原发性系统性小血管炎共41页

➢阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核
➢弥漫性肺泡毛细血管炎
• 肺大出血可导致窒息 • 易误诊为感染、肺水肿
பைடு நூலகம்
韩xx，M/61。病史2个月，发烧、乏力、体重下降10kg。关节肌肉 痛、咯血。咽鼓管炎7年。被疑为“肺结核”、“肺癌”或“肺转移
癌”
韩xx，M/61。发现蛋白尿+，血尿+。肾功能正常。 C-ANCA/PR3-ANCA阳性。诊为“WG”，予Pred40mg/d x 2周
由于临床表现、治疗方案和预后基本一致， 目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎
Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis
ANCA阳性小血管炎发生率
西方国家最常见的自身 免疫性疾病
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
美国1990年分类诊断标准 --Wegener’s granulomatosus
1 鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2 胸片示结节，固定性浸润或空洞 3 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 4 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症
分类
➢原发性和继发性 ➢原发性血管炎的分类
目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.
系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）
大血管
➢ 巨细胞（颞）动脉炎 ➢ Takayasu动脉炎

Calabrese LH et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 1189–201. Lie JT et al. Curr Opin Rheumatol 1991; 3: 36–45.
第六页，共四十五页。
原发性中枢神经系统血管炎
临床表现
侵犯了运动区→相应部位支配区肌肉瘫痪; 病变较弥散(mísàn)→认知能力下降; 病变部位靠近大脑皮层→癫痫; 侵犯到脊髓→四肢感觉、运动障碍; 脑出血 (脑动脉瘤破裂出血)、伴有脑膜附近出血的
复查头颅MRI好转，见D、E。
Michael GH et al.J Neurol (2011) 258:1714–1716
第十三页，共四十五页。
原发性中枢神经系统血管炎
一例来自美国的
PACNS，MRI显
示软脑膜呈弥散、 线条状及结节状 强化，且累及(lěijí) 部分硬脑膜。
ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008; 58: 595–603
Salvarani C et al. Ann Neurol 2007;62: 442–51.
第四页，共四十五页。
原发性中枢神经系统血管炎
临床表现
可发生(fāshēng)于任何年龄，但以中青年为主（50岁 左右）；并以男性发病居多
可急性、慢性或隐匿性起病 临床表现多种多样，无特异性 与侵犯的部位、病变的性质和程度有关
感染(gǎnrǎn)相关性血管炎（HIV、梅毒、结核、钩端 螺旋体、水痘带状疱疹病毒等）。
药物如海洛因等各种原因所致血管炎。
第二十四页，共四十五页。
原发性中枢神经系统血管炎
鉴别要点：完善(wánshàn)、细致的病史询问、查体及 实验室检查，可协助诊断、排除。

2019/8/21
Chen M, et al. Medicine 2008;87(41)2:203-20
我国ANCA相关小血管炎的特点
• 误漏诊现象严重
– 发病至ANCA检测的时间
• 均数237.6 （3-1460）天 • 中位数 60天
– 23.2% 为 30 天内确诊 – 11.0%确诊需要1年
上呼吸道症状少见
10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）
对于不明原因发热、肺脏受累、肾脏受累的中老年人需考虑MPA。对 2019/8/21 于考虑该病的患者绝大部分ANCA阳性,主要是p-ANCA阳性31
1990年变应性肉芽肿性血管炎 （EGPA)
• 1.哮喘 喘鸣史或呼气时有弥漫性高调啰音 • 血嗜酸性粒细胞增高＞10% • 单神经炎，多发性单神经炎 • 游走性或一过性肺浸润 （不包括固定浸润影） • 鼻旁窦炎 • 病理
• 特异性指标-ANCA
– IIF + ELISA – 诊断，指导治疗，判断复发
2019/8/21
23
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
IIF
c-ANCA(胞质型) ELISA：PR3-ANCA
中性粒细胞
p-ANCA(核周型) ELISA：MPO-ANCA
IIF检测ANCA阳性者对于进一步测定PR3抗体及
原发性血管炎 --ANCA相关性血管炎
2019/8/21
1
内容
定义 分类 诊断
2019/8/21
原发性血管炎
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 治疗进展 研究进展
ANCA相关性血管炎
2
原发性血管炎定义
• ：一类以血管壁炎症及坏死为基本特征的疾病。

Churg-Strauss syndrome
Very rare in China
Eosinophil-rich and granulomatous inflammation involving the respiratory tract, and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels, and associated with asthma and eosinophilia.
Wegener’s granulomatosis
Granulomatous inflammation involving the respiratory tract, and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessel.
WG: 89 cases（ACR＋Chapel Hill consensus）
➢ pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) ➢ cANCA/PR3: 34/89 (38.2%)
WG：MPO vs. PR3
➢ Anti-MPO (+) 肾脏慢性病变的程度重
• 细胞新月体较少 • 间质纤维化和肾小管萎缩更广泛
200
188 177
150 100
138 124
93 80
50 35 41 50
0
1997
1999
2001
2003
2005
认识水平提高 方法学的改进
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62. Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405

编辑ppt
病因学（etiology）
病因不清
➢家族聚集倾向 ➢感染
• 金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍
➢环境因素
•硅
➢药物
• 丙基硫氧sis）
T细胞的作用
➢肉芽肿形成 ➢Th1/Th2转换？
体液免疫
➢ANCA
• Neutrophil—ANCA—内皮细胞
➢ 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 ➢ 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻
咽喉
➢ 咽鼓管炎，声门下狭窄 ➢ 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑
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小血管炎肾损害临床表现
血尿、蛋白尿 肾功能不全
➢可缓慢发生 ➢可为急进性肾炎 ➢多为非少尿性
易误诊为慢性肾衰竭
编辑ppt
小血管炎肾损害病理检查
免疫病理和电镜
➢AECA
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内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
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美国1990年分类诊断标准 --Wegener’s granulomatosus
1 鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2 胸片示结节，固定性浸润或空洞 3 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 4 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症
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内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
编辑ppt
ANCA相关小血管炎临床表现
非特异性症状
➢发烧、乏力、体重下降
全身多系统受累
➢肺受累 ➢头颈部受累 ➢肾脏受累 ➢其它脏器
药物引起的ANCA相关小血管炎
编辑ppt

50岁，男多于女； 全身症状——发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退和体重下降 肾（78%）——镜下血尿、红细胞管型尿、蛋白尿，可出现肾功不全 肺（50%）——肺部浸润、结节，表现为咯血 神经系统（57.6%）——腓神经、桡神经、尺神经
血常规——贫血、WBC可正常或增高、血小板增高 尿液——镜下血尿、管型及蛋白尿 ESR、CRP急性期增高 C3、C4正常，大部分ANCA（+）
茎等处
13
临床表现——皮肤病变
结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎等； 最具特异性——结节性红斑 有诊断价值的皮肤体征是针刺后或小的皮肤损伤
后出现反应
14
白塞眼病
色素膜炎：最常见和最严重的眼部病变 前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，伴或不伴前房积脓，
视力影响较轻 视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降
对不明原因的发热或肺脏受累、肾脏受累的中老年患者应考虑MPA，尽早进行 ANCA及肾组织活检
首选糖皮质激素+CTX
26
Thanks
27
.
2019/11/5
28
原发性血管炎
1
考试大纲
原发性血管炎概论 贝赫切特病和显微镜下多血管炎的临床
实验室检查 诊断、鉴别诊断 治疗
2
血管炎（vasculitides）
血管壁炎症和坏死致多系统损害 别——多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病男性略 多于女性或无明显差别 年龄——结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎等高峰期50多岁；川崎病 （儿童期）；巨细胞动脉炎（颞动脉炎）均发生于60岁以上
18
关节炎——膝关节受累多见（一过性关节痛）
肺——较少见；肺小动脉炎至小动脉瘤或局部血
管栓塞出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状

多发单神经炎
中枢神经系统病变
MRT
硬脑膜炎
Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006
(大)血管
血管杂音 无脉 肢体间歇跛行
巨细胞动脉炎
Biopsy
Arteritis temporalis of Giant cell arteritis
主要受累血管 大血管
中型血管 中小血管
小血管
系统性血管炎的的治疗
Chapel-Hill定义 巨细胞动脉炎 大动脉炎
欧洲血管炎研究组治疗方案 单用激素治疗
多动脉炎 川崎病
GC +CTX (每日低剂量) 静脉免疫球蛋白+阿司匹林
肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎
GC 和 CTX/抗CD20
Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG
Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654
声门下狭窄
眼
(浅层)巩膜炎 色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎 视网膜血管炎 眼球突出(球后肿物)
眼球突出
浅层巩膜炎
皮肤
网状青斑 结节红斑、荨麻疹 紫癜 (难治性)皮肤溃疡：经久不愈 肢端坏疽 口腔溃疡、外阴溃疡
网状青斑
红斑、丘疹
瘀点、紫癜和瘀斑
Purpua 皮肤溃疡
肢端坏疽
粘膜溃疡
关节(骨骼)、肌肉和四肢
关节痛、关节炎 肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎
上颌或肢体的间歇性跛行

虹膜葡萄膜炎
临床表现
肾脏:肾内科诊治者中则肾脏受累达90%。肾脏病理呈
坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成
肺:肾外表现最突出的是肺(90%),表现咳嗽、气短、咯
血。肺泡毛细血管炎是其本质
临床表现
上呼吸道病变:包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及
中耳炎。诊断本病重要线索
神经系统:由滋养神经的小血管炎引起的病变。表
发前4周ANCA先转为阳性。
大、中、小血管血管炎的典型临床表现
大血管 中血管 小血管
全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎 下肢跛行 不对称的血压 无脉征 局部杂音 皮下结节 溃疡 网状青斑 指趾坏疽 紫癜 囊疱性病变 荨麻疹 肾小球肾炎
主动脉扩张 Allen试验
多发性单神经炎 微血管瘤
肺泡出血 皮肤血管外坏死性
• 维持缓解期 • 复发的治疗
诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合
细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的 抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血 浆置换。
诱导缓解
甲泼尼龙冲击 成人 7～15mg/kg.d连用三天
儿童 15～30 mg/kg.d
环磷酰胺冲击
10～12mg/kg.d（2～3周再予一剂）
建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和
免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则
肉芽肿
碎裂性出血
虹膜/巩膜炎
临床表现
先驱病 急进性肾炎 “流感样”病 寡免疫坏死性新月体肾炎 管间质病变 慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞/纤维性新月体/硬 化性肾炎 肾小球硬化
血尿蛋白尿
局灶坏死性/局灶肾小球硬化/小
蜡样贫血
肾外表现 肺病变 咳嗽 咯血 发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛 上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎

咽喉
咽鼓管炎，声门下狭窄 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑
小血管炎肾损害临床表现
血尿、蛋白尿 肾功能不全
可缓慢发生 可为急进性肾炎 多为非少尿性
易误诊为慢性肾衰竭
小血管炎肾损害病理检查
免疫病理和电镜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微量或阴性（pauci-immune）
光镜
肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等 肾小动脉坏死少见 肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿
肺肾综合征 久治不愈的肺部炎症 与出血、肾功能下降不平行的贫血
中血管
结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病
小血管
韦格纳肉芽肿病（Wegener’s granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎
英国：发病率仅次于RA
我国：不少见
北京大学肾脏病研究所 近6年共新诊断400例
140 124
120
100
93
80
80
60
50
40 35 41
20
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
11 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）
美国1990年分类诊断标准 --Churg Strauss syndrome
哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高＞10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理

胸片及心电图正常
入院后血液透析，清除毒素，纠正水电解质紊乱，
4、肾穿刺活检： 光镜：27个肾小球，均是新月体形成，其中18个为
细胞新月体。可见中性粒细胞及单核细胞浸润，肾小球较 多类细胞浸润，肾小球毛细血管袢节段双轨。肾小管上皮 细胞刷状缘脱落。细胞坏死。
诊断
急进性肾小球肾炎Ⅲ型新月体肾炎（免疫复合物新月体肾 炎）
既往史无特殊。
体格检查 T：37℃ P:85次/分 Bp：120/96mmHg 神清，发育良好，贫血貌，眼睑轻度浮肿，皮肤巩膜无 黄染。全身皮肤无出血点。两肺呼吸音清晰，心界无扩 大。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢指凹性水肿。
实验室检查 1、尿：尿色深红，尿蛋白4+，红细胞5600p/mg均一型， 是粗颗粒散型，白细胞6—9/HP，尿渗透压：
维持治疗 泼尼松 10mg 1/日 硫唑嘌呤（AZA） 吗替麦考酚酯 MMF
病例
患者女性，10岁，因持续性肉眼血尿伴进行 性肾功能减退1月入院。 1月前，患者在无明显诱因下出现浓茶色样尿伴 眼睑浮肿，无发热、腰痛。尿蛋白2+，尿红细胞 4+，细胞管型2—3个/HP。诊断为急性肾小球肾 炎，给予青霉素治疗，2周后尿量为400ml/d，血 肌酐320umol/L，恶心、呕吐，病程中无咳嗽、 咳血。
讨论：
任何原因引起肾小球肾炎，导致肾功能急剧减退，肾小球 滤过率在3个月内下降50%或血肌酐成倍上升可称为快速 进展肾炎综合症。通常认为50%以上肾小球出现新月体， 即可称为新月体肾炎。
治疗：
动物模型研究发现，新月体形成从细胞到纤维瘢痕期仅需 3—4周。早期给予强有力免疫抑制治疗，炎症细胞核增生 肾病固有细胞有很大程度可逆性。新月体可被吸收，仅遗 留很小的瘢痕。肾功能明显改善。