皮埋术----知情同意手册

微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。

1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。

二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。

三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。

本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。

患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。

上海中冶医院中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。

二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。

极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。

异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3、女性部分手术应避开月经期。

四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。

2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。

五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。

本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。

知情同意人：日期：。

避孕药具知情选择同意书（式样）
一、经技术人员介绍，我已了解以下几种避孕节育和落实补救措施的方法：男结扎、女结扎、宫内节育器、口服避孕药、皮下埋植、紧急避孕。

二、结合本人实际情况，我选择____ _方法避孕，该方法有效期__ _年；我同意在XX市XX区中医医院落实（避孕节育、补救措施）。

三、通过服务人员的咨询，我已知道所选避孕节育措施的正确使用方法、副反应、注意事项和所落实补救措施手术并发症的可能性及术后注意事项等。

四、服务人员已告诉我下次随访时间是_ __年__ _月__ _日。

（此表一式二份，服务对象、医院各存一份）
变更情况登记表
XX区人民医院（盖章）
咨询员签名：
育龄妇女签名：
年月日。

埋线知情同意书知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系既往史：患者应如实告知医生自己的既往病史，包括心、肺、肝、肾病史，高血压病史，手术病史，皮肤及药物过敏史，糖尿病史，血液病史，精神病史，传染病史，瘢痕病史，吸烟饮酒嗜好，遗传病史，服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。

签署日期：年月日。

手术介绍：为了治疗患者的疾病，我们拟进行可溶性羊肠线穴位埋线手术。

这是一种微创型的治疗方法。

在手术中和术后，患者可能会出现一些并发症。

现在我们向您详细介绍如下事项，并希望您仔细阅读：禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

特别是，如果患者有以下疾病，应该避免手术：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物。

如果隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。

术后反应：正常反应：1-5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高，可持续3-7天。

极少数患者可有全身反应，即埋线4-24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2-4天后体温恢复正常。

异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3-4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

注意事项：1.就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3.女性部分手术应避开月经期。

就医者或其监护人承诺：1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

皮下埋植剂取出手术知情同意书由于皮下埋置剂使用期限已满原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。

我已和医生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。

受术者（或家属）签名：张X X 医生签名：谭X X家属与受术者关系：本人日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日皮下埋植剂取出手术记录表姓名：张X X年龄：28岁职业：农民就诊日期：2012年11月15日家庭住址：兴义市桔山街道办普子村一组电话：1890859XXXX邮编：5624XX 月经史：初潮年龄：12岁经期／周期：5/32天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年11月5日婚育史：未√／已婚孕/产：2/1次阴道分娩：1次剖宫产：0次现有子女：1男0女末次妊娠终止日期：2006年3月12日末次妊娠结局：平产哺乳：否√／是（ / 个月）既往病史：体健，否认急慢性传染病史及输血史，5年前在本所行皮下埋置剂放置术。

过敏史：否认药物过敏史埋植时间：2007年12月15日埋植部位检查：根数：2根，异常情况（详述）：无异常情况体格检查：体重：52.5kg 体温：36.5℃脉博：84次/分血压：96/64 mmHg 心：律齐，未闻及杂间肺：未闻及干湿性罗音乳房：未扪及包块肝：未扪及肿大脾：未扪及肿大其他：未发现异常妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：畅宫颈：光滑，无抬举痛子宫：位置：后位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/LB超：子宫双附件未发现异常宫颈细胞检查：未查诊断：左上臂皮下埋置剂医生签名：谭X X2012年11月15日取出日期：2012年11月15日取出原因：使用期限到期局部麻醉：利多卡因5mg ,普鲁卡因/,过敏试验（/）,切口部位左上臂原埋置胶棒下方取出皮下埋植剂根数：2根，形态：完整√／完整但有断裂／不完整／未取出。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。

- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。

- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。

2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。

- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。

- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。

- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。

- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。

五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。

3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。

4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。

5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。