皮埋术知情同意书.doc

知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。

若为多中心研究，请同时列出组长单位。

1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。

（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。

如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。

4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。

上海中冶医院中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。

二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。

极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。

异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3、女性部分手术应避开月经期。

四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。

2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。

五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。

本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。

知情同意人：日期：。

知情同意书模板知情同意书模板研究题目：申办方：知情同意书版本号：，版本日期：尊敬的：您将被邀请参加一项临床试验。

在决定是否参加之前，请您仔细阅读这份知情同意书。

这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项，同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。

对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。

您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。

1.研究背景是什么？说明：包括该药国内、国外研究进展语言要求通俗易懂。

2.试验目的是什么？说明：评价新药治疗疾病的安全性及有效性3.试验如何使用？说明：告知药物剂量及给药方法,用药禁忌等4.我一定要参加此项试验吗？是否参加此项研究完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。

如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗5.如果我参加研究，将会发生什么？说明：请告知受试者如下信息：此项试验会持续多久(如果与上一项时间不同的话)？预期参加的受试者人数？试验分为几组，是否随机分组，分到每一组的概率，是否为盲法等，以上术语请用通俗易懂的语言解释此项试验受试者需要参与多长时间？需要多久来一次医院做访视？访视会花多长时间？每次访视会做哪些检查(如血液检查、_光等)?病人的责任？(如告知他们几点钟来医院？是否需要空腹等)对于以上条目最好画个简单的示图，使受试者对每次访视一目了然。

6.如果参加研究，我需要做什么？说明：请告知受试者：参加此项试验是否需要严格控制生活方式？试验期间是否有饮食限制？是否可以饮酒？是否可以参加运动？有哪些禁忌用药？是否需要终止之前的治疗？是否需要避孕，如果试验期间怀孕了怎么办?告知受试者必须有规律地使用试验产品。

7.如果不参加此项试验，我是否有其他治疗选择？如果不参加此项试验，您可以说明：请告知受试者如果不参加此项研究，对于疾病的治疗可以有哪些选择8.参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适？参加试验可能会出现如下不良反应：，如果发生了不良反应，请及时告知本试验的研究医生并寻求医生的建议和帮助。

备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。

我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。

2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。

3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。

4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。

5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。

如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。

护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行皮肤准备。

患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

皮下埋植剂取出手术知情同意书由于皮下埋置剂使用期限已满原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。

我已和医生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。

受术者（或家属）签名：张X X 医生签名：谭X X家属与受术者关系：本人日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日皮下埋植剂取出手术记录表姓名：张X X年龄：28岁职业：农民就诊日期：2012年11月15日家庭住址：兴义市桔山街道办普子村一组电话：1890859XXXX邮编：5624XX 月经史：初潮年龄：12岁经期／周期：5/32天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年11月5日婚育史：未√／已婚孕/产：2/1次阴道分娩：1次剖宫产：0次现有子女：1男0女末次妊娠终止日期：2006年3月12日末次妊娠结局：平产哺乳：否√／是（ / 个月）既往病史：体健，否认急慢性传染病史及输血史，5年前在本所行皮下埋置剂放置术。

过敏史：否认药物过敏史埋植时间：2007年12月15日埋植部位检查：根数：2根，异常情况（详述）：无异常情况体格检查：体重：52.5kg 体温：36.5℃脉博：84次/分血压：96/64 mmHg 心：律齐，未闻及杂间肺：未闻及干湿性罗音乳房：未扪及包块肝：未扪及肿大脾：未扪及肿大其他：未发现异常妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：畅宫颈：光滑，无抬举痛子宫：位置：后位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/LB超：子宫双附件未发现异常宫颈细胞检查：未查诊断：左上臂皮下埋置剂医生签名：谭X X2012年11月15日取出日期：2012年11月15日取出原因：使用期限到期局部麻醉：利多卡因5mg ,普鲁卡因/,过敏试验（/）,切口部位左上臂原埋置胶棒下方取出皮下埋植剂根数：2根，形态：完整√／完整但有断裂／不完整／未取出。

皮下埋植剂放置手术知情同意书
皮下埋植剂放置手术知情同意书
姓名年龄岁住址身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，自愿选择放置皮下埋植剂避孕剂避孕。

经医师介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。

并了解了皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。

术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生头痛、体重增加、痤疮、血压升高，诱发其他疾病，极少数人手术部位有异物刺激反应。

取出后上述现象可消失。

偶见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂脱出。

我也了解到，由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况可能或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对放置皮下埋植避孕剂的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行皮下埋植手术。

受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

埋线治疗知情同意书XXX·XXX埋线疗法知情同意书患者姓名：住址：诊断：既往史与过敏史：患者须知：1.埋线疗法可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。

但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。

2．有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。

3.请患者于治疗前洗头洗澡，术后24小时可撕掉胶布，2-3日内针孔处不宜进水，尽量避免出汗。

若未遵医嘱造成的感染，责任自负。

4.埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7-10天内可自行缓解。

若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。

埋线后若出现皮下结节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。

5.第一次埋线后需间隔15-30天方能举行第二次埋线，3-5次为1个疗程。

一般慢性顽固性疾病需反复多个疗程。

6.女性月经期间不宜埋线。

减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。

7.由于过分紧张或委靡等大概造成晕针，因治疗中微小血管损伤大概呈现局部皮下血肿、瘀斑，埋线疗法有较小的概率因人体剖解结构变异造成神经、肌腱损伤。

8.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若发现异常，应返院就诊，便于及时处理，患者延误治疗的后果自负。

9.埋线后避风寒，志，以清淡饮食为主，不进行重体力劳动。

患者或家属签名：医生签名：性别：年龄：日期：。

各类知情同意书模板知情同意书本文为各类知情同意书的模板，请根据实际需要进行适当修改和完善。

【知情同意书模板】尊敬的受试者/亲属/病人：感谢您参与本次研究/手术/治疗。

为确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供相关信息，并希望您详细阅读后再决定是否参与。

1. 研究目的/手术目的/治疗目的（说明研究目的/手术目的/治疗目的，包括研究内容、手术过程、治疗方法、可能的益处和风险等；可根据实际情况增加相应内容）2. 参与者权益（描述参与者在研究/手术/治疗中的权益，包括自主选择权、随时退出权、保密权等；可根据实际情况增加相应内容）3. 风险和副作用（列举可能的风险和副作用，以及针对这些风险和副作用采取的措施；可根据实际情况增加相应内容）4. 保密与信息安全（说明个人信息的保护措施、数据存储和使用情况等；可根据实际情况增加相应内容）5. 参与者责任和义务（说明参与者应履行的责任和义务，如按照规定参加检查、按时服用药物、遵从医嘱等；可根据实际情况增加相应内容）6. 后续处理（说明结束研究/手术/治疗后的相关事项，如研究结果的通知方式、随访评估等；可根据实际情况增加相应内容）7. 知情同意书签署我已详细阅读了上述内容，并充分理解相关信息。

我自愿参与本次研究/手术/治疗，并保证如实提供个人健康信息。

我明白参与过程中可能存在的风险和副作用，愿意承担由此可能带来的风险。

我自愿遵守参与者责任和义务，并同意个人信息被机构合法使用和保护。

签署受试者/亲属/病人（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]研究人员/医生（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]附：参考资料/联系方式/其他补充信息（可根据实际情况增加）【知情同意书模板结束】请根据实际情况修改上述模板，并在最后附上相应的参考资料、联系方式等。

愿您在参与研究/手术/治疗过程中顺利，并获得预期的结果。

祝好！。

穴位埋线患者知情同意书
穴位埋线患者知情同意书
发表者：谢长才
穴位埋线患者知情同意书
姓名：性别：年龄：
门诊科室：
目前诊断：
病史确认：1．既往无使用羊肠线不良反应的病史。

2．瘢痕体质
3. 非经期、怀孕期。

患者因患疾病，需行穴位埋线治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明埋线疗法的优点、不良反应。

由于个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗可能出现以下无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者交待并说明，一旦发生所述情况，医务人员将积极治疗处理，产生相关费用，患者自理。

可能出现不良反应及并发症列举如下：
1．埋线穴位局部出现血肿。

2．患者出现过敏反应，埋线局部线体过敏反应，出现红、肿、热、痛，重者出现埋线处脂肪液化，线体溢出。

3．患者出现全身反应，表现为埋线后4～24小时内体温上升，一般为38摄氏度，局部无感染表现。

4、出现感染，埋线为异物植入，不排除感染可能。

5、出现神经损伤，会出现神经分布区皮肤感觉障碍，会出现所支配的肌肉群瘫痪。

医师签名：
年月日
本人系患者，主治医师已向我说明穴位埋线的优点和不良反应，医师的说明我已充分理解，为了治疗我的疾病我选择该疗法，且承担上述风险，目前及以后不再对上述问题提出异议，如出现并发症将积极配合治疗，并承担相关费用。

（签署意见）
患者签名：。

编号：门诊号：皮下埋植避孕剂取出知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：日期年月日日期年月日取出编号：门诊号：皮下埋植剂取出手术术前记录表姓名：年龄：职业：初诊日期：配偶姓名：住址：联系电话：邮政编码：主诉：月经史：经期/周期经量痛经：有、无末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期方式哺乳：否、是引（流）产次数末次引（流）产日期方法：埋植时间：年月日取出原因：既往病史：药敏史：体格检查：体重 Kg 体温℃脉搏次/分血压∕ mmHg 心肺乳房埋植部位检查：根数：异常情况详述：妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件诊断：处理：备注：医生签名：年月日取出编号：门诊号：皮下埋植剂取出手术记录姓名年龄手术日期：体温：局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验：）手术过程：常规消毒：局麻 ml 切口部位：长度 mm 剥离情况：取出情况：取出皮下埋植剂型号：国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其他：埋植剂：根数：完整、完整但有断裂、不完整、未取出其他：出血：有、无肿胀：有、无术中特殊情况：术后处理：告知术后注意事项：1、7天保持手术部位干燥，5天后取下创可贴；2、避孕指导；3、3～6月随访一次，了解月经情况。

手术者：年月日。

皮下埋植剂取出手术知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。

我已和医生讨论过取出后的避孕问题。

我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。

受术者(或家属)签名：(家属关系: )医生签名：日期：年月日日期：年月日皮下埋植剂取出生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植避孕剂取出术后请您注意：1、术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥。

2、采取其他避孕方法。

3、3~6月随访一次。

医师（签字/章）：咨询电话：皮下埋植剂取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：主诉：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄：岁经期/ 周期：/ 天经量：多/ 中/少痛经：无/轻/重末次月经：年月日婚育史：未/已婚孕/产：/ 次阴道分娩次部宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊结局：哺乳：否/是( 个月）埋植时间：年月日取出原因：埋植部位检查：根数：根，异常情况（详述）：体格检查：体重：kg 体温：ºC 脉博：次/分血压：/ mmHg 心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫：位置：大小：质地：活动度附件：其他：辅助检查：血常规：B超：宫颈细胞检查：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日取出原因：局部麻醉：利多卡因m1，普鲁卡因m1,过敏试验（），切口部位取出皮下埋植剂根数：根，形态：完整/ 完整但有断裂/ 不完整/ 未取出。

出血：无/ 有（少/ 多m1）特殊情况记录：术中处理：术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。

埋线知情同意书患者姓名:性别:年龄:联系电话:既往史:(有、无)心、肺、肝、肾病史,(有、无)高血压病史,(有、无)手术病史,(有、无)皮肤及药物过敏史,(有、无)糖尿病史,(有、无)血液病史, (有、无)精神病史,(有、无)传染病史,(有、无)瘢痕病史,(有、无)吸烟饮酒嗜好,(有、无)遗传病史,(有、无)服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。

签署日期:年月日由于患者疾病治疗的需要,拟行可溶性羊肠线穴位埋线手术,手术是微创型的治疗,术中及术后可能会出现一些并发症,现告知如下,并希望您能仔细阅读有关条款:一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。

若隐瞒病史,由此出现的不良后果,有就医者负责。

二、术后反应正常反应:1—5 天内,局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高,可持续 3—7 天。

极少数患者可有全身反应,即埋线4—24 小时内体温上升,一般约在 38度左右,局部无感染现象,持续2—4天后体温恢复正常。

异常反应:少数患者伤口感染,一般在治疗后 3—4 天出现局部红肿,疼痛加剧,伴有发热,应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

三、注意事项:1.就医者必须为年满 18/岁,具有完全行为能力的人;未满 18 岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2.就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

3.女性部分手术应避开月经期。

四、就医者或其监护人承诺:1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果。

2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果。

7-4
取出皮下埋植手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
取出皮下埋植手术，术中、术后可能存在以下风险:
1.术中术后可能发生伤口出血、血肿、感染
2.皮下埋植断裂、残留，取出失败，需再次手术
3.皮下埋植损伤周围组织，必要时需请相关科室协助手术
4.麻醉风险
5.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。

医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:
-25-。

**大学皮肤病医院
知情同意书（样本）
研究项目名称：
研究负责人：
联系电话：
研究单位：
1．研究目的：
2．研究内容、方法及程序：
3．参加研究的可能风险和收益：
4．有关内容的咨询：您有权就有关研究内容、您的权利或相关风险等问题进行咨询。

咨询电话：
5．退出研究：您参加此项研究是完全自愿的。

如因任何原因，您不愿意参加或不愿继续参加此研究，并不会对您的权益有任何影响。

此外，您可在任何时间，因任何原因退出此研究且不会给您带来任何损失。

（如果您没有按医生指示，或医生为您的健康和益处着想，医生或研究者也可能要求您退出。

临床试验需要此内容，如果是基础研究，请删除此括号内容）
6．研究的赔偿：如果您由于参加此研究使健康受到损害，将由负责提供治疗费用和补偿费用。

（如果研究方为院外公司或单位，请提供协议，其中要明确赔偿责任人）
7．保密制度：您参加此研究将得到保密。

研究结果，将在不泄露您身份的前提下因科学等目的而发表。

我院将保存您在这项研究中的全部记录以及有关的医院和办公室记录（如果有不同请更正）。

8．本知情同意书一式两份，受试者和研究者各一份，双方签字后有效。

受试者的知情同意：
我已详细阅读并充分了解以上内容，并对以上内容，特别是我参与此研究的权利、风险和受益进行了认真考虑。

我自愿参加这项研究，愿意与研究人员合作。

同时声明我可以在任何时候因任何原因退出此研究，而不会丧失任何合法权利。

受试者签字：研究者签字：
联系电话：联系电话：
日期：年月日日期：年月日。

XX区人民医院编号：XXYY-QR-HL-047A
避孕药具知情选择同意书（式样）
一、经技术人员介绍，我已了解以下几种避孕节育和落实补救措施的方法：男结扎、女结扎、宫内节育器、口服避孕药、皮下埋植、紧急避孕。

二、结合本人实际情况，我选择____ _方法避孕，该方法有效期__ _年；我同意在XX市XX区中医医院落实（避孕节育、补救措施）。

三、通过服务人员的咨询，我已知道所选避孕节育措施的正确使用方法、副反应、注意事项和所落实补救措施手术并发症的可能性及术后注意事项等。

四、服务人员已告诉我下次随访时间是_ __年__ _月__ _日。

（此表一式二份，服务对象、医院各存一份）
变更情况登记表
XX区人民医院（盖章）
咨询员签名：
育龄妇女签名：
年月日。