创伤性休克护理常规之欧阳家百创编

创伤性休克护理常规一、定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。

因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。

二、临床表现1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。

②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。

③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。

④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

2、休克期①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。

②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。

③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。

④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。

⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。

3、休克晚期①神志不清。

②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。

③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。

④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。

三、护理问题1、组织灌注量不足：与大量失血、失液有关。

2、气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关。

3、体温异常：与感染、组织灌注不足有关。

4、有感染的危险:与抵抗力降低、侵入性治疗有关。

5、有皮肤完整性受损和意外伤害的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。

6、恐惧：与大出血危及生命有关。

四、观察要点1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。

2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。

如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。

创伤性休克的护理常规
【病因】
创伤性休克多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。

【处理原则】
补充血容量及对症处理。

1.急救处理对危及生命的情况,如胸部损伤所致的连枷胸、开放性或张力性气胸,优先紧急处理。

骨折处妥善固定并制动,以免加重损伤。

2.补充血容量积极快速补液仍是创伤性休克的首要措施,补液量及种类应根据病人的临床表现、血流动力学指标、创伤情况等综合考虑。

3.镇静镇痛创伤后剧烈的疼痛可加重应激反应,应酌情使用镇静镇痛药。

4.手术治疗一般在血压回升或稳定后进行。

5.预防感染应尽早使用抗生素。

【护理措施】
1.急救护理分清轻重缓急,优先处理危及生命的问题,注意保持呼吸道通畅,迅速控制明显的外出血,妥善固定受伤肢体,采取体克体位以增加回心血量。

需急诊手术者,积极做好术前准备。

2.心理护理由于创伤性休克发生突然,病人及家属缺乏心理准备,大多处于极度恐慌、焦虑的状态,甚至可能出现情绪休克。

护士应理解并鼓励病人表达情绪,做好安慰及解释工作,使病人及家属情绪稳定,能配合各项治疗护理措施。

3.疼痛护理对疼痛剧烈者应及时予以镇痛。

存在呼吸障碍者禁用吗啡,以免呼吸抑制。

【病因】
创伤性休克多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。

急性创伤的护理常规欧阳家百（2021.03.07）1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

创伤性休克护理常规
病情观察
1、观察神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围静脉的充盈程
度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。

2、密切观察P、R、SPO2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。

3、记录尿量、24小时出入量，观察尿色和性状。

4、观察专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤
口出血。

5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤；有无并发症和基础疾病。

护理要点
1、立即取休克体位、保暖，骨折处制动和固定，心电监护监测生命
体征，保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6升/ 分，必要时建立人工气道。

2、建立静脉通路，选择血管宜在上肢，立即开放两条大口径静脉通
路，迅速补充血容量，同时抽血作交叉配血，在抗休克的同时迅速做好术前准备。

3、留置导尿监测每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，
说明有效循环血量不足或肾功能损害；如颜色为鲜红色，说明肾挫伤。

4、遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤降，
必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严
密监测体温，及时使用降温措施。

6、保持患者舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，
保持肢体功能位，并进行肢体按摩。

7、做好褥疮和口腔护理，预防并发症的发生。

健康指导
1、做好心理护理，缓解紧张恐惧的心理。

2、给予营养丰富清淡易消化饮食，根据病情从禁食过渡到正常饮食。

注意休息，适当运动，不适随诊。

创伤性休克的急救护理常规
1 临床表现：创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，切勿忽略极有价值的创伤体征。

1.1有创伤史。

1.2 神志烦躁或模糊，口唇面色苍白或紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状。

1.2 休克指数的计算：休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，一般正常为0.5左右。

如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。

2 急救护理
2.1 快速扩容，建立两条以上大口径静脉通路补充液体。

2.2 伤口包扎止血。

2.3 配血，备血，做好术前准备。

2.4 保暖。

2.5 密切观察生命体征、口唇颜色、呼吸状态。

2.6 准确记录。

备齐抢救物品。

2.7 如为成批意外伤员应做到：接到通知及时上报；专人分诊，根据病情安排病人就诊。

3 观察要点
3.1 生命体征的监测（心率、血压）。

3.2 输液治疗、应用药物效果监测。

3.3 呼吸状态的观察。

3.4 伤口的观察。

4 流程。

创伤性休克的护理常规
【病因】
创伤性休克多由严峻外伤引起，如大面积撕脱伤、严
峻烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。

【处理原则】
补充血容量及对症处理。

1.急救处理对危及生命的状况,如胸部损伤所致的连枷胸、开放性或张力性气胸,优先紧急处理。

骨折处妥当固定并制动,以免加重损伤。

2.补充血容量乐观快速补液仍是创伤性休克的首要措施,补液量及种类应依据病人的临床表现、血流淌力学指标、创伤状况等综合考虑。

3.冷静镇痛创伤后猛烈的痛苦可加重应激反应,应酌情使用冷静镇痛药。

4.手术治疗一般在血压回升或稳定后进行。

5.预防感染应尽早使用抗生素。

【护理措施】
1.急抢救理分清轻重缓急,优先处理危及生命的问题，留意保持呼吸道通畅,快速掌握明显的外出血,妥当固定受
伤肢体,实行体克体位以增加回心血量。

需急诊手术者,乐
观做好术前预备。

2.心理护理由于创伤性休克发生突然,病人及家属缺
乏心理预备,大多处于极度恐慌、焦虑的状态,甚至可能消
失心情休克。

护士应理解并鼓舞病人表达心情,做好劝慰及解释工作,使病人及家属心情稳定,能协作各项治疗护理措施。

3.痛苦护理对痛苦猛烈者应准时予以镇痛。

存在呼吸障碍者禁用吗啡，以免呼吸抑制。

【病因】
创伤性休克多由严峻外伤引起，如大面积撕脱伤、严
峻烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。

主讲人: 时光：介入人员：创伤性休克的护理一.界说创伤性休克是因为机体遭遇激烈的暴力打击主要脏器毁伤.大出血等使有用轮回血量锐减,微轮回灌注缺少;以及创伤后的激烈痛苦悲伤.恐怖等多种身分分解形成的机体代偿掉调的分解征.是以创伤性休克较之单纯的掉血性休克的病因.病理要加倍庞杂.二.临床表示1.休克早期（估量掉血量小于总血容量的20%）①神志主要.焦躁.口渴.面色惨白.黏膜湿润.呼吸深而快.脉搏加快（90-110次∕分）.②血压则可正常或稍低,紧缩压≥80mmH g,脉紧缩小＜20mmHg.③外周静脉充盈度降低.尿量轻度削减.④体位转变时引起的心率增长以及舒张压的下及降低,有助于发明轻.中度血容量降低.2.休克期①意识虽清,但神志淡漠.反响迟钝.②呼吸浅快,脉搏细速（110-140次∕分）.③血压降低,紧缩压（60-80mmHg）,脉压差更为缩小显著,少尿或无尿,尿量＜20ml∕h.④表浅静脉塌陷.毛细血管充盈迟缓.⑤估量掉血量为总血容量的20%-40%.3.休克晚期①神志不清.②全身皮肤.粘膜紫绀,四肢厥冷,体温不升;呼吸艰苦,甚至消失潮式呼吸脉搏细弱不清;血压降低显著＜60mmHg或测不到;无尿.③皮肤.黏膜消失瘀斑或有消化道出血,提醒有DIC.④消失进行性呼吸艰苦.吸氧不克不及改良呼吸状况,提醒有ARDS.三.不雅察要点1.神志.瞳孔.面色.末梢轮回及颈静脉和四周经脉的充盈程度的变更,及早发明与断定症状,发明平常实时陈述大夫.2.亲密不雅察P.R.Spo2.BP.脉压差.CVP的变更并准时记载.如消失脉搏细弱不清.脉率加快.呼吸＞30次／分或8次／分以下,不规矩,血压降低.脉压差减小,则提醒病情恶化;如脉搏逐渐加强.脉率转为正常,呼吸减慢.并逐渐规矩,血压上升,脉压增大,则提醒病情好转.3.记载尿量.24h出入量,不雅察尿色和性状.若病人尿量少于25ml ／h,标明血容量缺少;尿量稳固在30ml／h以上,提醒休克好转.4.专科情形：肢体肿胀.血运.动脉搏动.感到.运动度.伤口出血.5.留意有无颅脑.胸.腹等多发伤.6.心理状况：休克患者起病急,病情进展快,并发症多,加之挽救进程中应用的监护仪器多,应留意评估患者的情感变更及心理推却才能,懂得其不良情感反响的原因.7.有无并发症产生和基本疾病.8.试验室指标和特别检讨：如血气剖析,血流淌力学检测：CVP.PCWP.9.补液进程中有无药物不良反响,大量输血不良反响.五.护理措施1.接到急诊入院通知后,立刻预备挽救所需物品,通知值班大夫.对病人的外部情形进行粗略的评估,取休克卧位.保暖.骨折处制动和固定,应居心电监护,对性命体征进行监护,保持呼吸道通行,并敏捷赐与鼻导管或面罩吸氧,氧流量4-6升／分,须要时树立人工气道.2.树立静脉通路,选择血管宜在上肢,立刻凋谢两条大口径静脉通路,敏捷填补血容量,同时抽血作交叉配血,在抗休克的同时敏捷做好术前预备.3.留置尿管监测每小时尿量,如发明病人尿量削减,色彩呈浓茶色,解释有用轮回血量缺少或肾功效伤害,赐与加快输液,甚者急查肾功效;如为鲜红色尿液,解释肾挫伤,应当实时陈述医师,赐与对症治疗.4.医嘱严厉应用血管活性药物,掌握药物滴速,防止血压骤变,并随时依据血压变更调节滴速;须要时加快输液或加压输血.血浆等,以填补轮回血量,改正灌注缺少.5.精确记载24小时出入水量,细心不雅察病人皮肤光彩.弹性等,周密监测体温,实时应用降温措施.6.创伤处理：运动性出血应尽快止血.一般对表浅伤口出血或四肢血管出血,可先采取局部加压包扎止血或用止血带办法临时止血,待休克初步改正后,再进行基本的止血措施;对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定;检讨有无血胸.气胸.连枷胸等,须要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎;检讨出血的隐藏起源,如血胸.腹内出血或骨盆骨折,当疑惑休克是因为内出血引起,就应在抗休克的同时进行紧迫手术.7.保持患者舒适体位,翻身,做好生涯护理,应用床栏.束缚带,保持肢体功效位,并进行肢体按摩,填补充足的水分.8.按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的产生.。

主讲人: 时间：欧阳家百（2021.03.07）参加人员：创伤性休克的护理一、定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。

因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。

二、临床表现1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%）①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。

②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。

③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。

④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。

2、休克期①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。

②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。

③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。

④表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。

⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。

3、休克晚期①神志不清。

②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。

③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。

④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。

三、观察要点1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。

2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。

如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。

3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。

若病人尿量少于25ml ／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。

休克病人的护理欧阳家百（2021.03.07）主讲人：万珊休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现和治疗，则可发展为不可逆阶段而引起死亡。

【病因和分类】引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。

根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。

1.按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（1）低血容量性休克：常因大量出血或体液聚集在组织间隙导致有效循环量降低所致。

如：大血管破裂或脏器破裂出血或各种损伤及大手术引起血液及血浆的同时丢失。

前者为失血性休克，后者为创伤性休克。

（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。

常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染。

如：化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由于心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤性引起。

（5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。

2.按休克发生的始动因素分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。

心脏泵血功能严重障碍引起游戏循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相当不足，使有效循环血量减少。

据此，又可将休克作如下分类：（1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。

快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐、内脏器官破裂等引起的大量血液或体液的急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。

主道人: 时间：之阳早格格创做介进人员：创伤性戚克的照顾护士一、定义创伤性戚克是由于肌体遭受剧烈的暴力挨打要害净器益伤、大出血等使灵验循环血量钝减，微循环灌注缺累；以及创伤后的剧烈痛痛、恐惊等多种果素概括产死的肌体代偿平衡的概括征.果此创伤性戚克较之简单的得血性戚克的病果、病理要越收搀杂.二、临床表示1、戚克早期（预计得血量小于总血容量的20%）①神志紧弛、慢躁、心渴、里色惨黑、黏膜搞燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）.②血压则可平常或者稍矮，中断压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg.③中周静脉充盈度落矮、尿量沉度缩小.④体位改变时引起的心率减少以及舒弛压的下及下落，有帮于创造沉、中度血容量落矮.2、戚克期①意识虽浑，但是神志浓漠、反应早钝.②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）.③血压下落，中断压（60-80mmHg），脉压好更为缩小明隐，少尿或者无尿，尿量＜20ml∕h.④表浅静脉陷落、毛细血管充盈早缓.⑤预计得血量为总血容量的20%-40%.3、戚克早期①神志没有浑.②齐身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥热，体温没有降；呼吸艰易,以至出现潮式呼吸脉搏细强没有浑；血压下落明隐＜60mmHg或者测没有到；无尿.③皮肤、黏膜出现瘀斑或者有消化道出血，提示有DIC.④出现举止性呼吸艰易、吸氧没有克没有及革新呼吸情景，提示有ARDS.三、瞅察重心1、神志、瞳孔、里色、终梢循环及颈静脉战周围经脉的充盈程度的变更，趁早创造与推断症状，创造非常十分即时报告医死.2、稀切瞅察P、R、Spo2、BP、脉压好、CVP的变更并定时记录.如出现脉搏细强没有浑、脉率加速、呼吸＞30次／分或者8次／分以下，没有准则，血压下落、脉压好减小，则提示病情逆转；如脉搏渐渐巩固、脉率转为平常，呼吸减缓、并渐渐准则，血压降高，脉压删大，则提示病情佳转.3、记录尿量、24h出进量，瞅察尿色战性状.若病人尿量少于25ml／h，标明血容量缺累；尿量宁静正在30ml／h以上，提示戚克佳转.4、博科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤心出血.5、注意有无颅脑、胸、背等多收伤.6、情绪状态：戚克患者起病慢，病情收达快，并收症多，加之抢救历程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变更及情绪启受本领，相识其没有良情绪反应的本果.7、有无并收症爆收战前提徐病.8、真验室指标战特殊查看：如血气分解，血流能源教检测：CVP、PCWP.9、补液历程中有无药物没有良反应，洪量输血没有良反应.五、照顾护士步伐1、接到慢诊进院报告后，坐时准备抢救所需东西，报告值班医死.对于病人的中部情况举止大略的评估，与戚克卧位、保温、骨合处造动战牢固，使存心电监护，对于死命体征举止监护，脆持呼吸道通畅，并赶快赋予鼻导管或者里罩吸氧，氧流量4-6降／分，需要时修坐人为气道.2、修坐静脉通路，采用血管宜正在上肢，坐时启搁二条大心径静脉通路，赶快补充血容量，共时抽血做接叉配血，正在抗戚克的共时赶快搞佳术前准备.3、留置尿管监测每小时尿量，如创造病人尿量缩小，颜色呈浓茶色，证明灵验循环血量缺累或者肾功能益伤，赋予加速输液，甚者慢查肾功能；如为陈黑色尿液，证明肾挫伤，该当即时报告医师，赋予对于症治疗.4、医嘱庄重使用血管活性药物，统造药物滴速，防止血压骤变，并随时根据血压变更安排滴速；需要时加速输液或者加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注缺累.5、准确记录24小时出进火量，小心瞅察病人皮肤色泽、弹性等，周到监测体温，即时使用落温步伐.6、创伤处理：活动性出血应尽量止血.普遍对于表浅伤心出血或者四肢血管出血，可先采与局部加压包扎止血或者用止血戴要领姑且止血，待戚克收端纠正后，再举止基础的止血步伐；对于四肢关合性骨合用夹板或者石膏临时牢固；查看有无血胸、气胸、连枷胸等，需要时做胸腔关式引流战胸戴加压包扎；查看出血的湮没根源，如血胸、背内出血或者骨盆骨合，当猜疑戚克是由于内出血引起，便应正在抗戚克的共时举止慢迫脚术.7、脆持患者恬静体位，翻身，搞佳死计照顾护士，使用床栏、拘束戴，脆持肢体功能位，并举止肢体推拿，补充偿脚的火分.8、准时搞佳褥疮照顾护士及心腔照顾护士，防止并收症的爆收.。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

休克病人的护理欧阳歌谷（2021.02.01）主讲人：万珊休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现和治疗，则可发展为不可逆阶段而引起死亡。

【病因和分类】引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。

根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。

1.按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（1）低血容量性休克：常因大量出血或体液聚集在组织间隙导致有效循环量降低所致。

如：大血管破裂或脏器破裂出血或各种损伤及大手术引起血液及血浆的同时丢失。

前者为失血性休克，后者为创伤性休克。

（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。

常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染。

如：化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由于心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤性引起。

（5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。

2.按休克发生的始动因素分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。

心脏泵血功能严重障碍引起游戏循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相当不足，使有效循环血量减少。

据此，又可将休克作如下分类：（1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。

快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐、内脏器官破裂等引起的大量血液或体液的急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

休克病人的护理主讲人：万珊休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现和治疗，则可发展为不可逆阶段而引起死亡。

【病因和分类】引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。

根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。

1.按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（1）低血容量性休克：常因大量出血或体液聚集在组织间隙导致有效循环量降低所致。

如：大血管破裂或脏器破裂出血或各种损伤及大手术引起血液及血浆的同时丢失。

前者为失血性休克，后者为创伤性休克。

（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。

常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染。

如：化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由于心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤性引起。

（5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。

2.按休克发生的始动因素分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。

心脏泵血功能严重障碍引起游戏循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相当不足，使有效循环血量减少。

据此，又可将休克作如下分类：（1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。

快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐、内脏器官破裂等引起的大量血液或体液的急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。

（2）心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次／min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa （20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。

凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。

鉴别诊断：（一）心原性休克的鉴别诊断：心原性休克最常见于急性心肌梗塞。

根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并无问题。

在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下列情况鉴别：①急性大块肺动脉栓塞（鉴别要点参见"心肌梗塞"）。

②急性心包填塞。

为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液，压迫心脏所致。

患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况。

此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。

X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。

③主动脉夹层分离（参见"心肌梗塞"）。

④快速性心律失常。

包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。

⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。

由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。

此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。

（二）低血容量性休克的鉴别诊断：急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：①由出血。

胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。

脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。

此时除休克的临床表现外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。

急性创伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情适当休息或绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，如有骨折应进行夹板固定。

充分暴露患者，检查有无其他出血及骨折。

5 严密观察创伤患者的病情变化：（1）正确判断伤情，严密观察患者的意识情况，瞳孔和生命体征，重症患者专人护理，并做好护理记录。

（2）保持气道通畅与充分给氧，优先处理危及生命的合并伤。

（3）察患者出血及骨折部位，检查纱布敷料是否干燥，有无再次出血。

检查夹板固定部位皮肤温度，末梢血运是否正常。

（4）椎脊柱骨折患者，应注意保护患者气道，减少不必要的搬运，做好轴线翻身工作，保护好患者受压部位皮肤。

6 对昏迷，惊厥及重症患者，加强口腔护理及会阴护理，定时翻身，保持床单位的清洁干燥。

7 备好各种抢救设备及药品，如气管切开，气管插管，电除颤。

8 对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道，协助做好检查及护送入手术室，并做好交接。

9根据患者伤情做好心理护理，对于因骨折需长期卧床的患者做好精神安慰，减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。

健康指导1 做好患者及家属的思想工作，解除顾虑，建立信心。

2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。

3 指导患者进行腹部按摩，减轻便秘。

4 指导需要长期卧床的患者防止褥疮发生。

急性颅脑损伤的护理常规1 按一般外科护理常规，昏迷患者执行昏迷护理常规。

2 根据病情绝对卧床休息，昏迷，狂躁者由专人护理，必要时采取保护措施，加床护栏，必要时时可用约束带进行约束，避免发生意外。

3 饮食：根据病情给予流质，半流质，重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。

4 立即协助医生进行抢救，保护气道。

对于开放性伤口给予包扎止血，充分暴露患者，检查有无其他出血及损伤。

休克病人的护理主讲人：万珊休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现和治疗，则可发展为不可逆阶段而引起死亡。

【病因和分类】引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。

根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。

1.按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（1）低血容量性休克：常因大量出血或体液聚集在组织间隙导致有效循环量降低所致。

如：大血管破裂或脏器破裂出血或各种损伤及大手术引起血液及血浆的同时丢失。

前者为失血性休克，后者为创伤性休克。

（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。

常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染。

如：化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由于心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤性引起。

（5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。

2.按休克发生的始动因素分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。

心脏泵血功能严重障碍引起游戏循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相当不足，使有效循环血量减少。

据此，又可将休克作如下分类：（1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。

快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐、内脏器官破裂等引起的大量血液或体液的急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。

（2）心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。