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跨关节双边外固定架配合可吸收螺钉内固定治疗9例Ｐｉｌｏｎ骨折[關键词] Pilon骨折；胫骨骨折；可吸收螺钉；外固定支架Pilon骨折是骨折线波及踝关节关节面并伴有关节塌陷的胫骨远侧1/3段骨折。
该骨折是目前骨科医生所面临的最难处理的骨折[1]，容易出现较严重的并发症，造成肢体伤残。
近年来我院采用跨关节双边外固定架配合可吸收螺钉内固定治疗9例Pilon骨折患者，经3～12个月的观察，取得满意疗效，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组9例中，男性7例，女性2例。
年龄21～76岁，平均39.8岁。
其中，左侧小腿6例，右侧小腿2例，双侧1例，4例合并腓骨骨折，均为闭合骨折。
致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤1例，砸伤及跌伤1例。
伤后至就诊时间最短1 h，最长2 d。
均在2 d内实施跟骨牵引术。
1.2 治疗方法1.2.1 跟骨牵引首先患者取仰卧位，在小腿以Braun架进行跟骨牵引术。
常规消毒，踝关节在术中保持中立位置，在内踝尖端至足跟后下缘连线的中点和自外踝2.0～2.5 cm再向后2.0～2.5 cm处局麻，手摇钻穿针，由内向外进针。
牵引7 d左右，肢体肿胀消除后实施手术。
1.2.2 手术治疗患者均采用硬脊膜外腔麻醉，大腿中上段扎气囊型止血带，采用后外侧和前内侧切口，内外切口之间保证8 cm的皮桥，以免皮肤坏死，对伴有腓骨下端骨折者，先重建外踝的长度，用克氏针做髓内固定，再恢复胫骨关节面，将关节面解剖复位后用可吸收螺钉固定较大骨片，对于骨折处缺损过多者，采用自体髂骨块植骨以填补缺损和支持关节面，并用可吸收螺钉固定。
其后用低速钻在骨折断端上方以5 cm间距分别钻入2枚固定针，一般在骨折块上钻入1～2枚固定针进行固定，将固定针向肢体近端撑开，将跟骨牵引针向肢体远端撑开，在肢体胫侧和腓侧分别安装连接杆固定。
1.2.3 术后处理术后患肢置于Braun架或较高的枕头上2周左右，以利于肢体消除肿胀。
术后隔日针孔换药，术后第2天即可开始踝关节、跖趾关节和趾间关节的屈伸运动，可随时间逐步加大活动范围，以利于踝关节的早期磨合，约6周后观察X线片，见骨折线消失，骨折大部分愈合后，再去除跟骨的固定针，便于踝关节活动范围更大。
外固定架联合内固定术治疗 Pilon 骨折的效发布时间：2022-09-28T09:37:17.935Z 来源：《医师在线》2022年13期作者：向阳[导读] 目的：探讨外固定架联合内固定术治疗Pilon骨折的效果。
向阳四川现代医院四川成都 610000【摘要】目的：探讨外固定架联合内固定术治疗Pilon骨折的效果。
方法：按照研究纳入标注与排除标准从2021年1月-2021年12月内本院收治的Pilon骨折患者中选取80例作为研究对象，编号0-80号，输入电脑进行随机分组，各40例，对照组患者接受切开复位内固定手术进行治疗，实验组患者接受采取外固定架联合内固定术（ORIF）治疗，手术规范开展后，对比指标：（1）术后早期并发症情况；（2）踝关节功能恢复情况；（3）骨折复位情况；（4）生存质量情况；（5）术后疼痛情况。
结果：在不同手术治疗后，得出如下结果:（1）实验组患者术后并发症发生率对比更低；（2）实验组患者踝关节功能恢复情况更高；（3）实验组患者骨折复位率更高；（4）实验组患者生存质量更高；（5）实验组患者术后疼痛程度更低。
上述五项指标差异对比对照组差异明显，有统计学意义（P<0.05）。
结论：针对Pilon骨折采取外固定联合内固定治疗术能有效改善患者预后，提高踝关节功能恢复率，患者术后早期并发症发生率显著降低、术后疼痛显著改善，手术效果良好，有推广应用价值。
【关键词】Pilon骨折；外固定架联合内固定术；踝关节功能；骨折复位；并发症；术后疼痛；生存质量 Pilon骨折是临床中常见的骨折类型之一，指胫骨远端累及负重关节面、干骺端等部位的骨折，骨折发生后，患者临床表现明显，一般为多程度关节软骨损伤、胫骨干骺端压缩以及关节面的骨折等情况[1]。
在当前该类型骨折当中，绝大部分患者都伴有腓骨下段骨折。
现代高能量pilon骨折发病率呈上升趋势，手术固定方式多种多样，内固定材料的进步使得很多学者过度追求手术技术及软组织保护，低估了关节面复位程度对关节功能的重要性[2]。
改良双三角形外固定支架治疗pilon骨折
pilon骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%［1］。
Pilon骨折损伤机制较复杂，骨折及软组织损伤常较重，且胫骨远端血供差，软组织薄弱，并发症多，预后不肯定，是骨科疾病中的一个难题。
传统的钢板植入方法对于骨折块较大的胫骨远端粉碎性骨折有效，但对于严重高能量损伤的骨折无法固定，同时切开广泛的剥离骨膜直接暴露骨折端进行复位，对有限的骨折血运造成进一步损伤，常致伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合或不愈合等不良后果。
近年来，由于对过去经验的不断反思，骨折治疗的理念也逐渐更新，对于此类特殊部位的骨折，通过间接复位技术，尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。
2008年1月～2010年10月对8例远端pilon骨折应用双三角形型改良外固定支架治疗取得良好疗效。
资料与方法
本组8例患者中，男5例，女3例，年龄31～56岁，平均36.7岁。
致伤原因：交通事故伤4例，重物砸伤2例；高空坠落合并腰椎压缩骨折1例，其中开放伤2例，急诊手术2例，伤后5～7天手术6例，常规行跟骨骨牵引。
治疗方法：连续硬膜外麻醉，止血带充气止血，如胫腓骨均骨折，先作腓骨复位钢板或克氏针固定，在C型臂X线机透视下，应用克氏针撬拔手法整复使骨折复位，恢复下肢力线、长度、关节面平整及旋转畸形。
如果复位不理想，可取小切口将较大骨块于胫骨主干复位经皮克氏针固定，距骨折端8～15cm处经皮自内向外穿入两枚5mm螺纹针，自外向内穿入1枚5mm螺纹针，使螺纹钉穿过双层皮质，钉距3cm，远端经跟骨及距骨各穿入1枚骨圆针，于胫骨内外侧各形成三角形外固定支架，C型臂下复位骨折端并拧紧外固定架上的螺母。
如有骨缺损行自体髂骨植骨术，切口内置引流条24小时后拔除。
术后处理：常规应用脱水治疗3天左右，抗生素治疗7～10天，次日指导患者进行患膝及患足趾屈伸功能锻炼，根据X线情况4～6周扶双拐下床不负重活动(1例伴有腰椎骨折患者除外)，8～12周扶单拐不完全负重行走，3个月后根据情况拆除外固定架进行踝关节功能锻炼。
4～5个月后扶拐负重行走直至骨性愈合。
结果
本组随访6～15个月，平均12个月，骨折均获愈合，临床愈合时间16周，1例6个月后愈合，无畸形愈合。
2例钉道感染经换药治疗后痊愈。
根据Teeny 等踝关节功能评分系统进行评分，本组8例，良7例，可1例，优良率87.5%。
讨论
20世纪70年代起AO理论骨折治疗的原则为解剖复位、坚强内固定，操作
技术和早期关节活动在国际上得到广泛认可，临床效果较以前治疗方法有了很大提高。
为了获得解剖复位和坚强内固定常需要广泛切开直视下手术操作，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染。
从20世纪90年代初开始，AO 学者Palmar等相继提出了生物学固定(BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。
其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。
BO核心宗旨是保护骨的血供。
这一技术与传统的所谓绝对稳定固定技术不同，它避免直接暴露骨折部位，维持骨折适当稳定的固定，保留骨折周围的血运，从而使骨折的愈合有更好的生物学环境。
胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，软组织极为薄弱，在外力作用下容易造成骨折和软组织的损伤。
高能量损伤常引起关节内复杂骨折、干骺端压缩、粉碎和骨缺损，pilon骨折是由于受到垂直纵向暴力距骨向上撞击胫骨而引起，大多属于高能量损伤，多伴有严重软组织损伤。
在软组织损伤的情况下，使用钢板进行内固定时可能存在以下问题：①一旦进行开放复位、钢板内固定术，由于钢板的占位、软组织张力高，可能导致伤口无法缝合，勉强张力缝合又可能导致皮缘的坏死，致钢板外露；②外伤使骨折端血运破坏，开放复位、软组织剥离范围广泛，进一步破坏了残留的一点血运，加重了局部血运恶化，容易导致骨折延迟愈合或骨不连的发生；对于涉及关节面的pilon 骨折，手术的核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能。
改良双三角形外固定架结合有限内固定技术治疗pilon骨折的优点：①对骨折血液供应和骨折愈合干涉较少，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，骨折愈合更快，尤其是老年骨质疏松和多节段骨折的患者。
尽量不破坏现有血运的同时，采用有限切开的方法整复影响关节面平整的骨折移位；②内外侧三角形支架与前方四边形形成多平面固定，跟骨与距骨各用一根骨圆针贯穿，形成弹性固定，符合生物学固定的理念。
当出现骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折端的应力刺激，促进骨折的愈合；③同时手术时间缩短，减少感染机会。
因此，外固定结合有限内固定技术对于伴有一定程度软组织损伤的胫骨远端骨折具有一定的优势［2］。
在Pilon骨折治疗过程中，为保护踝关节的功能，外固定架固定时应最大限度避免长期固定踝关节，踝关节固定时间过长将导致踝关节的僵硬和功能障碍；对于骨折块较完整的的pilon骨折，通过踝关节近端的交叉针不能有效固定骨折，因此必须进行跨关节的外固定，经过短期跨关节固定，使胫骨远端骨折纤维愈合后尽早恢复主动功能锻炼［3］。
外固定架结合有限内固定技术的主要缺点是针道护理不当可能导致的软组织感染。
本组就有2例患者出现了不同程度的针道感染。
因此，患者出院前应详细向患者及家属说明针道护理的方法，每日用酒精棉球将针道口的分泌物清理干净3～4次；避免用不洁纱布缠绕固定针根部的现象。
一旦具有出现红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到医院治疗。
参考文献
1 Bone L,Stegemann P,McNamara K,et al.External fixation of severely comminuted and open tibial Pilon fractures［J］.Clin Orthop Relat Res,1993,292:101-107.
2 王刚,卜海富.高能量pilon骨折治疗方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19:679.
3 辛景义,鲁杰,魏万富,等.混合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折［J］.中华骨科杂志,2006,26:586-589.。
