第8章 抗慢性心功能不全药

血管收缩
心肌收缩力↓ 心肌收缩力↓ 心率↑ 耗氧量↑ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ 后负荷↑ 扩血管药） （扩血管药）
心脏肥大、 心脏肥大、变形 前负荷↑ 前负荷↑ 利尿药，醛固酮受体拮抗剂） （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 (ACEI， 拮抗药) (ACEI，AT1拮抗药) 静脉淤血
肺循环淤血（左心功能不全） 肺循环淤血（左心功能不全）
肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿 ↑→肾血流↑→间接利尿； ②肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；
抑制肾小管细胞Na ATP酶 减少对Na 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再 吸收↑→直接利尿。 吸收↑→直接利尿。 ↑→直接利尿
强心苷
【临床应用】 临床应用】
一、治疗CHF：各型 治疗 ： 药理学基础： 药理学基础： 加强心肌收缩性，增加CO （1）加强心肌收缩性，增加CO CO↑→缓解CHF ↑→缓解CHF时 ①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状 ②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容 CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容 ↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→ ↓→缓解 缓解V 量↓→缓解V淤血症状 CO↑→收缩末期心室残血量↓→ ↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期 ③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期 压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V ↓→回心血量↑→缓解全身 压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血 症状 心肌耗氧量， （2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能
特点：只减慢CHF心脏窦性频率 特点：只减慢CHF心脏窦性频率 CHF 机制：治疗量 CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋 机制： 迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状 N节及SAN对ACh敏感性。大量 直接抑制窦房结 大量 意义：负性频率 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室 充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分 休息→心功能改善。
Na+ 游离型 Ca2+ Ca2+
K+
PKs
+
ATP Ca2+ 肌钙蛋白C 肌钙蛋白C
剂
SR
肌球蛋白
肌球蛋白
肌动蛋白
31-2 抗CHF药 药
强心苷
强 心 苷 正 性 肌 力 作
愝 Cell内Na+短暂↑ 内 短暂↑
↓
↓ ↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交换↓ 交换↓ 治疗量 中毒量 C内Na+ 超负荷， 失K+ 内 超负荷，
强心苷
【临床应用】 临床应用】
二、心律失常： 心律失常： 心房纤颤：350-600次/分（f波） 1.心房纤颤 强心苷→迷走兴奋 → 房室传导 → 房室结隐匿性 迷走兴奋↑ 房室传导↓ 强心苷 → 迷走兴奋 ↑ →房室传导 ↓ →房室结隐匿性 传导↑→心室率↓ 传导↑ 心室率↓ 心室率 心房扑动：240-430次/分（F波） 2.心房扑动 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓ →↓心房ERP→扑动变颤动 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 阵发性室上性心动过速：（现已少用) 3.阵发性室上性心动过速
心 室 功 能 曲 线
AngⅡ/AngⅡ受体拮抗剂 AngⅡ/AngⅡ AT-R Gq
β受体激动 药/阻断药 阻断药 β-R Gs AC
ATP cAMP
CCB
Ca2+
Na+-K+ ATPase 交换（ 交换（3:1) （3:2) 强心苷类 Na+ Na+-Ca2+
-
胞 浆 膜
PLC
PIP2 IP3 Ca2+ DAG
抗慢性心功能不全药
Treatment of chronic or congestive heart failure
慢性心功能不全
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心 脏疾病的终末阶段。 脏疾病的终末阶段。适当 静脉回流下，心排出量绝 静脉回流下，心排出量绝 相对减少 减少， 对/相对减少，不能满足机 体、组织所需的一种病理 状态，同时它又是一种超 状态，同时它又是一种超 收缩/ 负荷心脏病, 心肌收缩 负荷心脏病, 心肌收缩/舒 张功能下降，最终致体/ 张功能下降，最终致体/肺 循环淤血，称为CHF CHF。 循环淤血，称为CHF。
体循环淤血（右心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节 CHF的病理生理机制及药物作用环节
治疗CHF药物的分类 治疗CHF药物的分类 CHF
强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 β受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂 钙增敏剂：匹莫苯 钙增敏剂 钙通道阻滞药：氨氯地平 钙通道阻滞药 受体激动药： β受体激动药：多巴酚丁胺
甾核
Steroid
不饱和内酯环 不饱和内酯环 Lactone ring
OH CH 3 H
17
O
O
CH 3
C
14
D
OH
H
苷元 aglycone
(正性肌力 正性肌力) 正性肌力
B
3 O
A
（C3 、C14) – OH；C17具β ； 构型。 C 18 H 31 O 5 三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose 构型。否则苷 三分子洋地黄毒糖 元失去强心作 (↑苷元的作用强度和时间） 用。 苷元的作用强度和时间） 苷元的作用强度和时间
1.对心脏的作用 1.对心脏的作用
③↓CHF心脏耗氧量：↑正常心脏耗氧 CHF心脏耗氧量： 心脏耗氧量
（1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑; 耗氧量↑ 耗氧量 （2）CO↑→心室内残余血量↓→心室容积 ↓→室壁张力↓→耗氧量↓; 耗氧量↓ 耗氧量 （3）负性频率→耗氧量↓ →总耗氧量↓； 总耗氧量↓
1.对心脏的作用 1.对心脏的作用
① Positive inotropic action: 心肌收缩敏捷而有力
表现： 心肌缩短速度， 表现 ： （ 1） 等张收缩 ： ↑心肌缩短速度 ， 使收缩期 ， 舒 ） 等张收缩： 心肌缩短速度 使收缩期↓， 张期↑ 张期 。 等长收缩： 心肌收缩最大张力 心肌收缩最大张力， 张力上升速度 （2）等长收缩：↑心肌收缩最大张力， ↑张力上升速度 CHF心脏作功效率 （ 3 ） ↑CHF 心脏作功效率 ， 心室功能曲线上升 ， 左移 ， 射 CHF 心脏作功效率， 心室功能曲线上升， 左移， 血分数↑。 血分数 。 特点： 直接↑心肌收缩性 心肌收缩性； 对正常及CHF CHF心脏均 特点：（1）直接 心肌收缩性；（2）对正常及CHF心脏均 心脏CO， 正常心脏 正常心脏CO。 有作用； 有作用；（3）↑CHF心脏 ，不↑正常心脏 。 心脏
神经内分泌作用
•
Digoxin 可抑制 可抑制RAS；强心苷促进 分泌， ；强心苷促进ANP分泌，恢复 分泌 恢复ANP 受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用 受体敏感性而对抗 ，
3.对血管及肾脏的作用 3.对血管及肾脏的作用
血管作用：收缩血管平滑肌→ ①血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力
局部血流↓ CHF时 强心苷直接/ ↑→局部血流 ↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑 制交感＞其缩血管效应→局部血流↑ 制交感＞其缩血管效应→局部血流↑
2.对神经系统及神经内分泌的作用 2.对神经系统及神经内分泌的作用疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性， 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 NA
中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 ）， 于心律失常发生。 于心律失常发生。
房颤
f f f
房扑
不良反应与注意事项
胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CHF CNS：眩晕、头痛、疲倦、 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍 黄视、绿视、复视等，停药指征） （黄视、绿视、复视等，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 心脏反应：各种心律失常，危险！！！
1.对心脏的作用 1.对心脏的作用
④对心肌电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房ERP 心房ERP ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP 浦肯野纤维自律性，
机制： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制） 与增加迷走神经活性有关
强心苷
【临床应用】 临床应用】
强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 CHF 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 伴有房颤及心室率快： 高血压, 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 继发于高血压 瓣膜病，先心： 缺乏： 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 继发于甲亢，严重贫血， 肺源性心脏病, 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 继发于肺源性心脏病 心肌炎风湿活动期， 伴有机械性阻塞: 缩窄性心包炎, 高度二尖瓣狭窄， 5. 伴有机械性阻塞 :( 缩窄性心包炎 , 高度二尖瓣狭窄 ， 心包积液） 心包积液） 几乎无效。
CHF药物治疗的演变 CHF药物治疗的演变
心脏模式（洋地黄， 世纪 年代） 世纪20年代 心脏模式（洋地黄，20世纪 年代） 心肾模式（洋地黄 利尿药 利尿药， 年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 年代 心循环模式（强心+利尿 扩血管药，70~80年代） 利尿+扩血管药 年代） 心循环模式（强心 利尿 扩血管药， 年代 受体阻断药， 神经内分泌综合调控模式 （β受体阻断药，ACE抑 抑 制药， 拮抗药，醛固酮拮抗药， 年代 年代） 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，