骨科病历(规范)

之五兆芳芳创作1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况.（2）炎症：病发缓急、发烧情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况.（3）有疼痛、跛行、畸形、关节生硬和功效障碍或丧失者，要详细记实其特点、演变进程、治疗经过和疗效.（4）肿块：发明时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等.2．过来史（1）结核病人应了解肺、淋凑趣及其他脏器结核病史. （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或传染情况.（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果.3．团体史与职业有关者应了解其任务情况、工种、操纵方法，有无毒物接触史及同车间工人安康状况.4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人. （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋凑趣核史.5．体格查抄1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及排泄物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和勾当情况.（2）触诊：压痛及其规模，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、鸿沟、概略情况、勾当度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋凑趣肿大等.（3）运动：自主运动与主动运动，静态和动态的查抄（需与健侧对比）.上肢包含手功效的查抄，下肢包含步态查抄，脊柱包含站立勾当查抄.（4）丈量：肢体：丈量长度和周径.关节勾当：角度以关节中立位为0°，以此为起点，丈量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度.记实办法：膝、肘关节记实如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）← 30°（展）→→脊柱勾当：记实如下：肌力测定：可用6级分类法.感到消失区测定法：触觉边沿标识表记标帜用断续直线（——————），痛觉边沿标识表记标帜用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边沿标识表记标帜用断续波浪线（～～～～～～），深感到边沿标识表记标帜用圆圈（○○○○○），位置感到边沿标识表记标帜用三角（△△△△△）暗示.植物神经查抄：不雅察皮肤枯燥、出汗、温度、色泽、角化等情况.2）各部位的查抄（1）肩部视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等.触诊：肩三角位置、压痛、肿块.运动：关节勾当规模，搭肩试验（Dugas征）.（2）肘关节与上臂：视诊：不雅察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等.触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感.运动：关节运动规模、腕伸肌紧张试验（Mill征）.丈量：肘后三角和肘线（Hüter线）.（3）前臂：有无成角畸形，旋转勾当角度测定并与对侧对比.（4）腕关节：视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂.触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系.握拇尺偏试验（Finkelstein征）.运动和丈量：关节运动规模.叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛.（5）手部：视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩.触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉查抄.运动：关节勾当规模、功效查抄与握力.（6）脊柱：站立位：①视诊：生理弧度有无改动，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块.②触诊：棘突上划线丈量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块.③运动：脊柱勾当规模，拾物试验.卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen 征）.坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton 征）.（7）髋关节：视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，不雅察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突.触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛.运动：关节强直，丈量关节勾当规模，并作下列各项试验或查抄：转动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征.丈量：肢体长度，Nelaton线.叩诊：捶跟试验.（8）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩.触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、勾当时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝穿插韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝盘旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带别离试验.丈量：周径，勾当规模.（9）小腿：不雅察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩.（10）踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高金莲、平底足、拇外翻和锤状趾等），触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动.。

骨科病历书写规范及案例一、现病史1 .损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿式)，局部及全身症状，现场救治情况。

2 .炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3 .有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或者丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

'.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史1 .结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2 .有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或者感染情况。

3 .损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史1 .先天性或者遗传性疾病患者要问询家族中有无类似病人。

2 .结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查1 .普通情况(1) 视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿式、步态和活动情况。

(2) 触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或者局部淋巴结肿大等。

(3) 运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对照)。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

(4) 测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0o, 以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0o (伸) -30o (屈) 25o (收) -30 。

(展)脊柱活动：记录如下：45o (屈) 30o (左) 30o (右) 20o (伸)助几测定：可用6 级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线()，痛觉边缘标记用锐角()，温度觉边缘标记用继续波良线()，深感觉边缘标记用圆圈(00000 ) ,位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。

入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。

病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。

曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。

辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。

左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。

无明显骨折、脱位等异常。

CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。

左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。

左侧膝关节内侧软组织增厚。

诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。

中医方剂：养血祛瘀汤。

病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。

在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。

临床症状得到了明显改善。

出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。

出院前给予中药治疗方案，定期随访。

篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。

入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。

病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。

无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。

未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。

曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。

体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。

中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。

病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。

查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。

诊断：左腿胫骨骨折。

治疗：中医住院治疗。

给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。

同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。

复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。

CT检查确认骨折已愈合。

出院：2021年3月10日出院。

建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。

第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。

病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。

之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。

入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。

查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。

诊断：下腰椎间盘突出症。

治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。

采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。

通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。

疗效持续较好。

复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。

出院：2021年5月18日出院。

建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。

第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。

病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。

查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。

诊断：膝关节骨关节炎。

骨科病历二、矫形外科病历举例入院记录袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。

因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23：00急诊入院，当日记录。

患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。

当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。

被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。

患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。

本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

平素身体健康。

20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。

否认其他传染病史。

无关节肿胀、其他外伤史、手术史。

患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。

1990年结婚，妻健在，尚未生育。

家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

体格检查一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。

全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。

两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。

心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常。

双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

专科检查左小腿外旋30°，右小腿中立位。

左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。

1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

骨科骨折病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。

”三、现病史。

患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。

受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。

周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。

之后就被送到咱们医院来了。

来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

患者以前身体还不错，没什么大病。

就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。

之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。

没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。

2. 受伤部位检查。

以右小腿骨折为例哈。

右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。

局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。

轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。

沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。

1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

骨科病历书写规范一概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。

病历的重要性：◆病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；◆涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；◆可作为健康保健档案和医疗保险依据；◆可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

病历书写的种类：1.住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

2.门诊病历（包括急诊病历）二病历书写的基本要求严肃认真、客观如实系统完整、条理清楚语言规范、描述准确字迹清晰、切忌涂改三完整病历的格式（一）—住院病历（1）一般资料姓名、性别年龄、婚姻民族、职业籍贯、住址入院时间、记录日期病史叙述者、可靠程度（2）病史包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。

（3）全身体格检查包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。

（4）影像学检查、实验室及其他检查X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。

三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。

（5）诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合（6）鉴别诊断临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。

（7）初步诊断（8）诊疗计划例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.骨科常规护理，防褥护理 2.完善入院各项检查（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) 3.治疗：无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。

内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后行手术治疗。