骨科病历书写

骨科病历书写范文
患者基本信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男
•职业：工人
•住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉
患者主诉右膝关节疼痛1个月，活动受限。

病史
患者于1个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。

患者自行口服退烧药和止痛药，症状缓解，但未完全消失。

患者于昨日再次出现右膝关节疼痛，疼痛程度加重，伴有关节肿胀、活动受限，无发热、寒战、乏力等全身症状。

既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史。

个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。

右膝关节肿胀，皮肤无红肿，压痛明显，活动受限，可见步态异常。

辅助检查
•右膝关节X线片：右膝关节骨质正常，关节间隙正常，未见明显骨折、骨质疏松等异常。

•右膝关节MRI：右膝关节软组织肿胀，关节腔内未见明显积液，韧带、半月板未见明显损伤。

诊断
右膝关节炎。

治疗
•给予止痛药和消炎药治疗。

•给予物理治疗，包括热敷、理疗等。

•给予关节注射治疗，包括糖皮质激素和透明质酸钠等。

随访
患者于1周后复诊，右膝关节疼痛明显缓解，关节肿胀减轻，活动范围有所恢复。

继续给予药物治疗和物理治疗，建议患者注意休息，避免过度活动。

定期随访观察病情变化。

骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。

现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。

事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。

伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。

未采取任何治疗措施。

三、既往史患者无慢性病史或手术史。

无药物过敏史。

四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。

神志：清楚。

面色：稍苍白。

体型：体格正常。

呼吸：平稳，无困难。

皮肤：无异常。

心率：X次/分钟，规则。

血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。

口腔：口唇无发绀。

颈部：颈软，无抵抗。

肺：双肺呼吸音正常，无啰音。

心脏：心音清晰，无杂音。

腹部：腹平坦，无压痛。

四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。

皮肤完整，无明显红肿。

五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左手……骨……骨折。

左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左腿……骨……骨折。

2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。

治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。

2. 采用XXX技术进行创可贴固定。

3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。

4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。

七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。

2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。

3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。

4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。

5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。

骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：无特殊。

体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。

辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。

2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。

初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。

具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。

骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查1．一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0º，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0º（伸）→30º（屈）25º（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45º（屈）30º（左）30º（右）20º（伸）助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。

骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。

一、一般项目。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 民族：汉。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：快递员。

7. 籍贯：XX省XX市。

8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。

9. 联系电话：138xxxxxxxx。

10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。

您不知道啊，就今天上午送快递的时候，那倒霉事儿就来了。

我骑着小电驴，正常行驶呢，突然从旁边窜出个小猫，我这一紧张就往旁边一拐，结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。

当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下，疼得我差点没从车上摔下来。

然后就发现这腿开始肿起来了，想动一下都难，这才赶紧来医院了。

三、现病史。

患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆，伤及右小腿。

伤后即感右小腿疼痛剧烈，呈持续性刺痛，难以忍受，伴有局部肿胀迅速加重，受伤部位皮肤未见明显破损。

患者试图站立及行走时，右小腿疼痛加剧，无法承重，活动明显受限。

受伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌等不适症状。

由同事送至我院急诊，行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认有肝炎、结核等传染病史。

3. 否认有重大手术、外伤史。

4. 预防接种史随当地进行，无特殊。

咱这人身体一直倍儿棒，平时感冒都很少得，就这一撞，可算是把我给撂倒了。

五、个人史。

1. 生于本地，久居此地，未到过疫区。

2. 吸烟史10年，平均每天10支，偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用啤酒。

3. 否认有药物、食物过敏史。

我这烟啊，知道对身体不好，可就是戒不掉。

这酒呢，也不是个酒鬼，就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。

六、婚育史。

25岁结婚，配偶身体健康。

育有一女，5岁，体健。

骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。

二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。

仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。

第二十五节骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。

本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。

病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。

例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。

可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。

例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。

2.家族病史：父亲有冠心病病史。

3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。

4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。

查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。

对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。

检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。

例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。

2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。

3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。

4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。

诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。

在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。

例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。

2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。

结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。

在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。

骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。

二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。

近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。

四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。

2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。

患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。

患肢远端感觉、血运、肌力正常。

五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。

2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。

3. 其他相关检查：__________。

六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。

七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。

2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。

3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。

八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。

2. 定期复查，如有不适，及时就诊。

3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。

中医⾻科常见⾻折病历书写标准规定模板⾻科常见⾻折病历书写模板⼊院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史：⾃述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。

为求进⼀步治疗，于今（⼊院⽅式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进⼀步诊疗。

伤后⽆头晕头痛、恶⼼呕吐、胸闷⽓促、腹胀腹痛、⼆便失禁或⾎尿⾎便。

⼊院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、⼼脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、⼿术及输⾎史，未发现药物过敏史。

其他系统回顾未见异常。

个⼈史：出⽣及⽣长于原籍，否认曾到过其他地⽅病或传染病流⾏地区及其接触情况，⽆烟酒、⾷鱼⽣及其他特殊嗜好，⽣活及居住条件⼀般。

否认有冶游史。

婚育史：**岁结婚，有*⼉*⼥，⼦⼥及配偶均健康。

⽉经史：**岁*-*/**-**，既往⽉经量中等，颜⾊暗红，⽆⾎块，否认痛经、⽩带异常及闭经史等。

家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，⾝⾼：***cm。

⼀般情况：神志清楚，**⾯容；⾯⾊红润、含蓄；⾳语清晰，语声如常。

发育正常，营养中等，⾃主体位,查体合作。

⾆质淡红，苔薄⽩，脉***。

⽪肤粘膜：全⾝⽪肤、粘膜⽆黄染，⽆⽔肿、⽪疹、瘀斑、紫癜、⽪下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全⾝⽑发⽣长、分布正常。

淋巴结：全⾝或局部浅表淋巴结未触及肿⼤及压痛。

头部及其器官：头颅五官⼤⼩正常，⽆肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等⼤，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜⽆黄染，双眼睑⽆浮肿，乳突区⽆压痛，外⽿道及⿐道未见异常分泌物，各⿐窦区⽆压痛，⼝唇⽆紫绀，⼝腔粘膜⽆出⾎点及溃疡，咽⽆红肿充⾎，双侧扁桃体⽆肿⼤。

骨科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。

现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。

2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。

未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。

但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。

无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。

影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。

诊断，右膝骨性关节炎。

处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。

随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。

医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。

在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。

2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

骨外科病历书写
就诊日期：xxxx年x月x日
患者基本信息：
姓名：李先生
性别：男
年龄：45岁
就诊号码：xxxxxx
主诉：
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周，活动受限。

病史：
患者四个月前曾遭受车祸受伤，导致右膝部受损。

当时就诊于我院急诊科，经X光检查后，未见明显骨折，诊断为扭伤，
建议患者休息和局部冷敷治疗。

然而，患者并未完全按医嘱进行治疗。

体格检查：
右膝关节肿胀，触摸有温度升高，压痛明显。

右膝活动度受限，屈曲及伸直时有疼痛感。

膝关节轻度积液。

辅助检查：
X光片显示右膝关节略有骨质疏松，未见明显骨折。

MRI显示右膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。

初步诊断：
右侧膝关节骨软骨损伤，伴有韧带拉伤。

治疗计划：
1. 及时进行膝关节抽液，减轻积液压力。

2. 配合止痛药物和冷敷治疗，减轻疼痛和肿胀症状。

3. 进行物理治疗，包括热敷、膝关节局部按摩，促进血液循环恢复。

4. 进行康复训练，包括针对膝关节的屈伸运动，增强关节肌肉力量。

随访计划：
患者将于两周后进行复诊，以评估疼痛和活动状况，并调整治疗计划。

骨科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师住址：xx市xx区xx路xx号就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。

现病史：患者1个月前无明显外伤史，右膝关节开始出现疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有关节肿胀和活动受限。

患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物，但效果不佳。

既往史：患者无其他关节疾病史，无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。

个人史：患者体格指数正常，无过度运动史。

无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传性骨关节疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体力一般，精神状态正常。

皮肤：双下肢无异常皮肤变化，无红肿、破溃、瘀斑等。

局部：右膝关节处见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿，有轻度压痛。

运动功能：右膝关节活动受限，屈曲、伸直受限，无法负重行走。

辅助检查：1. X线检查：右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液，关节间隙正常，骨质未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

3. C反应蛋白：正常范围。

初步诊断：右膝关节炎治疗方案：1. 非手术治疗：建议患者休息，避免过度活动，使用非甾体消炎药物控制疼痛，局部冷敷缓解关节肿胀，保持关节功能活动，可进行适量的物理治疗。

2. 术后康复：如非手术治疗无效，考虑行关节镜手术，术后进行康复锻炼。

随访计划：患者要求随访，预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日，如有症状加重或新症状出现，请提前就诊。

医生签名：xxx 日期：xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文，根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，对患者进行体格检查并辅助检查，给出初步诊断和治疗方案，最后安排随访计划。

整篇病历以清晰的标题和段落组织，使读者易于阅读和理解。