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ICU中血液净化的应用指南ICU中血液净化（Blood Purification）是一种通过机械装置或器械器具通过各种技术手段实现的血液治疗方法，用于改善重症患者的生理状况及纠正内环境紊乱。
血液净化广泛应用于多种严重疾病的治疗，如急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）、肝衰竭、中毒、重症炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）等。
血液净化包括血液透析、连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）、血液灌流、血浆置换等方法。
首先，血液净化的适应症主要包括：1.急性肾损伤：CRRT是应用最为广泛的方法，可用于重症医学科ICU中的急性肾损伤患者，特别是需要机械通气或血流动力学不稳定的患者。
根据患者的病情、肾功能状态和代谢状态，选择适当的血液净化方式和参数。
2.肝衰竭：对于重症医学科ICU中的肝衰竭患者，血液净化可通过血液灌流和血浆置换等方法去除毒素和有害物质，同时维持体内液体平衡，改善患者的病理代谢状态，解除中毒症状。
3.中毒：血液净化可以有效地去除体内过量的药物、有害物质和毒素，减少其对机体的不良影响，缩短解毒时间，提高治疗效果。
常用的方法包括血液灌流和血浆置换。
4.重症炎症反应综合征：血液净化可以通过去除炎性介质、细胞因子和有害物质，降低机体的炎症反应，改善动脉血气分析参数，提高患者的生理状态。
其次，血液净化的操作指南主要包括：1.选择适当的血液净化方式和参数：根据患者的临床特点、病情严重程度和治疗目标，选择最适合的血液净化方式和参数。
一般情况下，CRRT是最常用的血液净化方式，特别适用于需要机械通气或有血流动力学不稳定的患者。
2.确保血液透析器和相关设备的安全：血液透析器和相关设备是血液净化的重要组成部分，必须确保其良好的运作和安全性。
操作人员应具备相关的专业知识和操作技巧，掌握设备的使用方法和注意事项，并定期检查和维护设备的状态。
CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达 42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。
CRRT可行性报告一、背景连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者的治疗方法，通过持续性地去除体内的废物和多余液体，以维持体内的电解质平衡和酸碱平衡。
在重症监护病房（ICU）中，CRRT被广泛应用于肾功能衰竭患者、感染性休克患者和其他需要快速、有效清除代谢产物的患者。
二、CRRT的优势相比于间断性血液透析，CRRT具有更加平缓的治疗效果，避免了透析过程中的剧烈电解质和液体平衡波动。
这对于重症患者来说尤为重要，可以减少治疗过程中的并发症发生率，提高患者的生存率。
三、CRRT的挑战尽管CRRT在重症患者中有着显著的优势，但其也面临着一些挑战。
首先，CRRT设备和专业人员的培训成本较高，这可能使其在一些医疗资源匮乏的地区难以广泛应用。
其次，CRRT治疗过程中需要严密监测患者的生命体征和治疗效果，这对医护人员的专业水平提出了更高的要求。
四、CRRT的可行性分析1. 技术可行性CRRT作为一种成熟的治疗技术，在高水平医疗机构中已得到广泛应用。
其设备和技术已经相对成熟，可以有效地支持重症患者的治疗需求。
此外，CRRT治疗过程中的风险较低，患者耐受性好，适用于各种类型的重症患者。
2. 经济可行性尽管CRRT设备和培训成本较高，但从长远来看，CRRT的应用可以减少重症患者的住院时间和并发症发生率，降低医疗费用。
因此，将CRRT纳入重症治疗方案中具有一定的经济可行性。
3. 医疗资源可行性在医疗资源充足的地区，CRRT的应用并不成问题。
但在一些医疗资源匮乏的地区，需要考虑如何合理配置资源，提高医护人员的培训水平，以确保CRRT的有效应用。
五、CRRT的推广策略1. 加强医护人员培训为了提高CRRT的应用水平，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其对CRRT治疗技术的掌握能力，确保治疗效果。
2. 完善治疗流程建立完善的CRRT治疗流程，包括患者评估、治疗监测和并发症处理等环节，以确保治疗的安全性和有效性。
3. 提高患者和家属对CRRT的认知通过开展宣传教育活动，提高患者和家属对CRRT治疗的认知，增强其对治疗的信心，促进治疗效果的实现。
CRRT在ICU心衰患者中的应用CRRT 在 ICU 心衰患者中的应用首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟慢性心力衰竭（ CHF ）的发病率日益增高，在过去 40 年，由 CHF 导致的死亡增加了 6 倍；在美国 CHF 患者可占总人口1.5% ～ 2.0% ，在 65 岁以上人群中占 6% ～ 10% 。
CHF 以老年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。
CHF 往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与CHF 的预后密切相关。
（ ppt3 ）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。
一、心衰的发病机制及对机体的影响（一）心衰的发病机制：心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的障碍、以及心脏后负荷过重。
其中心脏舒缩功能的障碍包括收缩功能障碍、舒张功能异常和心室各部舒缩活动的不协调。
（ ppt5 ）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细胞因子的释放，高一氧化氮的聚集，单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血，内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。
（二）心衰对机体的影响：1/ 171. 引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血；2. 引起组织灌注障碍：引起肾脏损害 -cardio-renal syndrome-AKI 至 ARF （肾血管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应的神经体液的变化）； 3. 肺水肿致全身缺氧； 4. 对中枢神经系统影响。
二、心衰的基本治疗心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功能，强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏(IABP) 、心室辅助 (VADS) 、三腔起搏器（ CRT ）、心脏移植等。
