火神派四逆汤合吴茱萸汤治疗呃逆医案案例

火神派茯苓四逆汤加味治疗阳虚发热（阴盛格阳）医案案例(1)夏某，女，73岁。

浑身燥热如冒火，午后尤甚，坐卧不安，严重影响睡眠，有汗阵发，已半月。

2个月前因高烧住院，滴注左氧氟沙星10天，体温已正常。

伴心悸，纳差，口和，便艰屡服泻药1年，畏冷，冬季足凉。

心电图示 V 5-6、 S- T 段下移，在某部队医院住院2次，按心脏病治疗，花好几万元，未效。

舌赤胖润苔根黄，脉左沉滑数软，右滑数软寸弱。

此本高年正虚，复以凉药重伤其阳，阳失其守，浮越于外而见燥热不安，拟茯苓四逆汤加味回阳潜纳：附子、干姜各30 g，红参、砂仁、肉桂各10 g，茯苓30 g，炙甘草60 g。

3剂。

次日电告：昨晚安睡一夜，燥热未发。

5天后迄未发作，原方再予3剂巩固。

(张存悌治案)原按：此案颇有意味，病人主症乃浑身燥热，坐卧不安。

虽见心悸，并非其主要困苦之处。

西医只因心电图异常，即按心脏病治疗，未免隔靴搔痒，故而无效。

中医治疗这种奇怪发热，效果很好，原因在于中医对各种发热，有着丰富的认识和经验。

(2)师某，女，47岁。

发热已5天，体温38~39℃之间，医院予抗生素消炎处理。

昨天进食西瓜后泻利，逐渐神识昏昧，心烦不安，手足躁扰，言语错乱。

体温38.3℃，无汗，尿量尚可，医院已向家属下病危通知。

舌淡紫润，右边有紫疱如绿豆大一个，脉滑软寸弱，此虚阳欲脱急症，处茯苓四逆汤加味：茯神、附子(先煎半小时)、炮姜各30 g，红参20 g，砂仁10 g，龙骨、牡蛎各30 g，香薷10 g，炙甘草15 g，生姜10片，大枣10枚。

3剂，嘱冷服，每次兑入童尿50 mL。

当时患者的外孙在场，就地取材，用了他的尿。

次日电话告知：服药3次，见汗，神识已清，热退，烦躁亦安，病入坦途。

唯感腹胀，嘱余药热服，停用童尿。

药尽恢复常态，继续电话沟通调理出院。

(张存悌治案)原按：中医治疗急症自有传统，但多年来接手的急症不多，因为大多数人都找西医去了，不知中医治疗急症自有一套方法，疗效不比西医差。

四逆散合吴茱萸汤神经性呕吐临床表现为呕吐，无明显恶心，进食后不久即吐，量或多或少，多有情绪不佳。

排除器质性病变。

柴胡20g，白芍20g，枳实20g，甘草10g，吴茱萸10g，党参10g，生姜5片，大枣5枚夜寐差者加合欢皮、酸枣仁以解郁安神；纳差者加焦三仙以健胃消食；头痛甚者加天麻、川芎、藁本；气短乏力者加黄芪、黄精；自汗、盗汗者加小麦、麻黄根、牡蛎；痰多者加厚朴、半夏。

莫某，女，26岁，2014年5月12日初诊。

半年前无诱因出现恶心，不欲进食，进食则吐，呕吐物为胃内容物，不剧烈，非喷射性，每日4～5次，严重时干呕不止，不能自制。

伴头痛头晕，神疲乏力，夜不能寐，郁郁不乐，大便软而不畅，舌质淡红苔薄白，脉弦细。

性格内向，半年前因工作不顺，加之生活逢变固。

初起心烦胸闷头痛，继而食则呕吐。

经头颅CT，肝胆胰脾肾B超检查，未见器质性改变。

胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，Hp阴性。

血、尿、便常规、肝肾功能化验均未见异常。

确诊为神经性呕吐。

中医诊断呕吐，辨证为肝气犯胃型。

由情志郁结，肝失调达，横逆犯胃，食谷难化，胃气上逆作呕，呕久不愈，伤及心脾所致。

治宜疏肝理气，和胃降逆。

予四逆散合吴茱萸汤加减。

柴胡20g，白芍20g，枳实20g，甘草10g，吴茱萸10g，党参10g，合欢皮30g，酸枣仁10g，生姜5片，大枣5枚。

日1剂。

服4剂后，恶心、呕吐次数有所减少，每日1～2次，头痛、失眠有所好转。

嘱其调节心情，继服11剂，诸症悉除。

1个月后复查，未复发。

神经性呕吐属中医“呕吐”、“郁病”范畴，《古今医统大全·郁证》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。

”《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。

”肝病传脾，脾失健运，胃失和降，升降失职，气机逆乱，故可致呕。

四逆散及吴茱萸汤均出自《伤寒论》，四逆散由柴胡、生白芍、枳实、甘草组成，具有透邪解郁、疏肝理气的功用，主治阳郁厥逆证及肝脾不和证。

当归四逆汤、吴茱萸汤、真武汤病案讲习当归四逆汤、吴茱萸汤、真武汤病案讲习出处：李克绍与《伤寒解惑论》导读：通过数则医案的学习，使读者能由此及彼，举一反三，深刻理解相关条文和方剂，进一步灵活运用当归四逆汤、吴茱萸汤、真武汤诸方。

当归四逆汤(1)头目不清爽（李克绍医案）李XX，男性，中年，1996年初夏，到省中医院求诊。

主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。

自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，几乎用遍，俱无效果。

我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。

患者第二次复诊时，自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。

我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两手却较一般人为凉。

再细察脉搏，也有细象。

因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。

此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，不妨根据脉症试服一下。

即给予本方原方三剂。

下次复诊，果然症状基本消失。

为了巩固疗效，又给予三剂。

患者说，已能恢复工作。

先生按：余讲伤寒课已有事年，不通过临床，还不知此方能清头目，理论结合实践是多么重要啊！同时也理解了前服四物汤加蔓荆子方，之所以能取瞬间之效，全在辛散与益血并用。

但续服之后，川芎、蔓荆之辛散，远不敌地黄、芍药之滞腻，益血虽有余，通阳则不足，所以也就无效了。

【思考题】①当归四逆汤治头痛的机理是什么?②本汤证与加吴茱萸生姜汤证应属厥阴寒证，为什么?(2)小儿麻痹后遗症（张灿玾医案）杜某某，男，年20余。

患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后，两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路需双拐。

每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢，极不耐冷，最易受冻伤。

此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之剂，气血更不能畅行于四末所致，今又值冬令，前症加重。

仍宜益血通阳为治。

方用当归四逆汤原方。

《伤寒论》113方——吴茱萸汤，典型医案1头痛剧烈——矢数道明医案男，40岁。

平素易感冒，有慢性支气管炎加答儿倾向，常有轻度咳嗽、咯痰。

近二三年来，频繁服用磷酸双氢可待因复方制剂Brocin，平时面色及肤色虽带有苍白倾向，但总的外观印象为体格魁伟肥满，身体健壮。

平时虽常有感冒样感觉，但未卧床休息，只有时顿服某些解热西药，或洗澡发汗，带病坚持工作。

初诊当天清晨发病，头痛剧烈，苦闷难耐，午后乃请笔者出诊，自称病情不断恶化。

诊察所见：患者虽卧床，但时刻不停地转动，或屈膝或伸腿，或辗转反侧，或摆手摇头，极不安宁，这正是明显的烦躁状态。

面色苍白，毫无精神，但无热状。

笔者立即意识到绝非普通感冒，乃进行了详细问诊。

先问头痛部位，回答自两耳向上，恰好是戴帽部位，疼痛无法忍受，表情十分苦闷，自觉脑中有问题，全身很不得劲。

这显然不是桂枝汤或葛根汤证的头项强痛。

再问恶寒状况时，回答为足部冷感极重，几乎丧失感觉，虽使用取暖汤罐，但毫无温暖感。

家人告知体温多次检查，均未高出36.9℃.一般发热有恶寒者为阳证，无热而有恶寒者为阴证，故本病例应属阴证。

患者脉象正如预期那样，呈沉迟微弱之象；舌无苔而润，从而可进一步认定为阴证。

患者虽感口渴，但若进饮食，必立即吐出，自晨至午粒谷未进，即使一口茶水也全部吐出。

腹诊时，心下部稍呈痞满状态（即皮肤表面并无拘挛、紧张，仅自觉内部有轻度发胀、堵塞、停滞感），小便次数无异常，但尿少。

大便今晨1次，为腹泻便。

足部触诊确有凉感。

综上诸症，判断为病入少阴，当无大误。

与前述少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁，以及厥阴篇之干呕、吐涎沫、头痛等基本吻合。

因而不再踌躇，投予了吴茱萸汤，并告知可根据情况，不必每次定服1剂，可分几次服用，以防呕吐。

同时将服药后2日内情况随时告知，以便考虑下一步治法。

2天后，据家人说，服第1付药后并未呕吐，而且身体产生温暖感，头痛亦逐渐缓解。

再服1付后，当夜得获安睡。

因而又令患者继续日服2付。

《伤寒论》113方——四逆汤，典型医案4疑难病昏冒——胡希恕医案刘某，女性，50岁，1976年4月23日初诊。

近1个月来食则昏冒，甚至休克，下肢瘦弱不能站立，静卧少许时可复常。

自觉胃中冷，脉沉细，若薄白。

此属里虚寒甚，治以温中祛寒，予以四逆汤：炙甘草10克，干姜10克，制附片15克。

结果：服3剂，诸症已，迄今未复发。

《解读张仲景医学》论：此为厥逆证，厥阳独行于上也。

脉沉细者，少阴寒盛，则太阴中虚，阴盛而发厥逆，阴阳不交，所以昏厥。

四逆汤，温下焦之肾寒，以建太阴之中气，则阴阳互交也。

5寒厥——聂惠民医案刘某，女，59岁。

1974年12月诊。

患者因咳喘、心慌，住院治疗。

诊断为：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病。

治疗过程中出现心源性休克，经西药抢救，抗休克治疗数日，血压不能平稳回升。

乃至升压药之量、输液滴速稍慢，血压则呈下降之势。

血压不见回升，病情危重，欲求服用中药，故请余会诊。

病人精神萎靡，呈但欲寐之象，表现为手足厥逆、脉微欲绝。

唯汗出如洗，绵绵不止，浸湿枕巾、衣衫，此正所谓“寒厥证”。

汗出阳散，虚阳欲脱，阴液将竭，已现阴阳离决之势，非回阳固脱不可挽回危候，故急投以大剂人参、附子，浓煎顿服，药后汗止，阳回液固，手足渐温，血压随之回升，休克得到纠正，诸证得以缓解。

《聂氏伤寒学》论：本案也是四逆汤证，而用参附汤。

人参建中，附子温下。

阴阳和则病愈。

手足厥逆，此是中寒，四肢失秉，阴阳不交也。

脉微欲绝者，经络与脏腑之阳俱虚也。

下寒阴盛，则上侵清阳。

上焦不通，浊阴不降，所以心慌咳喘，成心肺病。

附子人参，也是温下寒建中气，以降浊阴也。

6少阴证寒厥——范中林医案王某某，男，28岁。

成都市某厂工人。

病史：患者性情比较孤僻，善愁多郁，日久成疾，未予医治。

1947年初，发现胃脘长一包块，如拳头大，以手按之，活动、有声，但不痛。

急赴某地，请中医治疗。

所服之药，多系桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。

治疗约半年，疗效不显，食欲日减，形萎神衰。

四逆散合吴茱萸汤胃之重症今日练习杨某，女，27岁。

患者夏秋时节患痢疾、呕吐，经治疗，痢疾痊愈而呕吐不止，治疗不效，已有月余。

患者倦怠神疲，面黄色淡，饮食入口，顷刻即吐。

纳呆胸满，口干口苦。

大便干秘，二三日始一行。

舌淡红，苔白腻，脉滑无力。

腹诊：心下拒压。

处方：__汤，2剂。

（留言区写下您的答案）服药后呕吐仍不止，大便干秘带血，心下仍拒压，口干口苦，不思饮，不思冷，下肢不温，脉舌同前。

处方：__汤，2剂。

服上药一剂后呕吐止，二剂大便畅，诸症随失。

嘱令饮食调理。

上期原医案王某，男，68岁，农民。

1990年3月6日初诊，主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。

作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡，表面被坏死苔，边周不整齐，隆起。

诊断为胃癌。

患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黄，夭然失泽。

胃脘疼痛甚剧，食后加重，手不可近，夜间疼痛尤甚，住院期靠注射度冷丁缓解。

嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎，大便十余日始得一行，未见吐血与黑便，口干口苦。

舌质淡白，脉象弦细。

遵《素问·至真要大论》“坚者削之，损者益之”之旨，又参东垣“人以胃气为本，胃气又以下行为顺”之意。

熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉。

拟四逆散合吴茱萸汤加味：柴胡12g，白芍15g，枳壳15g，甘草6g，人参10g，吴萸6g，三棱30g，莪术30g，黄连6g，苏子30g，生姜3片，红枣6枚，二剂。

嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。

二诊：药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用度冷丁。

仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。

三诊：疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。

生机已萌，依原方加鸡内金10g ，三剂。

四诊：脘痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。

脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，此乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。

吴茱萸汤治少阴阳虚、心悸、四逆、烦躁张某, 女, 30岁, 1991年4月25日初诊。

因计划生育手术后大出血转院至西安某医院治疗后回家。

患者面色白、头痛呕逆、腹胀、气短、心悸、烦躁、恶寒, 动则汗出, 舌淡、苔白腻, 脉沉细弱缓。

辨证:体素虚寒, 冷气随血脱, 阴脱阳损, 心主血, 故气短心悸, 阳虚则神气浮越, 阴虚则阳无所恋, 阴脱阳离, 烦躁自生, 阴浊上冲夹瘀故呕逆腹痛、头疼。

治则:温经、降浊祛瘀。

方药:吴茱萸汤、当归四逆汤化裁。

组成:吴茱萸6g, 党参10g, 半夏10g, 桂枝10g, 当归10g, 白芍10g, 甘草6g, 生姜5片, 香附10g。

二诊:服药后诸症均有好转, 气短心悸阵发, 烦躁自觉从口有冷气吸入, 心窝处有冰感从脐下有一股气上冲至咽下。

脉沉细, 舌苔淡薄, 脉证合参, 拟经所云:少阴上下皆虚治宜心肾同温。

法当回阳益阴, 茯苓四逆汤主之。

方药:党参10g, 附子10g, 干姜10g, 炙甘草10g, 茯苓15g, 2剂。

三诊:服药后四肢保温, 手足心有微汗出, 诸症均减, 精神振作, 拟前方加桂枝、甘草、龙骨、牡蛎, 2剂。

党参15g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 附子10g, 茯苓20g, 干姜10g, 龙骨15g, 牡蛎15g, 3剂。

四诊:四逆烦躁已除, 偶有心悸冲逆之感, 脉弦, 苔白, 拟温阳逐饮之剂, 苓桂术甘汤加味:茯苓15g, 桂枝10g, 白术10g, 甘草6g, 半夏10g, 党参15g, 生姜10g, 陈皮10g, 大枣3枚。

2剂。

参考文献：[1]花玺山.中医经方及经典名方临床案例[J].中医杂志,2009,50(S1):7.注：方药使用请在中医师指导下进行。

四逆汤加减治疗手足冰凉医案案例1.郭某，男，25岁。

2011年2月25日初诊：手足冰凉，自幼而起，冬季尤甚。

腰骶部酸痛，肠鸣，手心热出汗，舌胖润有痕，脉滑软寸弱。

禀赋薄弱，寒湿偏重，拟温扶阳气，兼祛寒湿，四逆汤加味治之：附子30 g，干姜25 g，吴茱萸10 g，肉桂10 g，桂枝30 g，白术30 g，茯苓30 g，细辛10 g，肉苁蓉25 g，川断30 g，炙甘草30 g。

服药无改善，药量不足，附子加到60 g，干姜45 g，桂枝45 g，吴茱萸15 g，出人药物尚有砂仁、沉香、杜仲等，调理1个月，手足已温，以金匮肾气丸再服巩固。

按：像此案手足冰凉患者颇不少见，有人习以为常，未当回事。

岂不知四肢冰凉乃阳气亏乏的主要表现之一。

四肢为诸阳之末，背部为太阳经地面，阳气亏损，故见手足发凉，背冷如冰。

经云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。

”故手足发凉关系到寿夭大事。

火神派重用附子，常见方式即“经典式重剂”，以吴佩衡、范中林等为代表，出手通常是30 g、60 g或者更多，得效后增加用量，一般是翻番加倍，本案即仿此处理。

取得显效后再减量，所谓“阳气渐回，则姜附酌减”。

既防止蓄积中毒，又体现“大毒治病，十去其六”的经旨。

2.王某，男，68岁。

2011年4月25日初诊：手足发凉，背冷如冰，已七八个月，无汗，痰多，舌胖润苔黄腻，脉左滑，右沉寸弱。

由手足发凉，背冷知系阳虚，而舌苔黄腻且痰多，提示痰湿较重，拟温阳化痰为法，四逆汤合麻黄附子细辛汤加味：麻黄10 g，细辛15 g，附子30 g，干姜20 g，肉桂10 g，苍术30 g，茯苓30 g，淫羊藿30 g，鹿角霜40 g，半夏25 g，砂仁10 g，桂枝30 g，炙甘草15 g。

7剂。

服药后反应平平，乃病重药轻，上方附子加至60 g，再予7剂，主症消失。

予附子理中丸善后。

火神派四逆汤加味治疗便秘医案案例(1)从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。

久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸膈亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。

后有一医谓当重用硝、黄大下，连进3剂，大小便益闭塞不通，身体益困疲不支。

余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。

余曰：此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方救。

但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，故不敢举方，以于事无济也。

多叔曰：吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦甘休。

遂疏方：乌附45 g，北姜45 g，老生姜30 g，粉甘草45 g。

嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必2剂，切勿疑畏自误。

嘱用大罐多汲清水，1次煎好，候冷分3次进服。

究以疑畏不敢频进，至夜仅服完1剂，次早呕稍止，膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽2剂。

其明日，呕已止，胸膈顿宽，索糜粥，食如常人。

余因语之曰：今日当不复疑余药矣。

又于原方外加半硫丸2两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。

第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠黏不断，顷刻约半桶，病如失矣。

为疏通脉四逆加人参汤善后。

(萧琢如治案)原按：多叔问余：“此症缘何致之，前此许多医药，何以日剧?贤侄方何以如此神效?”余曰：“此理深奥，即粗知医者亦难悟此。

人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。

试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法，必候赤日当空，自然冰释，此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。

初以润药，是益之霜露，则阴沟冰结愈固，无怪二便不通，肚腹满胀也；继进硝、黄，是重以霰雪，阴沟即不通，层累而上，势必漫延堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽喉亦形闭塞，时而作呕也。

今余以辛温大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。

”点评：此案大便不利，并非便秘，当属大便涩滞不畅之证，古人多称“便结”。

吴茱萸汤医案一则从一个案例说起某，男，30岁，已婚，门诊号493501960年4月1日就诊。

患者自1956年起，偶有不定时恶心呕吐，吐出未消化食物。

在1957年3月，转为每晨发作，先有腹胀感，继以喷射性呕吐，吐出黄色粘液，味酸，每次持续10～40分钟，吐后舒适轻快，饮食如常，无不适感。

大便稀薄，有脓血，(从1952年至今患阿米巴痢疾)工作劳累或脑力过度时，常有头晕感。

往有游走性关节疼痛史。

1942年曾发生过偶发性呕吐，后即自愈；1943年经胃肠造影，印象为“胃溃疡”,此后呕吐时发时止。

1956年发现血压过高，偶伴有头晕，曾服降血压药物如利血平，寿比南等后，血压基本转为正常。

1957年发生规律性呕吐后，先后曾用制酸剂、镇静剂、解痉剂、针灸、电睡眠、理疗，奴佛卡因肾囊封闭及静脉封闭，以及改变生活条件与作息睡眠时间等多种疗法；又曾服中药旋复代赭石汤、六君子汤、理中汤、左金丸、四神丸等加减，最多者达百余剂，有时稍轻快，中间曾有19日未曾呕吐，以后仍复发如前，继续治疗终未见效。

曾请外科会诊数次，均建议剖腹检查，未经同意而止。

入院后体检与实验室检查，无特殊发现。

经胃液分析：游离酸及总酸度均显著增高达145～150°,且成急升曲线。

胃肠造影：胃显示瀑布型，胃窦及十二指肠球向下，胃位置极高，大弯最低界在髂骨上七横指，大弯与小弯无任何颠倒现象，胃轮廓整齐，无特异发现。

诊断为瀑布状吐。

治疗经过：根据病史，起病已三年余，呕吐涎沫，面色呈红紫而稍晦，语声虽响亮而气似短促，脉沉弦细，按之稍弱。

…脉证合参，显属阴证、虚证无疑。

根据证状与《伤寒论》阴篇“干呕吐沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

”颇相吻合… 予大剂加味吴茱萸汤。

处方：吴茱萸24克生姜30克大枣12个法半夏12克党参30克服一剂后呕吐即止，原方再服20余剂，追踪观察3月余，未见复发。

方药组成吴茱萸汤在《伤寒论》阳明病、少阴病，阴病三篇兼见，有温中补虚，和胃降逆之功，主治阳明、少阴、厥阴三经的虚寒证，为后世温中散寒止呕止痛的基本方。