健康管理师考试辅导---健康保险与健康管理
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健康管理师第十四章健康保险与健康管理在当今社会,健康保险与健康管理的结合越来越受到人们的关注。
这两者的相互作用和协同发展,为个人的健康保障和医疗服务提供了新的思路和方法。
首先,我们来了解一下健康保险。
健康保险是一种为被保险人在患病或遭受意外伤害时提供经济补偿和医疗服务的保险形式。
它的目的是减轻人们因医疗费用带来的经济负担,保障人们能够获得必要的医疗救治。
随着社会的发展和人们健康意识的提高,传统的健康保险模式面临着一些挑战。
比如,单纯的经济补偿可能无法有效地预防疾病的发生,也难以控制医疗费用的不断上涨。
这就促使健康保险与健康管理的融合。
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估,提供健康咨询和指导,并对健康风险进行干预的过程。
它涵盖了饮食、运动、心理、生活方式等多个方面。
那么,健康保险与健康管理是如何相互关联的呢?一方面,健康管理可以为健康保险提供风险评估和预测的依据。
通过对被保险人的健康状况进行评估,保险公司可以更准确地制定保险费率,降低赔付风险。
另一方面,健康管理服务可以作为健康保险的增值服务,提高保险产品的吸引力。
比如,为被保险人提供定期的体检、健康讲座、个性化的健康指导等。
对于被保险人来说,健康管理与健康保险的结合带来了诸多好处。
首先,通过健康管理服务,被保险人能够更好地了解自己的健康状况,掌握预防疾病的方法,从而降低患病的风险。
这不仅有助于提高生活质量,还能减少医疗费用的支出。
其次,当被保险人需要就医时,健康管理服务可以帮助他们更合理地选择医疗机构和医疗方案,提高医疗服务的效率和质量。
从保险公司的角度来看,健康管理的融入有助于降低赔付成本。
通过提前干预健康风险,减少疾病的发生和发展,保险公司可以减少大额赔付的发生。
同时,优质的健康管理服务能够提升客户满意度,增强客户的忠诚度,有利于保险公司的长期发展。
然而,在健康保险与健康管理的融合过程中,也存在一些问题和挑战。
比如,健康管理服务的质量和效果难以量化评估,这可能影响保险公司对服务提供商的选择和监督。
第十三章:健康保险与健康管理1.(多选)正确答案:AD,保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类,2.(单选)正确答案:A,保险责任是健康保险产品中最重要的部分,因其直接关系到最终保险产品的质量3.(单选)正确答案:D,疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
它具有以下特点:1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关;2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险,即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时,保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。
3)为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。
4.(单选)正确答案:B,为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。
5.(单选)正确答案:C,疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险。
6.(单选)正确答案:A,医疗保险的保险金的给付条件是医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关。
医疗保险是以医疗行为的发生作为给付保险金的条件。
以财产损失为给付条件的是财产保险,以某种疾病或特定疾病的发生为给付条件的是疾病保险,均不属于医疗保险的范畴。
医疗保险关注的是过程。
7.(单选)正确答案:C,医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断结果不直接相关。
疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
8.(单选)正确答案:C,失能收入损失保险以约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件。
9.(单选)正确答案:C,考查健康保险风险控制方法的新进展;记忆型题目。
健康管理是将风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理,从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的,从而控制风险。
10.(单选)正确答案:A,考查健康保险的风险因素,记忆型题目。
第十四章-健康保险与健康管理(备注:以下内容均需熟悉掌握,文字加深加粗的多为曾出现真题考点的地方。
)◆健康保险的原理(1)健康保险是以人的身体健康为目标,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
(2)健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合,从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。
(3)健康险经营管理的主要任务是费率制定(即定价),基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。
(4)等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。
◆健康保险按保险性质不同,可分为社会医疗保险和商业健康保险。
社会医疗保险是国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度;商业保险是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
◆社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是第三方支付。
(补充知识)◆《健康保险管理办法》将健康保险分为:疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。
商业健康保险的类型如下表:◆疾病保险:(1)定义:以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
(2)特点:①保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关。
②主要产品类型是重大疾病保险,即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时,保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。
③为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。
◆医疗保险(1)定义:以约定医疗行为的发生为给付保险金条件。
(2)特点:①给付条件是以医疗行为的发生和医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。
分类包括按照保险金的给付性质费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险按照保障责任范畴基本型医疗保险、补充型医疗保险③医疗保险风险因素多,经营管理复杂。
第十四章健康保险与健康管理1.健康保险的概念(掌握)以人的身体健康为目标,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
2.健康保险的定义和分类(掌握)按保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。
社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
3.商业健康保险的概念(掌握)是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
健康保险分为:疾病保险,医疗保险,失能收入保险,护理保险4.疾病保险定义特点疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关。
5.医疗保险的概念(掌握)是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
6.医疗保险的特点(掌握)①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关。
②医疗保险产品具有不同的分类方法。
按照保险金的给付性质:费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险;按照保障责任范畴:基本型医疗保险、补充型医疗保险。
补充型医疗保险目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。
7.失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。
目前国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险。
8.护理保险是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为各付保险金条件,为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。
护理保险的主要形式是长期护理保险,以50岁以上的中老年人为主要消费群体。
长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性,保障了长期护理保单的有效性。
第十四章健康保险与健康管理单选题1.健康保险风险控制的新方法是()A.条款设计时的风险控制B.理赔时的风险控制C.对风险的转移方法一一再保险D.无赔款优待2.不是健康保险风险特点的是()A.可变性B.不确定性C.多发性D.长期性3.以下关于医疗保险说法不正确的是()A.保险金的给付条件与疾病诊断不直接相关B.可分为费用补偿型和定额给付型C.基本型医疗保险是与社会基本医疗保险制衔接的D.风险因素多,经营管理复杂4.以下关于疾病保险说法正确的是()A.是以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件B.以费用为依据,与疾病诊断不直接相关C.风险因素多,经营管理复杂D.合同通常设有等待期5.健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,其中主要任务是()A.费率制定B.赔付率计算C.准备金提取D.赔款支出6.以下关于失能收入损失保险正确的是()A.满足被保险人的生活需求,保证以往的生活方式B.为了控制道德风险设定了赔付比例C.给付期间只至65周岁D.失能收入损失保险合同中一般不提供保费豁免7.是国家实施的基本医疗保障制度()A.疾病保险B.医疗保险C.社会医疗保险D.意外伤害保险8.在健康保险行业中应用健康管理,其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为()A.健康指导和诊疗干预B.健康咨询和就诊管理C.健康维护和就诊服务D.诊疗干预和健康维护9.困扰健康保险的两大难题是()A.产品期限和专业化发展B.赔付率和合作机制C.赔付风险控制和道德风险D.道德风险和逆向选择10.健康保险费率制定的两大基本原则是()A.互补和平衡B.遵循市场和平衡C.互补和遵循市场D.等价和公平11.健康保险行业引入健康管理服务与技术的最终目的是()A.促销保险产品B.为客户提供专业化的服务,提高客户的满意度C.以健康管理服务产品作为利润增长点D.降低赔付风险、保障经营效益12.健康保险行业是金融行业,它的核心业务为()A.提供健康保障B.实施风险管控C.经营健康管理D.经营健康风险13.健康保险的内在风险是()A.投保方逆选择和道德风险B.医疗机构风险C.社会环境风险D.产品设计不规范14.只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为()A.疾病保险B.医疗保险C.失能收入保险D.护理保险多选题1.健康保险风险控制的传统方法有()A.条款设计时的风险控制B.核保时的风险控制C.理赔时的风险控制D.对风险的转移方法——再保险E.无赔款优待2.我国健康保险发展面临的问题包括()A.低价竞争B.非专业化发展C.产品期限短D.缺乏合作机制E.高赔付率3.健康保险发展影响因素包括()A.健康保险信息的非对称性B.道德风险C.正向选择D.需求的特殊性E.疾病风险高度相关4.失能收入损失保险具有的特点包括()A.失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求B.失能收入损失保险的给付期间可长可短C.失能收入损失保险的合同中通常设有免责D.失能收入损失保险最大的风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件E.失能收入损失保险合同中常提供保费豁免5.健康保险的风险特点包括()A.不确定性B.多发性C.长期性D.持续购买性E.易损失性6.在健康保险行业中,健康管理的核心任务包括()A.健康咨询B.诊疗服务C.健康指导D.诊疗干预E.康复指导7.健康管理机制作为健康保险风险控制的方法以下说法正解的是()A.一个有效的健康管理机制将对控制健康风险产生重要作用B.通过对被保险人提供一系列健康服务可以将被保险人患病概率降到最低C.通过对被保险人定期体检等方式可以及时掌握被保险人的健康状况,为续保提供依据D.通过全方位、个性化的服务,可以增加客户续保意愿E.通过全方位、个性化的服务,可以促进健康险长期稳健发展8.健康管理的风险管理如何监管参保人员的诊疗行为(A.预防疾病发生,减少保险B.缓解医患之间的信息不对称C.避免滥用诊疗技术和开大处方D.减少不必要的诊疗行为E.规避道德风险的产生9.健康保险对健康管理的意义有()A.促进健康管理的资源配B.加速健康管理的转型C.作为健康管理的战略性市场渠道D.加强健康管理的良好认同度E.提升健康管理的技术研发10.疾病保险的特点包括()A.疾病保险金的给付条件与疾病治疗行为的发生相关B.疾病保险金的给付条件与医疗费用相关C.疾病保险金的给付条件只依据疾病诊断结果D.疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险E.为了防止被保险人带病投保,疾病保险合同通常设有等待期11.健康保险风险控制中健康管理的具体内容包括()A.定期体检B.健身计划C.预约专家、设立健康热线D.开展保健知识讲座E.编印健康知识手册12.决定健康保险需求的因素有()A.健康保险的宣传力度B.保险的消费意识C.医疗费用的增长D.保险产品购买力E.人口老龄化13.商业健康保险包括()A.疾病保险B.医疗保险C.失能收入保险D.护理保险E.意外伤害险14.医疗保险的特点包括()A.医疗保险金的给付条件与疾病诊断直接相关B.医疗保险金的给付条件是以医疗行为的发生为依据C.医疗保险产品具有不同的分类方法D.医疗保险风险因素多,经营管理复杂E.医疗保险对医疗费用范围没有限制15.健康保险和健康管理的合作模式包括()A.服务完全外包模式B.服务部分外包模式C.自行提供服务模式D.共同投资模式E.客户选择模式第十四章健康保险与健康管理单选题1.D2.A3.C4.D5.A6.B7.C8.A9.D10.D11.D12.D13.D14.A多选题1.ABCD2.ABCDE3.ABDE4.ABCDE5.ABC6.CD7.ABCDE8.ABCDE9.ACDE10.CDE11.ABCDE12.BCDE13.ABCD14.BCD15.ACD。
健康管理师考试章节要点―健康保险健康保险在当今社会中扮演着越来越重要的角色,它不仅为个人和家庭提供了经济上的保障,还对整个医疗体系的运作产生着深远的影响。
对于健康管理师而言,深入了解健康保险的相关知识是必不可少的。
一、健康保险的定义与分类健康保险是指在被保险人身体出现疾病时,由保险人向其支付保险金的人身保险。
根据保障内容和保障范围的不同,健康保险可以分为以下几类:1、医疗保险这是最常见的健康保险类型,主要用于补偿被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用支出。
包括门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等。
2、疾病保险是以特定疾病的发生为给付保险金条件的保险。
一旦被保险人被确诊患有保险合同中约定的疾病,保险人将一次性给付保险金。
3、失能收入损失保险当被保险人因疾病或意外伤害导致工作能力丧失,无法正常工作而失去收入时,由保险人按照约定定期给付保险金。
4、护理保险主要为因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿。
二、健康保险的特点1、保险期限健康保险的保险期限通常为一年,也有长期的,但相对较少。
2、精算技术由于健康保险的风险因素较为复杂,如疾病发生率、医疗费用水平等,因此精算技术要求较高。
3、成本分摊健康保险通常会采用费用共担的方式,如设置免赔额、共付比例等,以控制道德风险和逆选择。
4、合同条款的特殊性健康保险合同中通常会对医疗服务的范围、报销标准、等待期等做出详细规定。
三、健康保险的风险1、医疗费用的不确定性医疗技术的不断进步、人口老龄化等因素导致医疗费用不断上涨,增加了健康保险的赔付风险。
2、道德风险被保险人可能会因为有保险保障而过度使用医疗服务,或者隐瞒真实健康状况投保。
3、逆选择高风险人群更倾向于购买健康保险,而低风险人群可能选择不购买,导致保险公司的风险集中。
4、法律法规的影响医疗法律法规的变化可能会影响健康保险的经营和赔付。
四、健康保险的经营管理1、核保对投保人的健康状况、职业、生活习惯等进行评估,确定是否承保以及承保条件。
第十四章-健康保险与健康管理知识点汇总一、健康保险概述1、健康保险:是以人的身体健康为目标的,对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,还包括因年老、疾病、伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
2、分类社会医疗保险和商业健康保险3、商业健康保险:是在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
4、各种保险的定义与特点疾病保险定义是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险特点1)保险金的给付只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关2)疾病保险的主要产品的类型是重大疾病保险,即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时,保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险3)为了防止被保险人带病投保,降低逆选择风险,疾病保险合同通常设有等待期重大疾病保险定义指严重的、可能造成死亡的,或显著加速生存者提前死亡、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病分类1)根据保险期限不同一年重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险2)根据独立存在以主险形式存在的重大疾病保险以附加险形式存在的重大疾病保险3)根据投保人群性质全体重大疾病保险和个人重大疾病保险医疗保险定义指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险特点1)保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关2)医疗保险产品具有不同的分类方法3)医疗保险风险因素多,经营管理复杂补充医疗保险:是与社会基本医疗保险相衔接,对参保人的医疗费用进行补充性的二次补偿,有效地提升了参保人员的医疗保障程度失能收入损失保险定义指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者终端提供保障的保险特点1)保险界定的核心:工作能力丧失、失能导致收入损失2)主要满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式3)失能收入损失保险的给付期间可长可短,短期1~5、长期是被保险人65周岁或70周岁4)在能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款5)特殊条款,失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免,即约定在全残发生之后并持续处于全残状态是的保费将无须交纳6)实际操作中,是能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足佩服条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付5、健康保险的风险特点:不确定性、多发性、长期性6、商业健康康保险风险控制的传统方法如下:条款设计的风险控制、核保时的风险控制、理赔时的风险控制、对风险转移的方法--再保险二、健康管理在健康保险中的应用1、分类:健康指导类和诊疗干预类2、健康管理在健康保险中的作用:1)延伸保险服务内容;2)控制保险赔付风险3)拓宽保险投资领域3、健康保险对健康管理的意义:1)健康保险促进健康管理的资源配置与整合;2)健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道;3)健康保险能够加强健康管理的良好认同度4、健康保险相关健康管理基本实践技能健康档案、健康咨询、健康评估、健康体检、就医服务、远程医疗、慢病管理。
第十四章健康保险与管理一、单选题1.关于失能收入损失保险的说法,正确的是()A、失能收入损失保险是政府强制的保险B、失能收入损失保险承诺被保险人保证其以往的生活方式C、满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活D、给付期一般延长到65周岁以后,甚至提供终身给付E、失能收入损失保险只可以是团体保险2.关于健康保险的风险,错误的说法是()A、健康保险的风险具有不确定性、多发性、长期性的特点B、投保方逆选择和道德风险属于内在风险因素C、内在风险是因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险D、外在风险来自投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险E、内在风险具体体现在业务流程上3.近年来,我国健康保险市场呈现快速发展的局面,下列说法不正确的是()A、保费收入大幅增长B、年轻者购买健康保险的需求更强C、市场主体众多D、保险产品品种丰富E、积极服务与政府基本医疗保障体系建设4.按照保险性质不同,健康保险可分为()A、商业健康保险和社会养老保险B、社会医疗保险和商业健康保险C、社会工商保险和商业健康保险D、社会医疗保险和社会养老保险E、社会养老保险和社会工商保险5.对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行二次补偿的医疗保险是()A、补充型医疗保险B、重大疾病保险C、人寿保险D、收入损失保险E、护理保险6.关于失能收入损失保险定义,错误的是()A、因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件B、一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险C、目前国内市场上较为普遍的是个体失能收入损失保险D、既可以是团体保险也可以是个体保险E、为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险7.长期护理保险,为了保证长期有效,通常在合同中承诺()A、保单的可续保险B、设有免责期条款C、提供免费豁免D、保险的赔付期可长可短E、保证遗忘的生活方式8.健康保险的内在风险因素包括()A、社会经济环境变化导致的经营风险B、医疗机构风险C、开放保险市场带来的风险D、产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险E、投保方逆选择和道德风险9.关于健康保险需求的决定因素,不正确的说法是()A、人口老龄化B、医疗费用的增长C、保险的消费意识D、保险产品购买力E、保险公司盈利状况10.以下关于医疗保险给付保险金条件的论述,哪项是正确的()A、以医疗行为的发生为给付保险金条件B、以财产损失的发生为给付保险金条件C、以某种重大疾病的发生为给付保险金条件D、以约定疾病的发生为给付保险金条件11.商业健康保险中风险控制的新方法不包括()A、提高医院医疗水平B、管理式医疗C、对医疗服务过程的控制D、医疗服务补偿方式E、健康管理机制12.关于健康体检指标筛选的原则错误的是()A、简明可行、指标不宜过多B、目的性强即体检行为的动因C、以医疗机构具备的检查检测项目为主D、所选指标及检测流程有科学依据E、对可比的指标内容进行分析,并尽可能量化13.将风险控制由重视事后延伸到重视事前预防的风险控制方法是()A、管理式医疗B、无赔款优待C、健康管理机制D、再保险14.在健康保险行业中应用健康管理,其主要的目的是提供健康服务与控制诊疗风险,因此可以将其分为()A、诊疗干预和健康维护B、健康维护和就诊服务C、健康咨询和就诊管理D、诊疗干预和健康指导二、多选题1.健康保险可以分为()A、疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险B、疾病保险、社会医疗保险、失能收入损失保险和护理保险C、社会医疗保险和商业健康保险D、疾病保险和医疗保险E、疾病保险和社会医疗保险2.关于医疗保险的说法,正确的是()A、医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据B、补充型医疗保险属于商业健康保险C、医疗保险是与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业保险产品D、医疗保险的保险金的给付条件与疾病诊断相关E、补充型医疗保险属于社会基本医疗保险3.长期护理保险一般包括的护理类型有()A、专业家庭护理B、日常家庭护理C、低级家庭护理D、中级家庭护理E、高级家庭护理4.下面关于补充医疗保险的描述中,正确的是()A、与社会基本医疗保险相衔接B、有效提升了参保人员的医疗保障程度C、产品多样,覆盖广泛D、是商业健康保险的重要组成部分E、只能由政府提供5.以下关于医疗保险特点陈述中()A、给付依据与医疗诊断不直接相关B、以医疗行为发生为给付依据C、保险费率厘定误差大D、医疗风险控制难度大E、给付依据与医疗诊断直接相关6.健康体检的“备选项目”是()A、针对不同年龄、性别受检者B、个体化深度体检项目C、对慢性病风险个体进行的专业化筛查D、根据受检者提出的要求进行的检查E、指借助大型仪器的深度检查7.根据保险金的给付性质,医疗保险可分为()A、个人医疗保险B、费用补偿型医疗保险C、群体医疗保险D、全民医疗保险E、定额给付型医疗保险答案:一、单选题题号1234567答案C B B B A C A 题号891011121314答案D E A A C C D二、多选题题号1234答案AC ABC ABD ABCD 题号567答案ABCD ABCD BE备注:1、更多习题,请登录在线练习系统,网上做题。
健康保险与健康管理第一节健康保险概述第二节健康管理在健康保险中的应用第一节健康保险概述教材结构一、健康保险的原理二、健康保险的定义和分类三、健康保险的风险四、健康保险的需求和供给一、健康保险的原理⊙健康保险健康保险是以人的身体健康为目标的,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
【习题】健康保险的基本责任,主要是指(),即对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出,保险人按规定给付相应的医疗保险金A.残疾给付责任B.残疾收入补偿C.医疗给付责任D.费用补偿责任E.享受国家规定的福利待遇『正确答案』C——医疗给付责任『答案解析』健康保险的基本责任是医疗给付责任。
健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合,从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。
健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则,涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。
保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,主要分为费率制定(主要任务)、赔付率计算、准备金提取。
费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出【知识点补充】费率保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。
【习题】健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,其中主要任务是A.费率制定B.赔付率计算C.准备金提取D.赔款支出『正确答案』A——费率制定『答案解析』健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,其中主要任务是费率制定。
⊙健康保险费率制定的两大基本原则——等价(保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价)公平(风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等)【习题】健康保险费率制定的两大基本原则是A.互补和平衡B.遵循市场和平衡C.互补和遵循市场D.等价和公平『正确答案』D『答案解析』等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。
二、健康保险的定义和分类按保险性质不同,健康保险可分为⊙社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
(最大特点——第三方支付)⊙商业健康保险——在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
(本章讲述的主要指商业健康保险)【习题】按照保险性质不同,健康保险可分为A.商业健康保险和社会养老保险B.社会医疗保险和商业健康保险C.社会工伤保险和商业健康保险D.社会医疗保险和社会养老保险E.社会养老保险和社会工伤保险『正确答案』B『答案解析』按照保险性质不同,健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。
【习题】社会医疗保险对医疗机构费用支付的最大特点是A.第三方支付B.严格控制C.起付线的设置D.报销比例不同E.费用审核『正确答案』A『答案解析』社会医疗保险最大特点——第三方支付。
【知识点补充】第三方付费第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人,代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用,对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。
【习题】下列哪一项是国家实施的基本医疗保障制度A.疾病保险B.医疗保险C.社会医疗保险D.意外伤害保险『正确答案』C『答案解析』社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度。
⊙健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
因健康原因导致的损失主要包括(1)由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用;(2)由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。
⊙健康保险的分类(商业健康保险的分类)重点掌握1.疾病保险2.医疗保险3.失能收入损失保险4.护理保险1.疾病保险定义以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险特点1)保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关2)疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险3)为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期【知识点补充】逆选择逆选择是指投保人所作的不利于保险人的合同选择。
投保人在投保时往往从自身利益出发,作不利于保险人利益的合同选择,使保险人承担过大风险。
【知识点补充】等待期被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用及收入损失,保险人概不负责。
一般为180天(6个月)【习题】以下关于疾病保险说法正确的是A.是以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件B.以费用为依据,与疾病诊断不直接相关C.主要产品类型是医疗保险D.合同通常设有等待期『正确答案』D『答案解析』合同通常设有等待期是正确的A项疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。
B项疾病保险依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关。
C项主要产品类型是重大疾病保险。
【习题】只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为A.疾病保险B.医疗保险C.失能收入保险D.护理保险『正确答案』A『答案解析』只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为疾病保险。
⊙重大疾病保险是指严重的、可能造成死亡的,或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。
例如:急性心肌梗死、恶性肿瘤【案例导入】重大疾病保险——急性心梗田某,40岁。
深圳创办了一家公司经营房地产。
在2009年开始,就陆续为自己和家人购买各类所需保险。
其中,常见的保险有重大疾病保险、住院保险、医疗保险、意外险等。
2017年3月,田某在家中吃饭突感不适,出现了呕吐、胸闷等症状。
田某家人见状立即将他送往深圳第一人民医院,被确诊为“急性心肌梗塞”,需要住院治疗。
等田某康复出院之后,田某想起之前有给自己买过重大疾病保险,抱着试试看的态度来到了保险公司,让田某没想到的是,田某所患的疾病在重大疾病的保险范围内,可以获得重大疾病保险理赔金115万元。
⊙重大保险的分类保险期限的不同一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险、终身重大疾病保险是否独立存在主险形式存在的重大疾病保险、附加险形式存在的重大疾病保险投保人群的性质全体重大疾病保险、个人重大疾病保险人口属性少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险保险责任纯疾病保障型、疾病保障与死亡保障结合型2.医疗保险定义是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险特点医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关分类:按保险金的给付性质,医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险;按保障责任范畴,医疗保险分为基本型医疗保险和补充型医疗保险医疗保险风险因素多,经营管理复杂(保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款)【案例导入】医疗保险某眼科医院,接待了一位82岁的白内障患者,通过最先进的手术治疗后,老人的视力恢复到了0.5。
最后老人通过医疗保险,仅个人支付了629元,是总费用的四分之一。
【习题】属于医疗保险给付保险金条件的是A.客观病历记录B.依据诊断结果C.约定疾病的发生D.约定医疗行为的发生E.生活能力受损『正确答案』D『答案解析』医疗保险的保险金给付条件是以约定医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不相关。
【习题】医疗保险产品按照保险金的给付性质分为A.基本型医疗保险和补充型医疗保险B.费用补偿型医疗保险和基本医疗保险C.费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险D.定额给付型医疗保险和补充型医疗保险E.费用补偿型医疗保险和补充型医疗保险『正确答案』C『答案解析』医疗保险产品按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
⊙补充医疗保险我国的社会保障制度经过多年的发展,已经形成低水平、广覆盖的局面。
补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接,对参保人员的医疗费用进行补充的二次补偿,有效地提升了参保人员的医疗保障制度。
社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合,构成我国多层次的社会医疗保障体系。
3.失能收入损失保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。
失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。
【案例导入】9年的NBA职业生涯中,姚明经历了3次重伤。
05年大脚趾感染缺21场比赛06年右膝盖胫骨骨裂缺32场比赛08年左脚应力性骨折,09年全赛季不能参加保险公司赔付——1124万美元⊙失能收入损失保险特点1)失能收入损失保险界定的核心——工作能力丧失、失能导致收入损失(失能界定的情况:全部失能和部分失能、永久性失能)。
2)满足被保险人因暂时或永久丧失工作的能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式赔付比例的设定是为了控制道德风险,避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入,从而造成被保险人将没有动力重新工作,甚至拖延康复的情况。
3)给付期间可长可短(短期为15年,长期的给付至保险人65周岁或70周岁)。
4)在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。
目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔。
(如某些仅持续几天的伤残)【知识补充】免责期:为在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间。
5)失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。
6)特殊条款——保费豁免:约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。
【习题】以下关于失能收入损失保险正确的是A.满足被保险人的生活需求,保证以往的生活方式B.为了控制道德风险设定了赔付比例C.给付期间只至65周岁D.失能收入损失保险合同中一般不提供保费豁免『正确答案』B——为了控制道德风险设定了赔付比例。
A项不能保证以往的生活方式。
C项给付期间可长可短,长期的通常给至65周岁或70周岁。
D项失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免。
⊙护理保险【知识点补充】专业家庭护理——提供医疗服务,专业医生负责,主要指具有医疗性质的护理服务日常家庭护理——由非专业医疗提供,以个人护理为主(如协助洗澡、穿衣、吃饭和帮助其它日常生活问题)中级家庭护理——介于专业护理和日常家庭护理之间,为不完全需要专业医生全日制看护,但又需要提供日常医疗保健和个人护理的护理。
(中级护理已经成为越来越多的慢性疾病但又无需住院治疗的老人及家庭的需求)【案例导入】护理保险30岁张先生投保了“某护理保险”,有三种可以选择:计划一3万/份,计划二9万/份,计划三30万/份,张先生选了计划二,一次性交费,保险期间5年,保险利益如下:1.如果张先生确诊为长期护理状态,可赔长期护理金140011元;2.张先生5年后满期且未处于长期护理状态,可赔健康维护保险金100283元;【习题】现行社会保险不包括的保障内容有A.工伤保险B.养老保险C.医疗保险D.失业保险E.护理保险『正确答案』E『答案解析』护理保险不属于社会保险,而是健康保险。