好。

5. 建议与意见
请您针对本次教学，提出宝贵的建议和意见，以帮助我们更好地改进教学。

{content}
感谢您的参与！我们将认真倾听您的声音，不断优化教学，为您的成长提供更好的支持。

学生心理健康评估记录表
评估目的
此表格用于评估学生的心理健康状况，并提供相应的记录。

评估结果将用于制定针对学生的心理健康支持计划。

评估内容
问题分类
在下面的表格中，请进行下述问题分类的评估，并根据学生的情况进行打分。

情绪问题
社交问题
学业问题
家庭问题
评估结果
总分
将每个问题分类的分数相加，得出学生的总分。

评估建议
根据学生的总分，结合各个问题分类的评分，提供相应的评估建议和支持方案。

可参考以下建议进行制定：
1. 提供心理咨询服务：学生可申请心理咨询，通过专业人士帮助解决情绪、社交、学业和家庭等问题。

2. 根据评估结果制定个人心理健康计划：制定个性化的心理健康计划，包括改善情绪、提升社交能力、改善研究方法等。

3. 提供学业支持：提供学业辅导或研究技巧培训，帮助学生解决研究困难。

4. 联系家长或监护人：与家长或监护人进行沟通，了解家庭状况，并提供必要的支持与协助。

备注
在评估记录中，需要填写学生的真实姓名、学号以及评估日期。

评估记录应妥善保管，并定期更新评估以跟踪学生的心理健康状况。