公共场所卫生被监督单位信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□营业面积□□□□□□□m2二、单位类别（可多选）宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□四、经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况住宿业：宾馆： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□旅店： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□招待所：A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□游泳场所：游泳场（馆）： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□沐浴场所：公共浴室： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□美容美发场所：理发店： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□美容店： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□其他： A级□ B级□ C级□不予评级□未评级□登记单位：达县卫生执法监督大队公卫中队登记科室负责人：登记人：登记日期：。

卫生监督信息汇总表使用手册（2010版）卫生部食品安全综合协调与卫生监督局卫生部卫生监督中心二○一○年五月卫生监督信息汇总表使用手册编委会主编：苏志陈永祥副主编：齐贵新曹丽萍金志强编写人员：（以姓氏笔划顺序排列）于庆华王昭王冀平建江刘志芳齐贵新吴东吴琦宋彩凤张琪张承双李宝欣杨霞沈卫平苏志陆晶陆永振陈永祥周颂育孟斐金飞金志强金建平宫国强段冬梅赵菲徐羽祥徐克明郭勇高旭东高建良曹丽萍曹晓红曹群星龚怀新惠建华智春董燕董斯彬谢杨韩云华裴红生前言卫生监督信息报告的主要目的是汇总、分析并利用卫生监督业务信息，信息数据的汇总产出则是其中的基础性工作。

卫生监督业务信息可按时间、地区、行业、专业等不同条件进行汇总分析，完成统计工作。

同时，可根据不同时间、不同地区、不同行业数据的消长趋势，作进一步的数据分析和利用，为卫生监督的计划和科学决策提供信息依据。

本手册是根据国家统计局批准使用的19张卫生监督信息卡所设计的20张最基本的卫生监督信息汇总表，并对汇总表的内容进行了说明。

在此20张表的基础上，今后通过卫生监督信息报告系统可以产生对应的20张地区汇总表（具体内容本手册略），为各级卫生监督机构和专职报告管理员深入进行卫生监督信息的统计分析提供参考。

汇总表填报规则：1．建设项目卫生审查信息汇总表，谁审查，谁填报；2．被监督单位信息汇总表，谁发证（监督）、谁填报；3．经常性卫生监督信息汇总表，谁实施，谁填报；4．卫生监督监测信息汇总表，谁实施，谁填报；5．监督案件查处信息汇总表，谁查处，谁填报。

目录第一节卫生监督信息汇总表分类 (1)第二节建设项目卫生审查信息汇总表及填报说明 (2)第三节经常性卫生监督信息汇总表及填报说明 (4)第四节卫生监督监测信息汇总表及填报说明 (6)第五节公共场所卫生监督信息汇总表及填报说明 (8)第六节生活饮用水卫生监督信息汇总表及填报说明 (12)第七节消毒产品被监督单位信息汇总表及填报说明 (18)第八节学校卫生监督信息汇总表及填报说明 (20)第九节职业卫生监督信息汇总表及填报说明 (24)第十节放射卫生监督信息汇总表及填报说明 (31)第十一节传染病防治、医疗卫生、无证行医和采供血卫生监督信息汇总表及填报说明 (35)第一节卫生监督信息汇总表分类20张卫生监督信息汇总表中，涉及建设项目信息、经常性卫生监督信息、卫生监督监测信息的各有1张表，涉及被监督单位信息的有8张表，涉及监督案件查处信息的有9张表。

卫生监督机构信息卡(卫生监督所/局/总队/支队/中心)年机构名称(签章)：组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 行政区划代码□□□□□□1.1.2 经济类型代码□□1.1.3 卫生机构（组织）类别代码□□□□1.1.4 机构分类管理代码□机构所在地街道/乡镇名称，区划代码□□□1.2.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3.1 值班电话□□□□-□□□□□□□□1.3.3.2 举报电话□□□□-□□□□□□□□1.3.4 传真□□□□-□□□□□□□□1.3.5 电子邮箱(E-mail)1.3.6 自办网站域名无□1.4.1 机构成立时间□□□□年1.4.2 机构性质□1公务员管理的行政执法机构 2参照(依照、比照)公务员管理的事业单位 3全额拨款事业单位4差额拨款事业单位 5其他1.4.3 机构隶属关系代码□1中央属 2省(自治区、直辖市)属 3市、地区(自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）)属4县（地（州、盟）辖市、省辖市区、自治县（旗）、旗、县级市）属 5其他1.4.4 机构行政级别□1 厅局级 2副厅局级 3处级 4副处级 5科级 6副科级 7副科级以下 8未定级1.4.5 法定代表人 (单位负责人)1.4.6 机构第二名称无□1.4.7 执法模式（可多选）：综合执法□专业执法□成立独立的学校卫生科室(Y-是，N-否) □成立独立的职业卫生科室(Y-是，N-否) □下设直属分所(局)等派出(分支)机构数□□目前机构承担的食品安全与职业卫生职能情况承担食品安全综合协调工作(Y-是，N-否) □承担食品企业标准备案工作(Y-是，N-否) □承担食品安全地方标准制定工作(Y-是，N-否) □承担食品安全事故调查处理工作(Y-是，N-否) □承担餐饮服务监管工作(Y-是，N-否) □承担职业卫生作业场所监管工作(Y-是，N-否) □二、人员数(人)编制人数□□□□行政(公务员)编制□□□□事业编制参照公务员管理的事业编制□□□□.2.2 一般事业编制□□□□工勤技能及其他编制□□□□职工总数□□□□卫生监督员□□□□实际从事卫生监督工作的卫生监督员□□□□从事行政、后勤等管理工作的卫生监督员□□□□. 有卫生专业技术职称的卫生监督员□□□□有其他专业技术职称的卫生监督员□□□□离退休人员总数□□□□年内离退休人员□□□□助理卫生监督员（协管员、检查员）数量□□□□三、房屋及基本建设房屋总面积(平方米) □□□□□□3.1.1 自有房屋3.1.1.1 业务用房面积□□□□□□3.1.1.2 后勤保障及其他用房面积□□□□□□3.1.1.3 危房面积□□□□□□3.1.2 租借房屋面积□□□□□□本年批准基建项目(个) □□3.2.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□3.2.2 本年实际完成投资额(万元)3.2.2.1 财政性投资□□□□□□3.2.2.2 单位自有资金□□□□□□3.2.2.3 银行贷款及其他借款□□□□□□3.2.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□3.2.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□四、设备及业务应用系统万元以上设备总价值(万元) □□□□□□万元以上设备台数(台) □□□千元以上监测仪器设备台数(台)4.3.1 ＜1万元□□□□4.3.2 1万元～10万元□□□4.3.3 ≥10万元□□□小型机及服务器台数□□接入互联网方式(1宽带 2专线 3拨号) □4.4.3.1 台式计算机(台) □□□4.4.3.2 便携式计算机□□□4.4.3.3 手持执法终端设备□□□4.4.4 业务软件应用系统使用情况（根据卫生部信息化建设指导意见）4.4.4.1 自主开发行政许可系统□日常监督检查系统□行政处罚系统□投诉举报系统□办公系统□4.4.4.2 上级下发□执法取证设备(台)4.5.1 摄像机□□□4.5.2 照相机□□□4.5.3 录音机(笔) □□□交通工具4.6.1 汽车(辆) □□□4.6.1.1 其中：现场快速检测车□□□4.6.2 摩托车(辆) □□□4.6.3 船(艘) □□□4.6.4 其它交通工具□□□快速检测设备台数（台）□□□□五、收入与支出(千元)、负债总收入□□□□□□□5.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□5.1.2 事业收入□□□□□□总支出□□□□□□□5.2.1 其中：人员支出□□□□□□离退休费□□□□□□5.2.2 培训经费支出□□□□□□负债□□□□□□六、卫生监督信息化建设机构和人员情况6.1.1 是否有独立信息科室(Y-是，N-否) □6.1.2 信息工作专职人数□□人 ,兼职人数□□人经费情况6.2.1 信息化建设历年投入（截止2010年底）□□□□万元6.2.2 本年度预算投入□□□□万元本年度日常信息工作经费□□□□万元本年度中央及上级财政信息化建设补助经费□□□□万元网络平台和应用业务系统建设情况6.3.1 是否有独立机房(Y-是，N-否) □6.3.2 是否建立局域网(内网) (Y-是，N-否) □是否制定卫生监督信息化建设发展规划(Y-是，N-否) □是否开展卫生监督信息报告系统使用人员培训 (Y-是，N-否) □七、卫生监督机构和人员管理卫生监督员准入7.1.1 本年参与卫生监督员资格考试的人数□□□7.1.2 卫生监督员资格考试合格人数□□□7.1.3 新聘任卫生监督员人数□□□卫生监督机构和人员的考核管理7.2.1 卫生监督机构考核情况是否参加卫生监督机构绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□合格□不合格□7.2.2 卫生监督员考核情况是否开展卫生监督人员绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□□□人称职□□□人基本称职□□□人不称职□□□人卫生监督机构和人员的考核管理7.3.1 卫生监督人员绩效考核情况7.3.1.1 是否开展卫生监督人员绩效考核(Y-是，N-否) □7.3.1.2 绩效考核结果（人数）：优秀□□□称职□□□基本称职□□□不称职□□□卫生监督机构绩效考核情况是否开展卫生监督机构绩效考核(Y-是，N-否) □绩效考核结果：优秀□合格□不合格□稽查工作开展情况稽查机构是否专设(Y-是，N-否) □专职稽查人员数□□兼职稽查人员数□□受理涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□查处涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□开展对本级的稽查次数□□开展对下级的稽查次数(仅要求地市级以上填写) □□发出稽查意见书数量（份）□□针对稽查意见已落实整改措施的数量（个）□□稽查后移送相关部门的案件数□□稽查后移送相关部门的人员数□□行政执法责任制落实情况是否开展执法考核评议 (Y-是，N-否) □发生执法过错的下级责任单位数(仅要求地市级以上填写) □□本机构发生执法过错的责任人次数□□本机构被行政处分的人次数□□本机构被追究刑事责任的人员数□□奖励情况国家级（党中央、国务院及各部门）(Y-是，N-否) □奖励情况：省级(Y-是，N-否) □奖励情况：市（厅）级(Y-是，N-否) □奖励情况：单位负责人：填报人：报出日期：年月日填报说明：一、制卡目的调查掌握各地卫生监督机构的基本情况、人员、房屋及基本建设、设备及业务应用系统、收入与支出、负债、卫生监督信息化建设、卫生监督机构和人员管理等情况，为制定卫生监督政策、方针和加强卫生监督体系建设提供依据，制定本卡。

被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、危害因素接触总人数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人：身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2二、单位类别住宿□沐浴□足浴□美容□美发□商场□书店□歌舞厅□影剧院□音乐茶座□游泳馆□游艺厅□候车室□其他□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（新风量□□m3/人·小时）无□2．饮用水：集中式供水□二次供水□分质供水□分散式供水□其他□四、本年度经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□复核□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级□ B级□ C级□ D级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□教职员工数□□□□□校医人数□□□学生宿舍：有□无□二、学校类别1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．餐饮单位□□ 2．食品店□□ 3．住宿场所□□ 4．沐浴场所□□5．游泳场所□□ 6．美容美发场所□□ 7．校医室□□ 8．其他□□五、饮用水1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．学生体检数□□□□□□ 2．学生健康档案：有□无□3．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□4．开设健康教育课：是□否□ 5．突发公共卫生事件应急预案：有□无□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人二、单位类别1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□化学处理剂品种□□水质处理器品种□□三、水源水类型1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□四、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□五、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□人工加药□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□5、水质检测报告：有□无□七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。

公共场所卫生监督检查信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监督类别宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□三、监督检查内容：1. 持有效卫生许可证: 是□否□未检查□合理缺项□2. 设立卫生管理部门或配备专（兼）职卫生管理人员：是□否□未检查□3. 按规定建立完整的卫生管理档案：是□否□未检查□4. 从业人员取得有效健康合格证明: 是□否□未检查□5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□未检查□6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□否□未检查□7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□未检查□8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：是□否□未检查□合理缺项□9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：是□否□未检查□合理缺项□10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：是□否□未检查□合理缺项□11. 按规定落实公共用品用具消毒制度：是□否□未检查□四、监督抽检1.现场快速检测□2.实验室检测□空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测项次数□□□□合格项次数□□□□水质：监测项次数□□□□合格项次数□□□□采光、照明：监测项次数□□□□合格项次数□□□□噪音：监测项次数□□□□合格项次数□□□□顾客用具：监测件数□□□□合格件数□□□□集中空调通风系统：监测项次数□□□□合格项次数□□□□五、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日六、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：（四）相关说明1．监督类别为单选，如在一次监督检查和或监督抽检过程中，对同一单位开展了2个以上监督类别的卫生监督工作时，需填报2张以上信息卡。