CRRT在ICU中应用指南解读-GHM

CRRT在ICU中应用
——指南解读 Understanding guidline
天津市第一中心医院ICU
血液净化(blood purification)
血液净化
肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT)
血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著 差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过 多体液方面的疗效优于IRRT。 比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优 于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗 效优于IRRT 。 推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液输注方式
前稀释
置换液和动脉端血液混合后再进入滤器; 一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较 低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方 式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级 证据]。 后稀释 置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内； 另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前 、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
碳酸氢盐配方：
碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需 临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶 液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通 路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症 (>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的 优点
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
血液透析 (hemodialysis， HD) 弥散机制清 除物质 小分子物质 清除效率较 高
血液滤过 (hemofiltration， HF） 通过对流机制 清除溶质和水 分对炎症介质等 中分子物质的清 除效率优于透析
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h[33]，不能被滤器清 除[34]，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小 板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制； .全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于 无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗 凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--滤器的选择
通透性是滤器性能的重要指标之一。 同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性 低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质 ，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]；
高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素 的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体 拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[Ⅱ级证据]。
血液透析滤过 (hemodiafiltration， HDF) 通过弥散和对 流两种机制清除 溶质
Tianjin First Central Hospital
RRT-应用
70年代末，
RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
30年 RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、脓毒血症、重 症急性胰腺炎等)，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注 意监测离子钙浓度。[A级]
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CRRT处方--抗凝
其他抗凝剂 如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于 HIT患者的抗凝。 无抗凝剂的RRT 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置 换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。 采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血 风险[48][Ⅱ级证据]。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者 中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的 管路寿命[Ⅲ级证据]。
连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 单次治疗持续时间 ≥24h 的RRT
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CRRT处方--血管通路的建立
颈内静脉 对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，缺点 是CRBI发生率相对较高. 锁骨下静脉 CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓 形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多 股静脉 优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈 内静脉高[I级]，穿刺方便、技术要求低,因此ICU患者应首选股静脉置 管[V级]
推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除[C级]
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CRRT处方--管路的预冲与维护
保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血， 在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤 器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。显著恢复脓毒症患 者外周血单核细胞增殖[Ⅱ级证据]； 高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响; 为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管 路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[[Ⅴ级证据][Ⅱ级证据]。不 仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT, 可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--抗凝
低分子量肝素 低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 ku, 主要由肾脏代谢 ，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级]； 柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体 外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活 性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L [Ⅱ级]。 有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[Ⅴ级证据]。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部 抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
CRRT
重症患者并发 肾功能损害
非肾脏疾病或肾 功损害的重症状 态，主要用于器 官功能不全支持、 稳定内环境、免 疫调节等
Tianjin First Central Hospital
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过
高热等， RRT也能显示良好疗效。
Tianjin First Central Hospital
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
RRT
间断性肾脏替代治疗 (intermittent renal replacement therapy, IRRT) 单次治疗持续时间 <24h
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗剂量
CVVH
在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组， 采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提 示ARF患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/kg/h[Ⅰ级证据]。 CVVHDF 利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同 高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。 不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差 异。
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CRRT处方--置换液配方选择
乳酸盐配方：
乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失 的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤 过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注 的评估 [Ⅲ级证据]。 柠檬酸盐溶液： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中 丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 [Ⅳ级证据]。 推荐意见2 重症患者RRT治疗置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
推荐意见10 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低 于35ml/kg/h 。[B级]